Pankreatické pseudocysty

Počkajte, endoskopicky vypustite, resekujte?

Pankreatické pseudocysty: pozorovanie, endoskopická drenáž alebo resekcia?

Lerch, Markus M .; Bull, Albrecht; Wahnschaffe, Ulrich; Mayerle, Júlia

pankreatických pseudocýst

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Rozhodovanie o tom, kto a kedy má liečiť pankreatické pseudocysty, ktorá metóda je náročná. Táto revízia má pomôcť umožniť terapeutické rozhodnutia na základe stavu techniky a publikovaných údajov.

definícia
Riešenie cystických zmien v pankrease je starým problémom. Na začiatku dvadsiateho storočia Eugene Opie najskôr odlíšil pravé pankreatické cysty, ktoré sú lemované epitelom, od pseudocýst, ktoré sú obklopené stenou z kolagénu a granulačného tkaniva. Atlantska klasifikácia z roku 1993 rozlišuje medzi akútnymi a chronickými pseudocystami, pričom pre definíciu je rozhodujúci chronický výskyt základnej choroby, nie vek cysty (grafický jpg ppt) (1). Tu sa rozlišuje medzi štyrmi chorobnými entitami:

- Akútne akumulácie tekutiny, ktoré sa vyvinú v ranom štádiu akútnej pankreatitídy a ešte nevytvorili stenu
- Akútne pankreatické pseudocysty, ktoré vznikli v dôsledku akútnej pankreatitídy alebo traumy a ktorých stenu tvorí granulačné tkanivo a extracelulárna matrix.
- chronické pankreatické pseudocysty, ktoré vznikajú v dôsledku chronickej pankreatitídy a sú tiež obklopené stenou
- Pankreatický absces, intraabdominálny odber hnisu v bezprostrednej blízkosti pankreasu bez významných nekrotických zložiek.

Rozdiel medzi akútnym nahromadením tekutiny, pankreatickou pseudocystou a pankreatickým abscesom sa robí pomocou anamnézy, zobrazovacieho vyšetrenia steny a jej obsahu a v prípade potreby testovacej punkcie.

Výskyt a etiológia
Pankreatické pankreasy vznikajú ako častá komplikácia akútnej alebo chronickej pankreatitídy. Prevalencia pankreatických pseudocýst pri akútnej pankreatitíde je 6 až 18,5% (2, 3). Prevalencia pankreatických pseudocýst pri chronickej pankreatitíde je 20 až 40% (4). Pankreatické pseudocysty sa vyskytujú najčastejšie u pacientov s chronickou alkoholickou pankreatitídou (70 až 78%) (5). Druhou najbežnejšou príčinou je idiopatická chronická pankreatitída (6 až 16%), po ktorej nasleduje biliárna pan-kreatitída (6 až 8%) (6).

Diagnóza
Diagnóza pseudocysty pankreasu sa zvyčajne robí zobrazením, pričom pre počiatočnú diagnózu má zásadný význam transabdominálny ultrazvuk (7, e50, e51). Počítačová tomografia (CT) je často zobrazovacia metóda voľby.

Má citlivosť 82 až 100% so špecifickosťou 98% (8). Endosonografia (EUS) má najvyššiu citlivosť (93 až 100%) a špecifickosť (92 až 98%) (e52) na rozlíšenie medzi akútnym hromadením tekutín, abscesom pankreasu a akútnou pankreatickou pseudocystou. Diagnostická punkcia pseudocysty pomocou EUS pomáha rozlišovať medzi cystickými malignitami a pseudocystami. Pri CEA> 192 ng/ml, ako aj pri vysokej viskozite obsahu cysty (e53) je pravdepodobnosť malignity pravdepodobnejšia (9).

samozrejme
V každodennej klinickej praxi je často rozhodujúcou otázkou, či a kedy sa majú liečiť akútne alebo chronické pseudocysty. Staršie štúdie o klinickom priebehu pankreatických pseudocýst hlásia mieru spontánnej regresie medzi 8 a 70%. Dva základné faktory sú veľkosť pseudocysty a dĺžka času od stanovenia diagnózy. Bradley sledoval priebeh 93 pacientov (10). 42% akútnych pseudocyst, ktoré boli mladšie ako šesť týždňov, ustúpilo bez intervencie, zatiaľ čo iba 8% akútnych pseudocyst, ktoré trvali dlhšie ako sedem týždňov.

