PDF Obličkové centrum Heidelberg
Stručný opis
1 Pokyny pre nefrológov: DOI/s Publikované online: 21. februára 2010 Redakčné oddelenie spoločnosti Springer-Verlag 2010 U. Heemann, Mün.
Popis
T. R. Türk1 · O. Witzke1 · M. Zeier2 1 nefrologická klinika, Essen University Hospital, Duisburg-Essen University 2 Heidelberg Kidney Center
Pokyny KDIGO týkajúce sa starostlivosti o príjemcov transplantovaných obličiek
U. Heemann, Mníchov U. Kunzendorf, Kiel
Nasleduje nekomentovaný nemecký preklad pokynov KDIGO týkajúcich sa starostlivosti o príjemcov transplantovaných obličiek. Originál v anglickom jazyku, ktorý je vydaný ako doplnok k „American Journal of Transplantation“, obsahuje podrobné odôvodnenie („rationales“) s podrobnou prezentáciou dôkazov bezprostredne nadväzujúcich na odporúčania. Ich preklad bol tu vynechaný. Tiež neboli preložené úvody a príloha, ako aj príslušné tematické podklady a analýzy štúdií v tabuľkovej podobe. Komplexná pôvodná verzia tohto pokynu v anglickom jazyku je k dispozícii na webovej stránke KDIGO (www.kdigo.org). Písmeno a číslo za každým odporúčaním označujú stupeň dôkazu (A = silný, B = stredný, C = nízky, D = veľmi nízky) a silu odporúčania (úroveň 1 = silná, úroveň 2 = slabá) (. Tab. 1, 2).
Oddiel 1: Imunosupresia 1 Indukčná terapia 1.1 Odporúčame imunosupresívnu liečbu pozostávajúcu z kombinácie niekoľkých liekov pred alebo
začať počas transplantácie obličky. (1A) 1.2 Odporúčame indukčnú liečbu „biologickou“ ako súčasť počiatočnej imunosupresívnej liečby pre príjemcov transplantovaných obličiek. (1A) 1.2.1 Ako indukčnú liečbu prvej voľby odporúčame použiť antagonistu receptora interleukínu (IL) -2. (1B) 1.2.2 Navrhujeme, aby u príjemcov transplantovaných obličiek s vysokým imunologickým rizikom boli preferované lieky znižujúce hladinu lymfocytov pred antagonistami receptora IL-2. (2 B)
2 Úvodná udržiavacia liečba 2.1 Ako udržiavaciu liečbu odporúčame používať kombináciu imunosupresívnych liekov, vrátane inhibítora kalcineurínu a inhibítora proliferácie, so steroidmi alebo bez nich. (1B) 2.2 Navrhujeme použiť takrolimus ako inhibítor kalcineurínu prvej voľby. (2A) 2.2.1 Navrhujeme zahájiť liečbu takrolimom alebo cyklosporínom pred alebo počas transplantácie, bez oneskorenia pri nástupe funkcie transplantátu (2D takrolimus, 2B cyklosporín) 2.3 Navrhujeme použiť mykofenolát ako antiproliferatívnu liečbu prvej voľby použit. (2 B)
2.4 Navrhujeme vysadiť steroidy v prvom týždni po transplantácii u pacientov s nízkym imunologickým rizikom, ktorí dostali indukčnú liečbu. (1B) 2.5 V prípade použitia mTOR inhibítorov odporúčame neužívať ich pred nástupom funkcie transplantátu a pred zahojením rany. (1B)
3 Dlhodobá udržiavacia liečba 3.1 Navrhujeme, aby sa najnižšia udržiavacia dávka pre imunosupresiu mala dosiahnuť 2 až 4 mesiace po transplantácii, ak nedošlo k akútnej rejekčnej reakcii. (2C) 3.2 Navrhujeme, aby sa v liečbe inhibítormi kalcineurínu skôr pokračovalo ako aby sa malo prerušiť. (2B) 3.3 Navrhujeme skôr pokračovať v užívaní prednizónu ako ho vysadiť, ak sa používal viac ako týždeň po transplantácii. (2C)
4 Stratégie znižovania nákladov 4.1 Ak náklady na lieky blokujú prístup k transplantácii, stratégia znižovania nákladov na lieky sa javí ako rozumná, aj keď je potrebné predpisovať lieky, ktoré nepatria medzi prostriedky prvej línie na zlepšenie prežitia a zlepšenie kvality života.
