Pankreatické masy a nádory
Autori: Radu Badea, Liliana Chiorean, Lidia Ciobanu
1. Nádory pankreasu. Všeobecné aspekty
2. V súčasnosti používané zobrazovacie techniky.
3. Transabdominálna ultrasonografia pri hodnotení nádorov pankreasu. Aktuálny stav metódy.
4. Ultrasonografia nádorov a pankreatických hmôt.
Zoznam skratiek: US = ultrasonografia; CT = počítačová tomografia; NMR = nukleárna magnetická rezonancia; CEUS = harmonický ultrazvuk s kontrastom i.v. (kontrastná utrasonografia); ROI = oblasť záujmu; AC = kontrastné látky; EUS = echoendoskopia; ERCP = retrográdna endoskopická cholangiografia
1. Nádory pankreasu. Všeobecné aspekty. Pankreatické masy, aj keď nemajú veľmi vysoký výskyt, majú diagnostické vlastnosti kvôli nešpecifickým príznakom, ktoré vedú k neskorej diagnostike a obmedzeným možnostiam liečby [1]. V prípade neoplázie má väčšina pacientov nepriaznivú prognózu, bohužiaľ sa za posledné desaťročia významne nezmenila. Vyvíja sa úsilie v oblasti včasnej detekcie pomocou zobrazovacích postupov, ako aj v oblasti identifikácie špecifických nádorových markerov. Pre špecialistov na všeobecné zobrazovanie aj pre prieskumných pracovníkov všeobecne sú dôležité znalosti patologickej anatómie, pretože CT, MRI alebo ultrasonografické informácie sú založené na analógii s makroskopickými rezmi. Diagnostické zobrazovacie metódy používajú podobné semiologické kritériá. Na mikroskopickej úrovni je diagnostické zobrazovanie oveľa menej presné, čo si často vyžaduje kritériá vysokej zdokonalenia a podrobností. Zobrazovanie je často nedostatočné na skutočnú a správnu diskrimináciu nádorov.
Klasicky sa nádory pankreasu delia na cystické a solídne, malígne a benígne nádory [2]. Táto systematizácia vychádza z prognózy nádoru, pričom tuhé formácie sú často malígne, zatiaľ čo cystické formácie sú najčastejšie benígne.
Pevné pankreatické masy môžu byť výsledkom zápalu („pseudómy“) alebo sú vyjadrením neoplastickej patológie (pravé nádory) [3, 4]. „Pseudómy“ zápalovej etiológie sú akútna ložisková pankreatitída a pseudotumory z chronickej pankreatitídy. Autoimunitná pankreatitída, zriedkavejšia forma chronickej pankreatitídy, často vedie k difúznym parenchymálnym zmenám, v niektorých prípadoch sa však môže prejaviť zobrazovacím prejavom fokálnej pankreatitídy s hmotou nádoru [4]. Malígne solídne tumory pankreasu sú zastúpené hlavne duktálnym adenokarcinómom (viac ako 95% solídnych malígnych tumorov pankreasu a 80 - 90% všetkých exokrinných tumorov pankreasu) [6]. Zvyšných 5% sa pripisuje neuroendokrinným nádorom, karcinómu dlaždicových buniek, lymfómom a pankreatickým metastázam [5, 7].
Diagnóza týchto chorôb je z veľkej časti založená na zobrazovacích technikách, ktoré sa snažia identifikovať morfologické zmeny čo najskôr a čo najmenšie, aby náklady na správu chorôb a utrpenie pacienta boli minimálne a terapia čo najefektívnejšia.
ultrazvuk. Je to prvá technika vyšetrenia pacientov s poruchami pankreasu. Aj keď je metóda veľmi dobrá na primárnu detekciu pankreatickej hmoty väčšej ako 20 mm, poskytuje príliš málo informácií na presnú diferenciálnu diagnostiku (citlivosť pod 70%) [(26,27,28]. Okrem toho je v prípade nádorov obmedzená. Vaskularizáciu pankreatických hmôt je možné študovať pomocou dopplerovských techník, ale tieto postupy majú nízku citlivosť pri detekcii prietokov v malých cievach, ale citlivosť americkej metódy sa dá zvýšiť pomocou kontrastných látok. vizualizácia modelu vaskulárnej výplne v reálnom čase, ako aj vizualizácia malých ciev okolo tvorby nádoru, čo uľahčuje diferenciálnu diagnostiku. Po 2 minútach po podaní kontrastnej látky umožňuje zákrok identifikáciu pečeňových metastáz s vyššou presnosťou ako bežné [29,30, 31].
Počítačová tomografia (CT). Je to najbežnejšie používaná metóda na diagnostiku a stanovenie štádia rakoviny pankreasu. Približne 25 - 30% prípadov diagnostikovaných ako resekovateľných na CT sa však ukázalo ako intraoperačne neresekovateľných [32].