V roku 1997 Gouyon dokázal vo viacrozmernej analýze presvedčivo preukázať, že jediným nezávislým parametrom pre spontánnu regresiu chronických pankreatických pseudocýst je veľkosť cysty. S výškou menšou ako 4 cm došlo k signifikantne častejšej spontánnej regresii a nižšej miere komplikácií (11).

Maringhini a kol. Zistili, že akútne panvové pseudocysty, dokonca väčšie ako 4 cm, sa môžu spontánne vyriešiť v 65% prípadov (3).

Najmenej päť štúdií ukazuje, že akútne pankreatické pseudocysty s priemerom menším ako 4 cm väčšinou spontánne ustupujú a nevyžadujú si liečbu, ak sú bez príznakov.

Iná situácia je u chronických pankreatických pseudocyst. Väčšina štúdií uvádza spontánnu regresiu u menej ako 10%.

Ďalšími faktormi, ktoré spôsobujú nepravdepodobnosť spontánnej regresie, sú výskyt viacerých cýst (e3), ich umiestnenie v chvoste pankreasu (3), hrúbka steny viac ako 1 cm (12), nedostatočná komunikácia s wirsungovským vývodom (13), jedna Stenóza proximálneho potrubia, biliárna alebo traumatická genéza alebo zväčšenie veľkosti počas sledovania (e3) (stôl 1 gif ppt).

Indikácia terapie
Kedy teda existuje indikácia na chirurgické, intervenčné alebo endoskopické ošetrenie? Indikácia terapie sa podáva za prítomnosti jednej z nasledujúcich komplikácií:

- Kompresia veľkých ciev (s príznakmi ako bolesť pri ischémii, pozitívny hemokult v dôsledku ischémie, porucha transportu, zvýšenie laktátu alebo pri zobrazovaní).
- Kompresia žalúdka alebo dvanástnika spojená s klinickým poškodením pacienta
- Zúženie ductus hepatocholedochus alebo upchatie žlčového odtoku so zodpovedajúcou cholestázou
- Prítomnosť infikovanej alebo krvácajúcej cysty alebo
- Vzhľad pankreopleurálnej fistuly.

Ďalej je určite indikovaná liečba symptomatických cýst, napríklad plnosti, nevoľnosti a zvracania, bolesti alebo gastrointestinálneho krvácania. Relatívna indikácia terapie existuje pre pseudocysty> 4 cm s nezmenenou alebo progresívnou veľkosťou a morfológiou po dobu dlhšiu ako šesť týždňov (1), pretože od tejto veľkosti a po tomto období je spontánna regresia zriedkavá a frekvencia komplikácií sa zvyšuje. Na endoskopickú terapiu sú pre endoskopickú terapiu najvhodnejšie pseudocysty s cystovou stenou s priemerom viac ako 5 mm a menej ako 1 cm (14), ktoré je stále možné ľahko preniknúť endoskopickou ihlou, ale stále poskytujú dostatočnú stabilitu vloženým pigtailovým stentom.

Ďalšou relatívnou indikáciou na liečbu je prítomnosť chronickej pankreatitídy s anomáliami pankreatických vývodov alebo kameňmi v podžalúdkovej žľaze, pretože miera spontánnej regresie, aj pri malých cystách, je v dôsledku neustáleho zápalu iba maximálne 10 až 26% (11). Naliehavou indikáciou chirurgického výkonu je vždy, ak existuje podozrenie na malignitu (Kolónka 1 gif ppt a 2 gif ppt) (21).