Absolvovanie 1. úrovne „Odporúčame“ 2. úrovne „Navrhujeme“
Dôsledky pre pacientov Väčšina pacientov vo vašej situácii by chcela tieto opatrenia, iba malá časť by to neurobila. Väčšina pacientov vo vašej situácii by tieto opatrenia chcela, ale veľa z nich by ich nechcelo.
Pre lekárov Väčšina pacientov by mala dostať odporúčané opatrenia. O rôznych možnostiach sa musí rozhodnúť od prípadu k prípadu a ak je to potrebné, rozdielne. Každý pacient musí byť podrobne informovaný a malo by sa prijať spoločné rozhodnutie o opatrení na základe jeho hodnôt a želaní
Pre interné smernice Vo väčšine prípadov možno všeobecne dodržiavať odporúčanie. Pred stanovením základného postupu musia byť pravdepodobne všetci členovia tímu podrobne prediskutovaní.
* Dodatočná kategória „netriedené“ sa zvyčajne používala na vydávanie odporúčaní na základe „zdravého rozumu“ alebo
kde pre túto tému nemožno nájsť adekvátne dôkazy. Najbežnejšími odporúčaniami sú odporúčania pre intervaly monitorovania, vysvetlenia a odporúčania ďalším špecialistom. Odporúčania bez absolvovania sú zvyčajne písané ako jednoduché vyhlásenia a za žiadnych okolností by sa nemali interpretovať dôraznejšie ako odporúčania úrovne 1 alebo 2.
Docielite transplantáciu verzus dialýzu. (Bez odstupňovania) 4.1.1 Navrhujeme nasledujúce stratégie na zníženie nákladov: F Obmedziť použitie „biologických látok“ ako indukčnej liečby na pacientov s vysokým rizikom akútneho odmietnutia (2C); F Použitie ketokonazolu na zníženie dávky inhibítora kalcineurínu (2D); F Použitie antagonistu vápnika, ktorý nie je dihydropyridín, na zníženie dávky inhibítora kalcineurínu (2C); F použitie azatioprinu namiesto mykofenolátu (2B); F Použitie generík, ktoré boli dostatočne testované na bioekvivalenciu (2C); F Použitie prednizónu pri dlhodobej udržiavacej liečbe. (2C) 4.2 Je logické nepoužívať generiká, ktoré v porovnaní s referenčnou látkou neboli certifikované nezávislým regulačným orgánom na splnenie nasledujúcich kritérií. (Bez promócií). Kritériá sú: Generikum F obsahuje rovnakú účinnú látku, F má rovnakú silu, dávkovú formu a typ aplikácie, F má rovnakú indikáciu, F je bioekvivalentný vo vhodných štúdiách bioekvivalencie, F spĺňa rovnaké požiadavky na šaržu pre identitu, silu, čistotu a kvalitu účinnej látky., F sa vyrába podľa prísnych noriem.
