Patológia pankreasu Anatómia a fyziológia

Do oblasti chorôb pankreasu patrí celá škála klinických a etiologických foriem, ako aj široká škála morfopatologických zmien. V ňom sú rozlíšené komplexné, anatomopatologicky zmiešané a etiologicky odlišné formy, ktoré sa vyznačujú podobnými klinickými syndrómami. Môžu existovať aj oslabenejšie klinické formy, ktoré sa diskrétne vyvíjajú pri absencii histopatologického substrátu, zvýraznené až po funkčnom vyšetrení pankreasu. Všeobecne sú príčiny a patogénny mechanizmus týchto anatomyklinických odrôd rovnaké a poruchy interpretované ako čisto funkčné môžu v skutočnosti predstavovať expresiu lézií, ktoré je v počiatočnom štádiu zložitejšie zvýrazniť.

Akútna pankreatitída

Podľa niektorých štatistík ročne pribudne medzi 50 a 100 novými prípadmi/1 000 000 obyvateľov a v Rumunsku sa jeho výskyt odhaduje na 77 prípadov/1 000 000 obyvateľov. Prítomnosť akútnej pankreatitídy bola tiež hlásená medzi 0,14 a 1,3% všetkých pitiev. Vyskytuje sa menej často u detí, najmä u dospelých vo veku od 30 do 70 rokov, priemerný vek sa v porovnaní s počtom prípadov odhaduje na 55 rokov. Všeobecne sú ženy postihnuté viac medzi 50 a 60 rokmi a muži medzi 30 a 40 rokmi, pomer 3/2 medzi týmito dvoma pohlaviami, čo naznačuje vyššiu frekvenciu medzi ženami.

Niektoré štatistiky z rumunskej lekárskej literatúry usvedčujú žlčové kamene, ako hlavný predisponujúci faktor pre prejav akútnej pankratitídy. Najčastejšie sa o ňom hovorí v európskych štatistikách a v amerických štatistikách je po alkoholizme na druhom mieste. Geografické rozšírenie akútnej pankreatitídy ukazuje jej prekrytie so žlčníkovými kameňmi, čo opäť zdôrazňuje jej etiologickú úlohu. Výskyt akútnej pankreatitídy spojenej s žlčovými kameňmi dosahuje v niektorých regiónoch až 70%, odhaduje sa v priemere medzi 40 a 45%. Riziko poškodenia pankreasu je ešte väčšie, pretože žlčové lézie sú umiestnené vzdialenejšie.

Anamnéza pacientov s akútnou pankreatitídou, alkoholizmus zaujíma 2. pozíciu s frekvenciou, ktorá osciluje medzi 11 a 70% v závislosti od geografickej oblasti, a približuje sa maximálnej hodnote v USA, Južnej Afrike a Austrálii. Na pankreas môže alkohol pôsobiť tak, že vyvolá pankreatickú dráhu, najmä pri akútnej intoxikácii s následnou hemoragickou nekrózou, ktorá je hlásená u 25% prípadov, alebo pri rozvoji fibrózy pankreasu, zvyčajne pri chronických prípadoch konzumácie.

Patogenézu ovplyvňujú aj určité alergické faktory, a hyperparatyreóza je tiež optimálny klinický stav, v ktorom je akútna pankreatitída hlásená až 20-krát častejšie ako v bežnej populácii.

Najčastejšie sa vyskytujúcimi komplikáciami sú pseudocysta, hnisanie pankreasu a pseudotumorová epiploitída. V zriedkavých situáciách môže byť akútna pankreatitída komplikovaná gastrointestinálnym krvácaním, pankreatickými fistulami, perforáciou tráviacich vredov, cukrovkou, respiračným zlyhaním, akútnym zlyhaním obličiek, poruchami hemostázy, kardiovaskulárnymi poruchami, pankreatickou encefalopatiou.