Opakovane sa však dokázalo, že miera komplikácií pri liečbe chronických pankreatických pseudocyst je nižšia ako pri liečbe akútnych pankreatických pseudocyst, a že je nezávislá od terapeutickej metódy.

V súčasnosti je transkutánna drenáž indikovaná iba ako núdzový postup pri liečbe akútnych tekutín alebo infikovaných cýst, pretože miera recidívy je až 70% a perkutánna tvorba fistúl (> 20%) je veľmi častou komplikáciou.

Ako alternatíva k chirurgickému zákroku bol vyvinutý perkutánny endoskopický odtok cysty do žalúdka (18). Endoskopický transpapilárny prístup k pseudocyste je pravdepodobne najmenej traumatický. Ak sa zistí pankreatická pseudocysta s pripojením na potrubie Wirsungianus, často sa uprednostňuje transpapilárne zavedenie stentu na vnútornú drenáž.

Perspektívne randomizované štúdie o najlepšom čase pre plánovanú náhradu stentu alebo potrebnom trvaní liečby stentom, ktoré sú zverejnené pre stenty v pečeňovom žlčovode, zatiaľ nie sú k dispozícii. V závislosti od štúdie je 22% až 57% pankreatických pseudocýst spojených s potrubným systémom pankreasu (13, e15). Podľa súčasného stavu techniky môže endoskopická retrográdna pankreatografia (ERP) predchádzať endoskopickej transmurálnej drenáži, aby sa zistilo spojenie potrubia alebo vylúčilo prasknutie pankreatického potrubia (8% po akútnej nekrotizujúcej pankreatitíde) (19). Transmurálna drenáž, ak nie je rozpoznaná ruptúra ​​pankreatického vývodu alebo ak je pankreatická pseudocysta spojená so stenózovaným pankreatickým vývodom, je z hľadiska dlhodobého terapeutického úspechu menej sľubná.

Štúdia Arvanitakisa významne prispela k liečbe pankreatických pseudocýst spôsobených prasknutím pankreatického vývodu (19). Porovnal účinok okamžitého odstránenia stentu so strednodobou drenážou stentu (v mediáne stentu ponechaného in situ dva mesiace) po pôvodne úspešnej transgastrickej drenáži. Výsledkom je, že stent by mal zostať na mieste aj po úplnom vyprázdnení pseudocysty, pretože inak sa významne zvyšuje miera recidívy. Tento výsledok je v rozpore so staršou doktrínou, že stent by sa mal odstrániť čo najskôr po úplnom vyprázdnení nahromadenej tekutiny, pretože samotné upchatie stentu môže viesť k relapsu. V praxi sa dnes drenážne stenty v pankreatickom vývode menia najmenej každých šesť týždňov a v liečbe sa pokračuje najmenej dva mesiace po poklese pseudocysty.

Peri-intervenčná antibiotická liečba pred ERCP je nevyhnutná, ak existuje podozrenie na pankreatické pseudocysty alebo ak sú indikáciou pre ERCP alebo ERP. V opačnom prípade pri komunikácii so systémom pankreatického vývodu existuje riziko zadržania infikovanej kontrastnej látky. Bez antibiotickej profylaxie sa zvyšuje výskyt infikovaných pseudocyst a abscesov pankreasu v súvislosti s vyšetrením (e15).

