PDF CED tiež problémom starších ľudí - PDF na stiahnutie zadarmo
Stručný opis
1 H ISSN/2002 4. jún CED tiež problém starších ľudí na 21 cm C HRONICKÁ OCHRANA.
Popis
IBD - tiež problém pre starších ľudí • CH R O N I S Č H E O B S T I P AT I O N Dôležitá komplikácia diabetikov
• Záznam bolesti NEUROLO GIE u pacientov s demenciou
Prečítajte si viac informácií na strane 25
• L E I T S Y M P T O M E I N D E R G E R I AT R I E Diferenciálna diagnostika a terapia ikteru
• G E R I AT R I S C H E O N K O L O G I E Paliatívne opatrenia pre rakovinu žalúdka www.vincentz.net on21cm
Aktívna s urgentnou inkontinenciou!
Spasmex®, taký individuálny ako vaši pacienti! Pre vás na internete www.dr-pfleger.de
a pre vašich pacientov www.dieblase.de
Tuční ľudia = chorí ľudia?
DR. med. Not-Rupprecht Siegel, Neuburg an der Donau
Reminyl: úspešná syntéza! Galantamín - zložka TM
Reminyl, ktorý bol predtým izolovaný z kaukazskej snežienky, sa v súčasnosti syntetizuje ako prírodne identická účinná látka.
Je potrebné rozlišovať medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou.
Medzi základnú diagnózu patrí sonografia a endoskopia [2, 7]. Ultrazvuk ukazuje hypoechoické, hypervaskularizované zhrubnutie steny čreva [2]. Endoskopicky sa u pacientov prejavuje viac alebo menej výrazný kontinuálny zápal (opuch, začervenanie, krvácajúce stigmy, fibrínové povlaky, vredy), ktorý takmer vždy zahŕňa konečník [2]. Histologicky existuje kontinuálny zápal v oblasti sliznice a kryptické abscesy [2]. Ak sa priebeh predĺži, môžu v dôsledku zápalovej reakcie dôjsť k pseudopolypom, strate domácnosti alebo stenózam [2 | Medzi komplikácie patrí (zriedkavé) masívne krvácanie, toxický megakolón - ktorý je smrteľnejší u pacientov starších ako 40 rokov (30%) ako u mladších (5%) [4] - a karcinóm, ak ochorenie pretrváva dlhšie (zvýšenie rizika o 0,5% ročne po 8 - 10 rokoch choroby, najmä pri totálnej kolitíde [13]). Starší pacienti majú proktokolitídu častejšie (76,9% oproti 53,2%) ako porovnávané skupiny mladších pacientov [12]. Kurz, hlavne prvá várka,
Ulcerózna kolitída: Klinické príznaky u starších pacientov sa líšia od symptómov u mladších pacientov [12]. Hnačka a peranálne krvácanie sú typickými vedúcimi klinickými príznakmi choroby bez ohľadu na vek [12]. Extraintestinálne prejavy, ktoré postihujú starších pacientov rovnako často ako mladších, sú rôzne a postihujú niekoľko orgánov, napríklad kĺby (artritída, spondylitída, sakroileitída), koža (pyoderma gangrenosum alebo erythema nodosum), pečeň (steatosis hepatis, primárna sklerotizujúca cholangitída) a oči (Uveitída, episkleritída) Ulcerózna kolitída: Zahustenie črevnej steny v zostupnom hrubom čreve (pozdĺžny rez) [12, 3].
