Pediater, Dr.
Detský kašeľ - 1. časť
Infekčné príčiny
V pediatrii a adolescentnej medicíne je príznakom kašeľ jeden z najčastejších dôvodov pre návštevu lekára. Vo väčšine prípadov je kašeľ u detí spôsobený akútnou vírusovou infekciou horných dýchacích ciest. Je potrebné brať do úvahy aj iné choroby, najmä ak kašeľ pretrváva, opakuje sa alebo má zvláštnu charakteristiku. Nasledujúci článok popisuje príčiny, príznaky, diagnostiku a terapiu najdôležitejších infekčných ochorení dýchacích ciest, ktoré sú spojené s kašľom.
Fyziológia kašľa
Reflex kašľa je veľmi dôležitý reflex, ktorý sa vyvinul ako ochranný mechanizmus počas vývoja pľúc. Tento reflex sa skladá zo vzostupnej a zostupnej nervovej dráhy a centra kašľa v mozgovom kmeni. Reflex kašľa sa iniciuje stimuláciou receptorov kašľa, ktoré sa nachádzajú vo výstelke hrtana, priedušnici a veľkých prieduškách. Receptory kašľa sú citlivé na 1) mechanickú stimuláciu dotykom, 2) podráždenie zápalom, 3) tlak zvnútra alebo zvonka bronchiálneho stromu a 4) chemické podráždenie škodlivými plynmi.
Sila a priebeh kašľa sú určené umiestnením stimulácie v dýchacích cestách a lokálnymi a centrálnymi reflexnými interakciami.
1) Chladová choroba
Všeobecné, príčina: Akútna vírusová infekcia horných dýchacích ciest - hovorovo ako „prechladnutie“ je najbežnejším ochorením, pri ktorom je hlavným príznakom kašeľ. Toto ochorenie, spôsobené hlavne takzvanými rinovírusmi, sa vyskytuje u detí predškolského veku s frekvenciou 6 - 10 infekcií ročne, najmä v zimných mesiacoch.
Príznaky: Medzi ďalšie bežné príznaky bežného nachladnutia patrí horúčka pri nízkych teplotách a nádcha. Trvanie ochorenia sa líši a pohybuje sa od 1 - 2 dní do 2 týždňov.
Terapia: Pri liečbe kašľa sa veľmi často používajú prípravky, ktoré sú označované ako látky tlmiace kašeľ a/alebo rozpúšťajúce sekréciu. Účinnosť klinických štúdií nebola zdokumentovaná pre všetky lieky na kašeľ dostupné na trhu. Vzhľadom na krátky a mierny priebeh ochorenia nie je liečba kašľom vždy nevyhnutná.
2) Virálnejšie Kríž (synonymum: pseudokríž)
Všeobecné, príčina: Vírusová kríže sa vyskytujú vo veku od 3 mesiacov do 5 rokov, najmä v chladnom období. Najbežnejším patogénom spôsobujúcim toto ochorenie je vírus parainfluenzy, nasledovaný respiračným syncyciálnym vírusom (RSV), chrípkovým vírusom A a rinovírusom. Príznaky tohto ochorenia sú dôsledkom zápalového opuchu sliznice, ktorý sa v rôznej miere rozširuje z hlasiviek do priedušnice.
Príznaky: Príznakom kríže zvyčajne predchádzajú príznaky zápalu nosových a hltanových slizníc.
„Kruppov syndróm“ charakterizuje akútny štekavý kašeľ, chrapot a hluk pri nádychu (= tzv. Inspiračný stridor). Trvanie choroby je medzi 3 a 7 dňami.
Terapia: Liečba zahŕňa podávanie kortizónových prípravkov (napríklad ako čapík) a inhaláciu adrenalínu. Obe látky znižujú zápalovú expanziu a permeabilitu krvných ciev, čo vedie k dekongescii zapálenej sliznice v oblasti hrtana. Príjem hospitalizovaného pacienta je príležitostne nevyhnutný v prípade inspiračného stridoru v pokoji a v prípade stiahnutia.
Podrobný popis klinického obrazu a jeho liečby nájdete na mojej domovskej stránke Téma mesiaca - vírusová kríže?
3) Akútna bronchiolitída/obštrukčná bronchitída
Všeobecné: Bronchiolitída/obštrukčná bronchitída primárne postihuje malé deti a v zimných mesiacoch je epidemická.
Dôvod: Toto ochorenie, ktoré je spôsobené hlavne RSV, je charakterizované opuchom slizníc, zvýšenou tvorbou hlienu a kŕčmi svalov v malých dýchacích cestách, ktoré sú v dôsledku toho čiastočne alebo úplne uzavreté.