Odpoveď: Dôkazy vysokej kvality. Sme si istí, že skutočný účinok je veľmi blízky odhadovanému účinku.B: Stredná kvalita dôkazov. Skutočný efekt sa pravdepodobne bude blížiť odhadovanému efektu, je však pravdepodobné, že existuje významný rozdiel C: Nízka kvalita dôkazov. Skutočný účinok sa môže významne líšiť od odhadovaného účinku. D: Veľmi zlá kvalita dôkazov. Odhadovaný efekt je veľmi neistý a pravdepodobne sa často líši od skutočného účinku
4.3 Zdá sa byť rozumné a dôležité, aby boli pacient a ošetrujúci lekár informovaní o akejkoľvek zmene imunosupresívnej liečby vrátane zmeny na generický liek. (Bez delenia) 4.4 Po prechode na generický liek, ktorého dávka sa kontroluje pomocou hladiny v sére, má zmysel merať hladinu v sére tak často, ako je to potrebné, a upravovať dávku, kým sa nedosiahne stabilná hladina v cieľovom rozmedzí. (Bez promócií)
5 Kontrola imunosupresie 5.1 Odporúčame merať hladiny inhibítorov kalcineurínu (1B) v krvi a navrhovať merania minimálne v nasledujúcich časoch: F každý druhý deň v bezprostrednej pooperačnej fáze, kým sa nedosiahne cieľová hladina (2C); F pri akejkoľvek zmene lieku alebo stavu pacienta, ktorá by mohla ovplyvniť hladinu v krvi (2C); F zakaždým, keď sa funkcia obličiek zhorší, čo naznačuje Nephro-
toxicita alebo odmietnutie (2C). 5.1.1 Navrhujeme monitorovať cyklosporín A buď s 12-hodinovou úrovňou údolia (C0), s 2-hodinovou hladinou (C2) alebo so skráteným meraním AUC („plocha pod krivkou“). (2D) 5.1.2 Navrhujeme kontrolovať takrolimus pomocou 12-hodinovej úrovne údolia (C0). (2C) 5.2 Navrhujeme, aby bol mykofenolát mofetil kontrolovaný hladinami v krvi. (2D) 5.3 Navrhujeme kontrolovať inhibítory mTOR pomocou krvných hladín. (2C)
6 Liečba akútneho odmietnutia 6.1 Pred liečbou akútneho odmietnutia odporúčame vykonať biopsiu, pokiaľ by biopsia výrazne neodložila liečbu. (1C) 6.2 Navrhujeme liečbu hraničných a subklinických odmietnutí. (2D)
6.3 Na úvodnú liečbu akútneho odmietnutia buniek odporúčame kortikosteroidy. (1D) 6.3.1 Navrhujeme (opätovne) predpísať prednison ako dlhodobú liečbu pre pacientov, ktorí trpia akútnym odmietnutím a ktorí v dlhodobej liečbe nemali steroidy. (2D) 6.3.2 Navrhujeme použiť protilátky deplečné z lymfocytov alebo OKT3 proti steroidným rezistentným a proti opakujúcim sa akútnym odmietnutiam buniek. (2C) 6.4 Navrhujeme liečiť rejekciu sprostredkovanú protilátkami jednou alebo viacerými z nasledujúcich alternatív, s kortikosteroidmi alebo bez nich (2C): F výmena plazmy, F imunoglobulíny IV, F protilátky anti-CD20, protilátky znižujúce hladinu lymfocytov. 6.5 U pacientov, u ktorých dôjde k odmietnutiu, odporúčame pridať k predpisu mykofenolát, ak pacient nemal ako dlhodobú liečbu mykofenolát alebo azatioprín, alebo prejsť z azatioprinu na mykofenolát. (2D)
7 Liečba chronického poškodenia transplantátu 7.1 U všetkých pacientov, ktorých funkcia obličiek sa bezdôvodne zhoršuje, odporúčame vykonať biopsiu transplantátu obličky, aby bolo možné určiť potenciálne reverzibilné príčiny. (1C) 7.2 U pacientov s chronickým poškodením aloštepu a histologicky dokázanou toxicitou inhibítora kalcineurínu navrhujeme znížiť dávku kalcineurínového inhibítora, prerušiť ho alebo ho nahradiť. (2C) 7.2.1 U pacientov s chronickým poškodením aloštepu a odhadovanou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR)> 40 ml/min/1,73 m2 a celkovou proteinúriou 3,0 g/g kreatinínu alebo ≥3,0 g/24 h. (2C)
8.3 Odporúčame merať sérový kreatinín (1B), minimálne: F denne počas prvých 7 dní alebo do prepustenia, podľa toho, čo nastane skôr (2C); F 2 až 3 krát týždenne v 2. až do 4. týždňa vrátane (2C); F týždenne počas 2. a 3. mesiaca (2C); F každé dva týždne počas 4. až 6. mesiaca vrátane (2C); F každé 2 až 3 mesiace od 7. mesiaca. (2C)