G A STROENTEROLO GIE: CE D
sa zdá byť u nich zvyčajne závažnejšia [3, 4, 12]. Napríklad závažné relapsy u 14% osôb starších ako 70 rokov v porovnaní so 7% u 500 U/l) naznačujú hepatitídu s vysokou mierou istoty. Jasnejšie-
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Kreiskrankenhaus Eschwege GmbH je moderný 324-lôžkový dom s hlavnými oddeleniami I. Interné oddelenie (zameranie: kardiológia, angiológia, špeciálna pneumológia a spánkové laboratórium), 2. interné oddelenie (zameranie: gastroenterológia, diabetológia), geriatria, všeobecná chirurgia, úrazová chirurgia, gynekológia a pôrodníctvo, oddelenie centrálnej anestézie a interdisciplinárne oddelenie intenzívnej starostlivosti, ako aj urologické, ORL a neurologické oddelenia. K nemocnici je pripojený rádiologický zákrok s CT a MRT. Čo najskôr hľadáme niekoho na geriatrické oddelenie
Špecialista na vnútorné alebo všeobecné lekárstvo pre ďalšie vzdelávanie v odbore klinická geriatria a/-n
Dôležitou indikáciou pre MRCP je však situácia, keď je endoskopické zobrazovanie ťažké alebo nemožné, napríklad po predchádzajúcich operáciách alebo ak je anatómia nepriaznivá. Tu môžete získať dôležité informácie pred rizikovým perkutánnym odtokom žlčových ciest (PTCD). Perkutánna transhepatálna cholangiografia a drenáž (PTC/PTCD). V niekoľkých prípadoch extrahepatálnej cholestázy, kde je endoskopická drenáž technicky neúspešná, je alternatívou perkutánny prístup. V porovnaní s ERCP je riziko komplikácií významne vyššie na 10 - 23%, pričom najdôležitejšia je žlčová peritonitída a krvácanie. Miera úmrtnosti 0,5 - 6% je uvedená v literatúre, takže PTCD je obmedzený na prípady, ktoré nie je možné endoskopicky liečiť. V týchto prípadoch je potrebné vykonať MRCP na potvrdenie indikácie.
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Rozšírená laboratórna diagnostika. Ak nie sú žiadne príznaky bolesti a po vylúčení extrahepatálnej cholestázy ultrazvukom sa vykoná rad laboratórnych vyšetrení, pričom výsledky vykonanej primárnej diagnostiky sú orientačné. Súhrn nájdete v tabuľke 1. Je dôležité rozlišovať medzi rôznymi formami hepatitídy alebo intrahepatálnych cholestatických chorôb, t. J. Infekčnými, autoimunitnými alebo drogovo toxickými formami. Lieky. Ako už bolo uvedené, drogovo toxické príčiny žltačky majú osobitný význam u starších ľudí a mali by sa brať do úvahy najmä v prípade negatívnej sérologie vírusov a negatívnych imunologických parametrov. Zahŕňa to všetky možnosti toxického poškodenia pečene liečivom
Siahajú od priamej hepatotoxicity spôsobenej paracetamolom po idiosynkratickú reakciu nezávislú od dávky spôsobenú izoniacidom alebo diklofenakom, alergickú hepatitídu spôsobenú fenytoínom a granulomatóznou hepatitídou vyvolanú alopurinolom, diazepamom alebo sulfonylmočovinami až po cholestatickú hepatitídu vyvolanú estradiolom alebo inými látkami. Tabuľka 2) je dosť. Možné sú chronicko-toxické účinky pri chronickej hepatitíde alebo tukovej pečeni až po cirhózu pečene. Z dôvodu veľkého počtu možných spúšťačov a predovšetkým nepredvídateľných liekových interakcií môže byť v praxi ťažké určiť jediný konkrétny spúšťač. V zásade by malo byť podozrenie na všetky užívané lieky vrátane homeopatických látok alebo prípravkov a podľa možnosti ich prerušiť. Pri hodnotení je potrebné vziať do úvahy, že zlepšenie hodnôt často nastáva v priebehu niekoľkých dní po Ab-
Tabuľka 2: Lieky, ktoré môžu spôsobovať cholestatickú žltačku (Rote Liste 2002): Skupina účinných látok ACE inhibítory antibiotiká