Prognóza je vyhradená, pokiaľ ide o jej formulovanie, berúc do úvahy vek, evolučnú anatomickú klinickú formu, etiológiu, predchádzajúce stavy, komplikácie alebo reakciu na liečbu. Pri edematóznej pankreatitíde sa úmrtnosť pohybuje medzi 3 a 7%, pri stredne hemoragických formách je to okolo 10% a v závažných prípadoch môže dosiahnuť 50%. Celkové alebo medzisúčty nekrotických foriem vedú k exitusu v 100% prípadov. Nepriaznivá prognóza má aj akútnu alkoholovú pankreatitídu sekundárnu po kortikosteroidoch a pooperačnú, kde je úmrtnosť 40 - 60%. Naproti tomu žlčové pôvodu sa vyvíjajú smrteľne iba v 7% prípadov. Komplikácie zhoršujú priebeh ochorenia a tým aj prognózy, ktoré sú nepriaznivé aj pre vysoký vek, cukrovku, obezitu, chronickú nefropatiu alebo tehotenstvo. Výsledok sa často vyskytuje v prvom týždni choroby a je spôsobený šokom alebo intenzitou bolesti a neskorými hlavnými príčinami sú metabolické poruchy a komplikácie.

Klinické formy akútnej pankreatitídy

Edematózna pankreatitída predstavuje benígnu formu charakterizovanú hypertrofiou žľazy. Klinické prejavy sú minimálnej závažnosti a vývoj sa uzdravuje iba za 3 - 4 dni, počas ktorých môže často zostať nepovšimnutý.

Do bezbolestná forma, zistené iba v 5% prípadov, pacienti mali paralytický ileus a občas nádorovú hmotu umiestnenú v ľavom mezogastriu a hypochondriu. Aj keď bolesť chýba, vývoj tejto formy ochorenia je zaťažený nepriaznivou prognózou.

Klinický obraz z superakútna forma pri pankreatitíde dominuje šok a toxický stav, pričom exitus sa vyskytuje vo väčšine situácií.

Akútna recidivujúca pankreatitída je charakterizovaná opakovanými prejavmi záchvatov pankreasu v určitých intervaloch, v ktorých je stav orgánu zjavne normálny.

Vyskytuje sa medzi 6 a 20,5% všetkých akútnych pankreatitíd pooperačne, riziko sa zvyšuje v prípade zásahov do pankreasu, žlčových ciest a gastrointestinálneho traktu, najmä ak sú na pankrease priame traumy. Zriedkavejšie môžu zásahy do prostaty alebo močového mechúra po zlomeninách lebky alebo končatín, po zásahu elektrickým prúdom, tyreoidektómii, mastoidektómii alebo adrenalektómii vyvolať neuroreflexom akútnu pankreatitídu. Pri transplantácii obličky má akútna pankreatitída frekvenciu 3% a je zaťažená mierou úmrtnosti až 70% v patogenéze choroby, ktorá konkuruje liekom, ktorými sú pacienti liečení. Po chirurgickom zákroku sú bežné bolesti v nadbrušku, zvracanie a nadúvanie. Pre istotu v diagnostike pankreatitídy je potrebný rozbor krvnej lipázy a amylázy. Pooperačná pankreatitída sa môže vyvinúť benígna, edematózna alebo závažnejšia so závažnou letalitou v dôsledku respiračných a renálnych komplikácií, ktoré sa môžu vyskytnúť.

Akútny zápal podžalúdkovej žľazy bol tiež hlásený u príušníc, šarlach, brušného týfusu, exantémového týfusu, endemickej hepatitídy, pneumónie, akútnych reumatických chorôb.

Chronická pankreatitída

Predstavuje zápal pankreasu spojený s fibrózou, stabilného a evolučného charakteru, ktorý podporuje progresívnu atrofiu žľazového tkaniva súčasne s postupnou stratou funkcií pankreasu.

Chronická pankreatitída sa môže vyskytnúť aj na pozadí hyperparatyreóza, v ktorých mutácie vápnika uprednostňujú tvorbu pankreatických kameňov, ktoré budú prekážať v systéme kanálov, a v hyperlipoproteinémia, získanie choroby je výhodné zvýšením koncentrácií proteínov z pankreatickej šťavy, ktoré určia ich zrážanie a tvorbu proteínových zátok. V Rumunsku etiológia chronickej pankreatitídy zahŕňa aj chronické ochorenia pečene spojené s alkoholizmom v 54% prípadov, s lipoproteinémiou v 34% alebo s gastroduodenálnym vredom v 10% prípadov.

Chronická pankreatitída, najmä bolestivá, mení výživu pacienta a má významné psychologické a sociálne dôsledky kvôli nepreskúmateľnej povahe, ku ktorej sa vyvíja. Podľa frekvencie sú komplikáciami chronického pankreasu pankreatické cysty a pseudocysty, hnisanie pankreasu, cukrovka, hypoglykémia, gastrointestinálne krvácanie, opakujúce sa ascity, priečna stenóza hrubého čreva a retroperitoneálna fibróza.