10 Opakujúce sa základné ochorenie
8.3.1 Navrhujeme odhadnúť GFR pre každé meranie kreatinínu v sére (2D) F pomocou jedného z rôznych vzorcov odhadu platných pre dospelých (2C) alebo F pomocou Schwartzovho vzorca pre deti a dospievajúcich. (2C)
10.2 Navrhujeme, aby príjemcovia transplantovaných obličiek s jedným z potenciálne liečiteľných základných ochorení obličiek, IgA nefropatiou, membranoproliferatívnou glomerulonefritídou, antiGBM chorobou alebo ANCA-pozitívnou vaskulitídou, boli pravidelne vyšetrovaní na mikrohematúriu (2C) najmenej raz za prvý mesiac ako Určte základnú čiaru (2D); F každé 3 mesiace počas prvého roka (2D); F ročne, od druhého roku. (2D)
8.4 Navrhujeme, aby bolo do hodnotenia funkcie obličiek zahrnuté ultrazvukové vyšetrenie transplantovanej obličky. (2C)
9 Biopsia transplantátu obličky 9.1 Biopsiu transplantátu obličky odporúčame, ak dôjde k pretrvávajúcemu, nevysvetlenému zvýšeniu sérového kreatinínu. (1C)
10.1 Navrhujeme, aby príjemcovia transplantovaných obličiek s fokálnou segmentovou glomerulosklerózou (FSGS) ako základným ochorením mali byť pravidelne vyšetrovaní na prítomnosť proteinúrie (2C), minimálne: F denne počas prvého týždňa (2D); F týždenne počas prvých 4 týždňov (2D); F každé 3 mesiace v prvom roku (2D); F ročne, od druhého roku. (2D)
10.3 Ak dôjde k zlyhaniu transplantátu u pacienta s primárnym hemolyticko-uremickým syndrómom (HUS) ako základným ochorením, odporúčame vykonať testy na trombotickú mikroangiopatiu (napr. ThromboDer Nephrologe 2010.
11 Prevencia, detekcia a liečba nesúladu 11.1 Je rozumné vyškoliť všetkých príjemcov transplantovaných obličiek a ich rodinných príslušníkov v zásadách liečby a prevencie, aby sa minimalizoval nesúlad s imunosupresívnou liečbou. (Bez promócií). 11.2 Zdá sa byť rozumné dávať príjemcom transplantácie obličky so zvýšeným rizikom nesúladu častejšie Non-
vyšetrovať súlad. (Bez promócií)
Poraďte sa s ústavom alebo kolegom z odboru zdravotníctva, či je možné odôvodniť príslušné očkovanie. (Bez promócií)
13.5.1 Navrhujeme liečiť príjemcov transplantovaných obličiek infikovaných HCV, iba ak prínos liečby jednoznačne preváži riziko odmietnutia transplantátu z liečby založenej na interferóne (napr. Pri fibróznej cholestatickej-
13.6.1 Navrhujeme, aby sa u pacientov infikovaných HCV používali všetky bežné súčasné režimy indukcie a údržby. (2D) 13.6.2 Navrhujeme terapie interferónom pre obličky infikované HBV-
všeobecne, aby sa zabránilo príjemcom transplantácie. (2C) 13.6.3 Navrhujeme, aby všetci príjemcovia transplantátu obličky pozitívni na HBsAG boli profylakticky liečení tenofovirom, entekavirom alebo lamivudínom. (2B) 13.6.3.1 Zdá sa byť rozumné uprednostniť tenofovir a entekavir pred lamivudínom, aby sa minimalizovala možnosť vzniku rezistencie, s výnimkou prípadov, keď náklady na lieky vyžadujú použitie lamivudínu. (Bez stupnice) 13.6.3.2 Zdá sa rozumné merať HBV-DNA a ALT (GPT) každé 3 mesiace počas antivírusovej liečby, aby sa overila účinnosť liečby a zistila rezistencia. (Bez absolvovania) 13.6.4 Navrhujeme liečiť príjemcov transplantovaných obličiek s rezistenciou na lamivudín (zvýšenie HBV DNA o> 510 kópií/ml) pomocou adefoviru alebo tenofoviru. (2D) 13.6.5 Je logické vyšetrovať HBsAG pozitívnych pacientov každých 12 mesiacov na cirhózu alebo hepatocelulárny karcinóm pomocou ultrazvuku na pečeň a meraním α-fetoproteínu. (Bez absolvovania) (pozri odporúčanie 19.3) 13.6.6 Navrhujeme vykonať posilňovaciu vakcináciu u pacientov, ktorí sú HBsAg negatívni a majú titer HBsAK