Echoendoskopia (EUS). Je to najcitlivejšia metóda na detekciu a charakterizáciu malých nádorov pankreasu a je možné ju optimalizovať použitím intravenóznych kontrastných látok (senzitivita 73,2% a špecificita 83,3% pre konvenčnú echoendoskopiu, respektíve senzitivita 91,1% a špecificita 93,3% pre echoendoskopiu s látkou. kontrast) [33]. V porovnaní s inými zobrazovacími technikami je echo-endoskopia najpresnejšou technikou na lokálne stanovenie, predikciu vaskulárnej invázie a resekovateľnosť nádoru pre nádory menšie ako 2 cm [34, 35, 36]. Táto technika umožňuje získanie histologického materiálu počas vyšetrenia [20]. Kombinácia s podávaním kontrastných látok i.v. prispieva tiež k zvýšeniu výkonnosti metódy [31].
Retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia (ERCP) alebo magnetická rezonancia (MRCP) sú považované za referenčné zobrazovacie metódy, povinné pre diferenciálnu diagnostiku hmotností pankreasu [37, 38].
3. Transabdominálna ultrasonografia. Aktuálny stav metódy.
Ultrazvukové vyšetrenie je prvou zobrazovacou metódou používanou na hodnotenie bolesti brucha. Diagnostická výkonnosť USA je v odborných rukách dobrá a vďaka neinvazívnemu a nevyžarujúcemu charakteru sa pacientovi mimoriadne páčia. Ultrazvuk predstavuje rozšírenie klinického vyšetrenia, ktoré často skracuje diagnostický okruh a dobu jeho trvania [39, 40]. V prípade nádorov pankreasu umožňuje ultrasonografia detekciu hmôt väčších ako 10 - 20 mm, najmä ak majú hypoechoický alebo cystický vzhľad. Bohužiaľ, v tejto dimenzii je ultrazvukový vzhľad netypický a neumožňuje diskrimináciu medzi adenokarcinómom a inými nádormi, ako sú mikrocystický adenóm, fokálna pankreatitída alebo neuroendokrinné nádory [41]. Rovnaké obmedzenie existuje pri diferenciácii medzi pankreatickými cystami a niektorými nádormi, ako sú cystický adenóm, cystický mucinózny novotvar a intraduktálny mucinózny tumor [42].
Všeobecne je ultrazvukové vyšetrenie ťažké vykonať u pacientov s nadváhou a je závislé od operátora, čo sťažuje reprodukciu. Pokrok predstavuje kontrastný ultrazvuk a elastografia.
Pri ultrasonografickom výskume pomocou kontrastných látok je potrebné dodržiavať tieto zásady: a) Vyšetrenie spočíva v sledovaní procesu plnenia obehového lôžka a jeho následného umývania „v reálnom čase“; b) každá oblasť záujmu bude vyžadovať samostatné podanie kontrastnej látky; c) je potrebné zaznamenávať videozáznamy na pevný disk ultrazvukového zariadenia, pričom presné vyhodnotenie časov a identifikácia a analýza umývacích kriviek je ľahšia analýzou záznamu po tom, čo pacient opustil vyšetrovaciu miestnosť; d) celkové trvanie vyšetrovania je približne 10 minút, počas ktorých sa vyšetrí tak záujmová oblasť, ako aj susedné štruktúry a parenchýmové orgány (pečeň, slezina) [30].
3.2. elastografia. Je to pomerne nedávny postup zavedený v praxi. Je založená na farebnom kódovaní alebo kvantifikácii (v kPascaloch alebo metroch za sekundu) tuhosti pankreatického parenchýmu. Pozostáva buď z aplikácie prevodníka na oblasť záujmu, alebo z jeho stlačenia štandardizovaným a jednotným spôsobom. V obidvoch prípadoch sa získajú informácie, ktoré sa musia porovnať s normálnymi hodnotami a ktoré naznačujú normálnu tuhosť zvýšenú alebo zníženú v porovnaní s referenčným pankreatickým parenchýmom. Metóda môže byť použitá echoendoskopickou (lepšou) alebo transabdominálnou (subjektívnou) aplikáciou [46].
4. Ultrasonografia nádorov a pankreatických hmôt.
4.1. Pevné pankreatické nádory.
Adenokarcinóm pankreasu. Nachádza sa vo väčšine prípadov v hlavovej časti, čo spôsobuje sekundárne rozšírenie žlčovodu, ľahko identifikovateľné pomocou ultrazvuku. Malé nádory môžu mať izoechoický vzhľad a je ťažké ich vizualizovať pomocou ultrazvuku. Pri rozmeroch viac ako 20 mm sa tvorba nádoru javí ako zle ohraničená, hypoechoická štruktúra, často vykonávajúca vaskulárne invázie [obr. 01].