Endoskopický transgastrický alebo transduodenálny prístup je dnes alternatívou chirurgického zákroku, ak nie je možná transpapilárna drenáž pseudocysty. Odkedy ho prvýkrát opísali Sahel v roku 1987 a Cremer v roku 1989, bola táto metóda testovaná na 1 126 publikovaných pacientoch a v súčasnosti sa považuje za bezpečnú a efektívnu metódu na liečbu pankreatických pseudocyst s malými komplikáciami v skúsených rukách. Významným ďalším vývojom, ktorý tiež viedol k rozšíreniu indikácie tejto metódy, je použitie endoskopického ultrazvuku vrátane dopplerovskej sonografie. Vo výsledku sa mohla ďalej znížiť miera krvácavých komplikácií a perforácií spôsobených vyšetrením a miera úspešnosti sa výrazne zvýšila. Miera úspešnosti u 1 126 publikovaných pacientov sa uvádza ako 79,2%, pričom novšie štúdie uvádzajú mieru úspešnosti vysoko nad 85%, čo zodpovedá chirurgickým výsledkom. Úmrtnosť vo veľkých sériách s viac ako 30 pacientmi je 0,2%. Miera opakovania sa uvádza ako 7,6% a miera komplikácií ako 12,8% (Tabuľka 3 gif ppt).

Technický vývoj endoskopických postupov je v pohybe a nedávna publikovaná prospektívna štúdia Deviere a kolegov na 116 pacientoch (e41) vyústila do:

- Terapia pseudocyst pankreasu by sa mala vždy uskutočňovať interdisciplinárnym terapeutickým prístupom
- Pri endoskopických intervenciách sa úspešnosť zvyšuje, keď sa umiestni niekoľko väčších stentov, bez toho, aby to malo negatívny vplyv na chorobnosť alebo úmrtnosť; to platí najmä pre zavedenie pigtailových katétrov
- Pigtailové katétre sú vhodnejšie ako priame stenty, pretože miera komplikácií je výrazne nižšia (e55).

Aký postup kedy?
Na zadržiavanie tekutín, ktoré sa vyskytujú v počiatočnej fáze akútnej pankreatitídy, existuje iba vo výnimočných prípadoch indikácia buď transkutánnej alebo endoskopickej drenáže. Úspešnosť transkutánnej drenáže je medzi 42% a 96%. Chorobnosť a úmrtnosť sú nízke, ale miera recidívy je pozoruhodných 24% a netreba podceňovať pravdepodobnosť pretrvávania pankreokutánnej fistuly. V tejto indikácii je k dispozícii pomerne málo publikovaných údajov o endoskopickej drenáži. Postup sa však javí ako sľubný a je vhodný na zníženie miery sekundárnych infekčných komplikácií. Stále viac a aj na našej klinike je dnes metódou voľby transgastrický endoskopický prístup k infikovanej nekróze pankreasu a hromadeniu tekutín pri akútnej pankreatitíde.

Pre symptomatickú alebo komplikovanú akútnu pseudocystu pankreasu alebo pre akútnu pseudocystu s veľkosťou viac ako 5 cm, ktorá existuje dlhšie ako šesť týždňov, by sa mal zvoliť endoskopický prístup transpapilárnym alebo transmurálnym prístupom, pri ktorom by sa mala zvoliť miera technickej úspešnosti drenáže. žalúdočná stena sú najvyššie. Chirurgická drenáž pseudocýst je vhodnejšia ako primárna terapeutická metóda kvôli vyššej letalite iba v jednotlivých prípadoch alebo pri pseudocystách, ktoré siahajú ďaleko do panvy.

Kritériá liečby uvedené v tabuľke 3 sa vzťahujú aj na liečbu symptomatických alebo komplikovaných chronických pankreatických pseudocyst alebo chronických pseudocyst nad 5 cm (Ilustrácia jpg ppt). Je však potrebné vziať do úvahy, že spontánna regresia sa pozoruje oveľa menej ako pri akútnej pseudocyste. V prítomnosti chronickej pankreatitídy ako príčiny pseudocysty je chirurgická liečba tiež spojená s výrazne nižšou úmrtnosťou a chorobnosťou. Tu sa laparoskopická pseudocystojejunostómia postupne etabluje ako alternatíva k otvorenému chirurgickému zákroku. V centrách s laparoskopickými skúsenosťami môže poskytnúť výsledky porovnateľné s endoskopickou drenážou z hľadiska účinnosti a bezpečnosti. Zatiaľ však nie sú publikované správy o odtoku laparoskopických pseudocýst z Nemecka.