Inhibítory CSE (statíny), fibráty, hormóny, psychotropné lieky
Sulfonylmočoviny Ostatné jednotlivé látky
Látky kaptopril, enalapril, fosinopril, imidapril, lisinopril, perindopril, ramipril vrátane makrolidov amoxicilínu/kyseliny klavulanovej (azitromycín, klaritromycín, erytromycín, roxitromycín atď.), vrátane atorvastatínu, lovastatínu, pravastatínu, simvastatínu, gemfibrozilu vrátane estrogénov, progesterónu, tricyklických antidepresív (klomipramín, imipramín, trimipramín, doxepín), neuroleptík (fenotiazín, tioxantén, deriváty azafenotiazín, kloperenotín, deriváty kloperenotínu, vrátane amiodarónu benzbromarónu fentanylu hydrochlorotiazidu chloristanu sodného fenprokumónu rosiglitazónu tiklopidínu GERIATRIE VESTNÍK 6/02
Pri liečbe žltačky je potrebné rozlišovať medzi kauzálnymi a paliatívnymi opatreniami pri chronických ochoreniach. Kauzálne terapeutické opatrenia. Priame terapeutické následky mussGERIATRIE VESTNÍK 6/02
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Bolesť v dolnej časti chrbta - myslite tiež na zriedkavé príčiny Volker Rump, Wolfgang Dryden, Kamen
Jednou z výhod práce praktického lekára je presná znalosť pacienta a jeho histórie. To často uľahčuje hodnotenie akútneho problému, ale tiež nesie riziko rutinnej reakcie a unáhlených rozhodnutí o terapii, alebo ak ich pacient nedokáže identifikovať, nerozšíri vyšetrenie. Dôsledné fyzikálne vyšetrenie nie je nahradené týmito predchádzajúcimi poznatkami, ako ukazuje nasledujúca kazuistika.
on 65-ročný pán Sch. správy z rannej konzultácie o „bolestiach dolnej časti chrbta“, ktoré existujú už osem dní a neustále zvyšujú svoju intenzitu. Anamnéza ukazuje, že už roky trpí opakujúcimi sa bolesťami chrbta, a preto bol v posledných niekoľkých rokoch svojho pracovného života preložený na zamestnanie.
ne pulzácia brušnej kože. Tu možno nahmatať pulzujúci nádor veľký ako päsť. Brucho je inak mäkké, indolentné a málo peristaltické. Na brušnom ultrazvuku sa ukazuje aneuryzmaticky rozšírená brušná aorta s čiastočne trombovanou disekciou v strednej časti brucha. Aneuryzma je tu celkovo maximálna
Pri prehliadke chrbta je bolesť na strane pacienta lokalizovaná v lumbosakrálnom spojení. Uvedený trvalý bolesť nemôže zosilniť ani tlak, ani poklepanie reflexným kladivom. Paravertebrálne svaly nemajú myogelózu a dajú sa podľa veku pasívne pohybovať. Menellov test a Lasègueov test sú negatívne na oboch stranách. Po dotyku pacient hlási hypoestéziu v bedrovej oblasti a na oboch bočných stehnách. Parézy dolných končatín sa nenašli; svalové reflexy sú rovnaké na oboch stranách. Ak je kmeň spotený, chodidlá sú studené; impulzy nohy sú cítiť na oboch stranách. Krvný tlak je 130/75 mm Hg s pravidelným pulzom 76 za minútu. Pri prehliadke brucha vajíčko kaudálne spadne do známej prierezovej hernie-
Obrázok 1: Aneuryzmaticky rozšírená, čiastočne trombovaná aorta brušná v pozdĺžnom a priereze
Šírka 7,4 cm a nemôže byť kraniálne ohraničená z dôvodu vzduchového prekrytia. Šírka aorty v bifurkácii je asi 3 cm; spoločná iliaca artéria je z oboch strán rozšírená na cca 7 cm. činnosti
Po informovaní pacienta a sprevádzajúcej dcéry o výsledkoch vyšetrenia je pacient zaregistrovaný u službukonajúceho lekára na najbližšej cievnej chirurgii na disekciu aneuryzmy. Je vyžiadaná sanitka so sanitkou. Do príchodu sanitky je položený veľký periférny venózny prístup. Ďalší kurz