Často je tiež identifikovaná dilatácia potrubia Wirsung. Diferenciálna diagnóza sa robí primárne pri chronickej pseudotumorovej pankreatitíde. V prípade cefalickej lokalizácie je hlava pankreasu zväčšená, nehomogénna a v dôsledku preťaženia dvanástnika má ohraničenie pankreatickej kapsuly rozmazaný vzhľad. Prítomnosť kalcifikácií a pseudocýst môže viesť diagnózu k chronickej pankreatitíde [obr. 02].
Nedostatok lymfadenopatie má v diferenciálnej diagnostike obmedzenú hodnotu, vzhľadom na nižšiu presnosť ultrazvuku pre túto anatomickú oblasť. Bloky retroperitoneálnych lymfatických uzlín v lymfómoch alebo metastázach v lymfatických uzlinách môžu obklopovať hlavu pankreasu a sťažiť hodnotenie povahy nádoru pankreasu. Vateriansky ampulom a distálne choledochálne tumory vytvárajú podobný klinický a obrazový obraz. Telesný adenokarcinóm pankreasu sa predstavuje ako hypoechoická hmota, ktorá často spôsobuje inváziu retroperitoneálnych ciev, najmä do hornej mezenterickej žily a tepny.
Kaudálne umiestnenie adenokarcinómu pankreasu je náročnejšie na identifikáciu ultrazvuku, ktorý si vyžaduje transplenický ľavý subkostálny a interkostálny rez [film 01].
Často spôsobuje inváziu sleziny a hilu. Gangliové stanice postihnuté pankreatickým adenokarcinómom sú stanice celiakálneho kmeňa a pečeňového hilu. Metastázy v pečeni majú neobvyklý ultrasonografický vzhľad: izoechoické alebo „cieľové“ (echogénne štruktúry s hypoechoickým centrom).
Prieskum CEUS zvyšuje presnosť diagnostiky nádorov pankreasu. Po podaní kontrastnej látky i.v. vzhľad signálu vo veľkých artériách nádoru sa zistí na cca. 9 - 11 sekúnd, po ktorých nasleduje pomalé a rozptýlené plnenie obehového lôžka, ktorého maximálna intenzita dosahuje 20 - 30 sekúnd [film 02].
Prieskum intratumorálneho obehu môže byť indikátorom zhodnotenia účinnosti chemoterapie u pacientov s adenokarcinómom pankreasu. Metóda je dostatočne citlivá na to, aby diskriminovala pacientov s hojnou intratumorálnou cirkuláciou, ktorí majú lepšiu odpoveď na liečbu, ako pacientov s hypirigáciou nádoru, u ktorých je terapeutická účinnosť znížená a prognóza rezervovanejšia. Vysvetlenie spočíva v striktne intravaskulárnom charaktere vyšetrenia, ako aj v extrémne malých rozmeroch kontrastnej látky, ktorá sa dostane do obehového lôžka nádoru. Bohatá intratumorálna cirkulácia korelovala s väčším poklesom antigénu CA19-9 a dlhším prežitím pacientov po chemoterapii [50].
Pri elastografickom vyšetrení majú pevné nádory, hlavne adenokarcionóm, rigidný vzhľad.
Neuroendokrinné nádory. Majú malé rozmery (asi v 50 - 75% prípadov má inzulinóm priemer pod 1,5 cm) a môžu mať hypo alebo izoechoický vzhľad, čo znemožňuje alebo znemožňuje ich detekciu bežným vyšetrením [51, 52]. Spravidla sú intenzívne vaskularizované, majú dôležitú arteriálnu zložku, čo sa dá preukázať angiografiou, dopplerovským ultrazvukom a kontrastným ultrazvukom. Po bolusovom podaní kontrastnej látky dôjde k výraznému a rýchlemu plneniu v arteriálnej fáze, čo vedie k hyperechoickému plneniu v porovnaní s kontrolným parenchýmom [53] [film 03].
Toto je trvalé počas venózneho prieskumu. Vzhľad nádoru môže byť homogénny alebo nehomogénny v závislosti od existencie oblastí nekrózy alebo cystickej degenerácie. Diferenciácia neuroendokrinných nádorov od iných nádorov pankreasu pomocou postupu CEUS sa robí s citlivosťou 94% a špecifickosťou 96%, s pozitívnou prediktívnou hodnotou 76% a negatívnou prediktívnou hodnotou 99% [54].
Intrapankreatické metastázy. Sú zriedkavé, najčastejšie sa vyskytujú v prípade karcinómu z obličkových buniek. Kontrastný ultrazvuk demonštruje hypervaskularizáciu týchto lézií, ktorá ich odlišuje od adenokarcinómu pankreasu [55, 56]. Metóda umožňuje detekciu a charakterizáciu pečeňových metastáz súčasne [film 04].