Všeobecne platí, že každá chronická pankreatitída, ktorá dosiahla pokročilé štádiá, má tragický účel. Prognóza je ovplyvnená závažnosťou komplikácií a klinickou formou, v ktorej sa choroba vyvíja, a má nepriaznivý charakter, najmä pri rekurentnej a kalcifikujúcej pankreatitíde.

Klinické formy chronickej pankreatitídy

Rakovina pankreasu

Zo všetkých druhov rakoviny pankreasu je 70% lokalizovaných v hlave pankreasu, 20% v tele pankreasu a iba 10% v chvoste.

V čase diagnostikovania 90% pacientov uvádza úbytok hmotnosti, bolesti brucha a rakovina je už vo fáze lymfatických uzlín a metastatickej invázie.

Bolesť sa vyskytuje približne u 75% všetkých druhov rakoviny pankreasu a u 90% druhov rakoviny tela a chvosta. Nachádza sa v epigastriu a ožaruje v jednom z hypochondrií v závislosti od lokalizácie karcinómu. Je opísaná ako tupá, nepríjemná, progresívna bolesť, so zvyšujúcou sa intenzitou v polohe na chrbte a v noci, keď môže pacienta prebudiť zo spánku. Bolesť sa dá zmierniť v sede, niekedy v laterálnom dekubite alebo v genupektorálnej polohe a jej zhoršenie sa určuje požitím potravy.

Strata hmotnosti nad 10% telesnej hmotnosti sa vyskytuje u 90 - 100% pacientov a pripisuje sa anorexii, niekedy sprevádzanej určitou averziou k mäsu. Kovová chuť prispieva k strate chuti do jedla. Pacienti sa kŕmia neskôr iba automatizovane, v zvyčajných časoch jedla. Chudnutie je podporené malabsorpciou, ktorá sa prejavuje v 75% prípadov v porovnaní s tukmi a v 50% prípadov v porovnaní s bielkovinami. Zápcha spôsobená zlým príjmom potravy, nevoľnosťou a vracaním, ktoré sa vyskytujú v 33% prípadov, sú ďalšími príznakmi rakoviny pankreasu, ktoré prispievajú k zníženiu hmotnosti. V neskorých štádiách sú hlásené hnačky a steatorea.

Žltačka je prítomná u 80% všetkých druhov rakoviny pankreasu, vyskytuje sa skoro a je obštrukčná v dôsledku kompresie vyvíjanej na choledochus v dôsledku nádoru alebo invázie do nádorového tkaniva. Inštaluje sa pomaly a postupne, farbí moč a mení farbu výkalov. Svrbenie je bežné a horúčky sú príležitostné. Pri rakovine tela a chvosta pankreasu sa žltačka vyskytuje iba v 10% prípadov a je neskorým príznakom spôsobeným stláčaním lymfadenopatie alebo pečeňových metastáz.

Cukrovka je hlásená zriedka, ale v 6 až 50% prípadov je znížená tolerancia na glukózu. Hepatomegália sprevádza asi 80% rakoviny hlavy pankreasu a 33% rakoviny tela a chvosta, zvyčajne v dôsledku metastáz, ktoré môžu dokonca strojnásobiť objem pečene. Splenomegália je sekundárna po rakovinovej invázii do sleziny. Ascites, ktoré sú prítomné v 15-20% prípadov, sú dôsledkom rakoviny portálnej žily alebo peritoneálnych metastáz a môžu byť sprevádzané periférnym edémom. Tvrdá nádorová hmota je hmatateľná u 13% prípadov rakoviny hlavy pankreasu a u 23% prípadov rakoviny tela a chvosta, a ak hraničí priamo s aortou, môže sa nádor javiť ako pulzujúca hmota. Asi 33% osôb s rakovinou chvosta pankreasu má emočnú labilitu a niektoré z nich trpia poruchami osobnosti. Depresia je celkom bežná, potencuje ju pocit veľmi vážneho stavu. Znak Trousseau sa objavuje neskoro, čo zodpovedá metastatickej, nefunkčnej fáze a tráviacemu krvácaniu, ktoré sa prejavuje hematemézou alebo melenou. Existuje tiež anemický syndróm spôsobený nedostatkom výživy a skrytou stratou krvi a v zriedkavých prípadoch panikulitída, polyartralgia, artritída.