Z kliniky sa neskôr uvádza, že pohotovostný lekár, ktorý priniesol pacienta na kliniku, odovzdal pacienta prijímajúcemu kolegovi s poznámkou: „Má iba lumbago. Diclo i.m. a môže ísť opäť domov “! V ten istý deň bola vykonaná urgentná cievna chirurgia. Rozsiahla infračervená aneuryzma preklenujúca panvové tepny bola resekovaná a bola implantovaná bifurkačná protéza s distálnym pripojením do oboch povrchových femorálnych artérií. Prvý pooperačný deň pacient zastavil krvavé stolice, ktoré potom ustali. Po štyroch dňoch na jednotke intenzívnej starostlivosti pán Sch. byť presunutý na normálne oddelenie. Pretože sa vyskytla hnačka bez akejkoľvek krvi, urobila sa kolonoskopia. Výsledkom bola rozsiahla ischemická, čiastočne nekrotizujúca kolitída podobná trubici. V gastroenterologickom ABGERIATRIE JOURNAL 6/02
presunutý do oddelenia tej istej nemocnice, došlo k oneskorenej normalizácii stolice pri systémovej antibióze a mesalazíne. Chirurgická rana sa zahojila bez podráždenia. Stav pulzu bol normálny. Hypestézia zostala na ľavom ventrálnom stehne a na ľavom miešku. Päť týždňov po operácii pán Sch. opustiť nemocnicu. V trojtýždňovej následnej liečbe bol čoraz silnejší. Opäť mohol podniknúť krátke prechádzky. Stále viac sa stabilizoval aj celkový psychologický stav, ktorý bol peroperačne zaťažený.
Obrázok 2: Expanzia ľavej nohy bifurkácie a mierne rozšírenie ľavej stehennej tepny
Pacient je v praxi známy už 21 rokov. Vtedy pracoval v podzemí ako baník. Vo veku 31 rokov bola vykonaná Billrothova žalúdočná resekcia na vredy; V priebehu rokov sa vyvinula rezová kýla veľká ako päsť. 1985 pán Sch. metatarzálna modrina, ktorá v dôsledku tendencie k opuchu viedla k opakovanej pracovnej neschopnosti. Od roku 1988 KlagGERIATRIE JOURNAL 6/02
te hyperlipidémia a konzumácia nikotínu 5 - 6 cigariet. Okrem zvýšenej kyfózy prsníkov a bedrovej lordózy sa vyskytla aj skoliotická deformácia chrbtice, gonartróza, ochabnuté chodidlá a kŕčové žily na oboch stranách. V októbri 1998 pán Sch. predná stena My počas návštevy severonemeckého pobrežia-
Obrázok 3: Zväčšená, tiež čiastočne trombovaná ľavá bežná iliaca artéria
srdcový infarkt. Pretože sťažnosti existovali viac ako 24 hodín po príchode do nemocnice, lýzu už nebolo možné vykonať. Okrem epikrízy boli súčasťou správy o prepustení aj výsledky laboratória, EKG, RTG hrudníka a echokardiografia. Z dôvodu následnej atypickej angíny a klesajúcich segmentov ST v ergometrii sa dva mesiace po infarkte vykonalo vyšetrenie katétra ľavého srdca. Výsledkom bolo ochorenie koronárnych 2 ciev, ktoré umožňovalo konzervatívny prístup. Správa o prepustení obsahovala klinicky normálny vaskulárny stav a duplexný ultrazvuk-
sú uvedené jednotlivé stenové plaky v karotidách bez stenózy. Lekársky pán Sch. Dusičnany, ACE a inhibítor CSE. Bohužiaľ neprestal fajčiť. Cvičenie však navštevoval dvakrát ročne na fyzikálne vyšetrenia a laboratórne kontroly. V druhom prípade bola mikrohematúria stále badateľná. Krvné lipidy sa normalizovali. Okrem známych zmien kostry a premiestniteľnej reznej hernie boli nálezy z fyzikálneho vyšetrenia normálne. diskusia
S E R I E: G E R I AT R I S C H E O N K O L O G I E
Paliatívne opatrenia u pokročilého karcinómu žalúdka Klaus-Michael Koeppen, Berlín
Najmä u geriatrických pacientov sa karcinómy žalúdka zvyčajne objavia až v pokročilom štádiu, to znamená, keď sú lokálne pokročilé alebo metastatické. Na operáciu bude neskoro. Neoadjuvantná liečba, intraoperačné ožarovanie a adjuvantná alebo paliatívna chemoterapia sú u týchto pacientov indikované iba vo výnimočných prípadoch. Rozhodujúce sú ďalšie upokojujúce opatrenia.