4.2. Cystické nádory pankreasu. Pacreatické cystické útvary sú prítomné u 1% populácie a sú zastúpené pseudocystami (80 - 85% prípadov) a cystickými novotvarmi. Ultrazvuk CEUS môže pomôcť rozlíšiť ich etiológiu [57]
Zápalové cysty pankreasu (pseudocysty, cysty z chronickej pankreatitídy). Sú to transonálne formácie, dobre ohraničené, s tekutým alebo polotuhým obsahom, niekedy so septa vo vnútri. Pri Dopplerovom vyšetrení nie je žiadny intracystický alebo parietálny obehový signál. Pri vyšetrení CEUS pankreatické cysty a pseudocysty nevykazujú periférnu vaskularizáciu. Pankreatická pseudocysta sa stáva zreteľnejšou vyplnením obehového lôžka susedného parenchýmu [57] [film 05].
Mikrocystický adenóm prezentuje sa ako presne definovaná hmota s malými cystami vo vnútri. Po podaní kontrastnej látky sa zistí, že výplne septa sa stávajú echogénnymi a zvýrazňujú model nádoru „muriformný“ alebo „plástový“ [58].
Mucinózny cystadenoam. Je charakterizovaná prítomnosťou cystickej formácie, často veľkej, rádovo centimetrov, s temennými uzlinami a papilárnymi proliferáciami stien; niekedy má septa. Vďaka svojmu bohatému obsahu mucínu nemusí byť parietálne uzliny detekované konvenčnou ultrasonografiou. CEUS vykazuje mierne zvýšenie vaskulárneho signálu v temenných uzlinách a intracystických septoch, čo umožňuje diferenciálnu diagnostiku pomocou pseudocýst.
Serózny cystadenokarcinóm. Je to cystická formácia s transsonickým alebo hypoechoickým vzhľadom, so strednými alebo veľkými rozmermi; nesúvisí s dilatáciami potrubia Wirsung. Vymedzenie z retroperitoneálnych štruktúr je náročné z dôvodu tendencie lokálnej invázie. Dopplerovské vyšetrenie nepreukázalo žiadny intralezionálny obehový signál; zriedka je na stenách obehový signál. Ultrasonografia s kontrastom ukazuje mierne zvýšenie vaskulárneho signálu s kontrastným výbojom počas žily [57].
Intraduktálny mucinózny nádor. Zriedkavo sa zistí ultrasonograficky; keď je väčšia, javí sa ako nehomogénna hmota pod duktálnou dilatáciou. Ultrasonografia s kontrastom môže niekedy identifikovať intraduktálnu vegetatívnu zložku preukázaním prítomnosti vaskularizácie na tejto úrovni (57).
Solídny pseudopapilárny nádor. Je to zapuzdrený nádor so zmiešaným tuhým a zmiešaným obsahom. Dopplerov ultrazvuk deteguje prítomnosť arteriálneho vaskulárneho signálu v parenchymálnych častiach. Kontrastné vyšetrenie ukazuje signifikantné zvýšenie vaskulárneho signálu so zníženým spláchnutím počas žíl zodpovedajúcim pevným oblastiam; kontrastnou látkou je tiež dôležitá periférna záťaž. Vymedzenie nádoru je jasné, presné, CEUS zdôrazňuje nedostatok invázie do retroperitoneálnych štruktúr [57] [film 06].
pseudotumor. Predstavujú vymedzený vývoj pankreatického parenchýmu, ktorý má ako substrát intersticiálnu fibrózu a chronický zápalový infiltrát. Vyskytujú sa po opakovaných epizódach akútnej pankreatitídy alkoholickej etiológie alebo pri chronickej alkoholickej alebo autoimunitnej pankreatitíde. Pseudotumory vykonávajú kompresie duktálnych a retroperitoneálnych intrapankreatických štruktúr (cievy, dvanástnik, nervové vlákna) podobným spôsobom ako nádory. Diferenciálna diagnostika, klinická aj zobrazovacia, je zložitá kvôli podobnostiam s novotvarmi pankreasu [30]. Pri konvenčnom ultrazvukovom výskume sa zdá, že je to nepresne ohraničená tvorba nádoru, hypoechoická, veľmi podobná ako u pankreatického novotvaru. Pri výskume CEUS sa zistilo pomalé a difúzne plnenie pseudotumoru, podobné vzorom a intenzitou ako u normálneho parenchýmu, čo pomáha vylúčiť neoformačné tkanivo [59]. Rozsah plnenia obehového lôžka je nepriamo úmerný veku a intenzite zápalového procesu, čo by mohlo byť nepriamym indikátorom stupňa fibrózy a prítomnosti zápalu a nekrózy parenchýmu [58, 59].