Pankreatický absces, hromadenie hnisu v pankreatickom oddelení, sa môže odvádzať transkutánne aj transmurálne. Väčšie série prípadov sú k dispozícii iba na transkutánnu drenáž (úspešnosť až 87%, miera komplikácií 4% až 17%, úmrtnosť 8%). Operatívna rehabilitácia je postihnutá zvýšenou letalitou. Aj tu autori dnes uprednostňujú transgastrický endoskopický prístup na vlastnej klinike.

Pankreatická pseudocysta alebo cystická malignita
Diferenciálna diagnostika medzi pankreatickou pseudocystou a cystickou malignitou je zložitá. Okrem prepichnutia cystovej tekutiny existujú aj ďalšie kritériá, ktoré pomáhajú pri diferenciálnej diagnostike: predchádzajúca akútna alebo známa chronická pankreatitída zvyšuje pravdepodobnosť výskytu pankreatickej pseudocysty; Cystické malignity sa vyskytujú častejšie u žien ako u mužov. Chudnutie, citeľná hmotnosť a absencia už existujúceho ochorenia pankreasu zvyšujú pravdepodobnosť malignity. Pankreatické pankreasy majú častejšie kalcifikovanú cystovú stenu, sú zvyčajne umiestnené v hlave pankreasu a hrúbka steny je zvyčajne menšia ako 1 cm. Cystické malignity sa často vyskytujú multilokulárnym spôsobom a prevažne v tele pankreasu a cauda equina, len veľmi zriedka majú zvápenatenú stenu, ale častejšie majú hrúbku steny viac ako 1 cm a tvárné časti. Základným kritériom pre malignitu je významne zvýšená hodnota CEA v cystovej tekutine (e56). Celkovo, ak existujú pochybnosti o dôstojnosti lézie, mala by sa operovať.

Usmernenia
Súčasné pokyny pre liečbu pankreatických pseudocýst nie sú k dispozícii ani v nemčine, ani v angličtine. Revízia starších pokynov DGVS (Nemecká spoločnosť pre tráviace a metabolické choroby) o chronickej pankreatitíde je plánovaná na rok 2009. Aj dnes je väčšina uvedených údajov založená na nekontrolovaných a prevažne retrospektívnych sériách prípadov (stupeň EBM III) a sú urgentne potrebné randomizované, prospektívne štúdie (19, 20).

Záver
Endoskopické a minimálne invazívne terapeutické metódy na odvodnenie pankreatických pseudocýst sú z hľadiska úspešnosti, rizika chorobnosti a letality nadradené otvoreným chirurgickým metódam, ale nie vždy je možné ich vykonať (rámček 2). Pri zákroku je dôležité vedieť, že 50% všetkých pankreatických pseudocýst nevyžaduje žiadny zásah („čakať a pozerať“) (tabuľka 1). Pretože sa preukázala podobná miera úspešnosti pri laparoskopických a endoskopických, ale o niečo horšia miera pri transkutánnej drenáži, výber postupu závisí vo veľkej miere od skúseností ošetrujúceho centra. Ak existuje podozrenie na malignitu, je v každom prípade potrebné zvoliť operatívny postup. Pankreatické pseudocysty vyžadujú liečbu, ak spôsobujú príznaky, vedú ku komplikáciám alebo dorastajú do veľkosti 5 cm alebo viac a nevymiznú po dobu šiestich týždňov (rámček 1). V druhom prípade je terapia indikovaná kvôli očakávaným komplikáciám.

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že v zmysle usmernení nedochádza ku konfliktu záujmov
Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 25. februára 2008, revidovaná verzia prijatá 12. januára 2009


Adresa autora
Prof. Dr. med. Markus M. Lerch
Klinika a poliklinika pre vnútorné lekárstvo A
Ernst-Moritz-Arndt University
Friedrich-Loeffler-Strasse 23a, 17475 Greifswald
E-mail: [email protected]