Ak dôjde k krvácaniu, začne sa endoskopická diagnostika. Tabuľka 1 ukazuje, ako sa päťročná doba prežitia znižuje s vyššou fázou, napriek optimálnej chirurgickej liečbe; To platí aj pre mladších pacientov (vo veku 75 rokov), avšak kombinácia kardiotoxického lieku, ako je epidoxorubicín, nefrotoxického lieku, ako je cisplatina, so značnými gastrointestinálnymi a neurotoxickými vedľajšími účinkami a 5-FU ako 21-denná kontinuálna infúzia, dokonca aj pri veľmi dobrom celkovom stave. toxické pozerať a odmietať. Pre paliatívnu chemoterapiu rakoviny žalúdka musia byť v zásade stanovené nasledujúce štyri body: ❶ merateľné/hodnotiteľné parametre nádoru ❷ adekvátny celkový stav (Karnowského index nad 50%) ❸ žiadne závažné komorbidity ❹ žiadne kontraindikácie pre vybrané cytostatiká. Ak vezmeme tento zoznam predpokladov na indikáciu paliatívnej chemoterapie u mladších pa-
V súhrne možno povedať: ak človek dôsledne dodržiava kontraindikácie paliatívnej chemoterapie pre rakovinu žalúdka u našich geriatrických pacientov, existuje len niekoľko prípadov, keď je indikovaná paliatívna chemoterapia.
72-ročný pacient, hlavný príznak meleny, urgentná gastroskopia. Endoskopia: V prepylórovom ante je polycyklický vred široký až 2 cm, ktorý sa nachádza okolo pyloru ako mapa (Forrest Iia) (obr. 2a). Cievny pahýľ už nie je viditeľný po naviazaní fibrínu (obr. 2b). Je prijatých mnoho PE. Histológia: Ulcerovaný, slabo diferencovaný mucinózny adenokarcinóm žalúdka so značkovými prstencovými bunkami (difúzny typ podľa Lauréna) (obr. 2b).
U všetkých pacientov sa vyžaduje „najlepšia podporná starostlivosť“, ktorá spočíva v dostatočnom príjme tekutín, kalórií a vitamínov, ako aj v príslušných ďalších paliatívnych opatreniach a adekvátnej liečbe bolesti. alebo metastatická podpora [3]. Pretože musíme dávať pozor na karcinóm žalúdka, nejde u geriatrických interdisciplinárnych pacientov o rozhovory s ostatnými o predĺžení životnosti so všetkým možným paliatívnym časom prežitia pomocou všetkých opatrení, ale o zabezpečenie. Endodéry okolo ochrannej kópie slúžia na riadenie funkčnej stagnácie procesov regulujúcich funkciu a kvality života. štatút a kvalita liečby. diskutovať o argónovom laseri, tiež literatúra o stentoch 1. Allescher HD: karcinóm žalúdka. DBI 22 (2002) 34 vkladov. V prípade ohraničených pečeňových metastáz intratumorálne embólie2. Earle CC, Maroum JA: Adjuvantná chemoterapia po liečebnej resekcii na rakovinu žalúdka: Revízia radnice na diskusiu. Za kričal-