Príznaky: Toto ochorenie zvyčajne začína miernym výtokom z nosa, kašľom a mierne zvýšenou teplotou. Do 1 až 2 dní od objavenia sa príznakov pocítite rýchle dýchanie a zatiahnutie. Môžu sa tiež vyskytnúť príznaky ako podráždenosť, odmietanie jesť a zvracanie.
Diagnóza: Diagnózu možno zvyčajne stanoviť na základe príznakov a veku dieťaťa. Röntgen pľúc môže vykazovať nešpecifické zmeny, ako je nadmerné nafúknutie pľúc, ako aj nerovnomerné infiltráty a hustota pozdĺž priedušiek. Detekcia antigénu RSV v bunkách nosovej sekrécie pomocou technológie imunofluorescenčných protilátok je dôkazom prítomnosti tohto ochorenia.
Terapia: Bronchiolitída/obštrukčná bronchitída sa musí liečiť za stacionárnych podmienok, ak sa vyskytnú príznaky dýchacej ťažkosti. Jedným z najdôležitejších terapeutických opatrení je liečba zníženej saturácie krvi kyslíkom spôsobenou upchatím dýchacích ciest podávaním kyslíka. Ak dôjde k vyčerpaniu dýchania, musí sa zabezpečiť mechanické vetranie. Inhalácia bronchodilatancií [napr. Sulbutamol (Sultanol®)] môže priniesť zlepšenie aspoň u niektorých pacientov. Zdá sa, že vdychovaný adrenalín má pozitívny vplyv na klinické príznaky a funkciu pľúc znížením opuchu zápalového edému sliznice.
4) Opakovaná obštrukčná bronchitída
Všeobecné: Opakovaná obštrukčná bronchitída je častou príčinou kašľa u malých detí.
Dôvod: Podľa súčasného stavu vedomostí sa táto obštrukcia dýchacích ciest vyskytuje opakovane, najmä u detí s malými dýchacími cestami v súvislosti s vírusovou infekciou dýchacích ciest.
Príznaky: Príznaky rýchleho dýchania a sipotu alebo hučania pri výdychu sú dôsledkom zúženia malých dýchacích ciest. Pokiaľ ide o akútne príznaky, nie je jasný rozdiel medzi obštrukčnou bronchitídou a detskou bronchiálnou astmou.
Terapia: Farmakologická terapia sa uskutočňuje bronchodilatátorom [napr. Sulbutamol (Sultanol®)] a protizápalové lieky (kortizónové prípravky vo forme tabliet, intravenózne alebo inhalačne). U dojčiat je však potrebné vziať do úvahy, že účinky bronchodilatancií sa môžu v jednotlivých prípadoch veľmi líšiť. V prípade mierneho až silného zúženia dýchacích ciest je potrebné vyhľadať hospitalizáciu kojenca/batoľaťa.
5) Bakteriálne infekcie
a) Pneumokoková a stafylokoková pneumónia
Všeobecné: Bakteriálna pneumónia je pomerne zriedkavou príčinou detského kašľa.
dôvod: Ochorenie je najčastejšie spôsobené pneumokokmi a menej často inými patogénmi stafylokokmi. Výskyt tohto ochorenia je najvyšší v kojeneckom a ranom detstve.
Príznaky: Bakteriálna pneumónia je charakterizovaná všeobecnými príznakmi horúčky, bolesti hlavy a podráždenosti a rýchlym dýchaním, dýchavičnosťou a sťahmi, ktoré sa zvyčajne pozorujú až v pokročilom štádiu ochorenia. Symptóm kašľa sa väčšinou vyskytuje iba u starších detí.
Diagnóza: Pri vyšetrení stetoskopom sa dajú zistiť oslabené dýchacie zvuky a najmä u starších detí jemné rachotivé zvuky. Krvný obraz ukazuje nárast bielych krviniek; sa zvyšuje C-reaktívny proteín (takzvaný CRP). Röntgen pľúc umožňuje určiť rozsah zápalu pľúc a zistiť absces.
Terapia: Bakteriálna pneumónia sa lieči ako stacionár s antibiotikami, pretože je zvyčajne závažnejšia.
b) Zápal pľúc spôsobený mykoplazmou
Všeobecné, príčina: Mykoplazma je najčastejšou príčinou zápalu pľúc u detí vo veku od 5 do 15 rokov.
Príznaky: Toto ochorenie sa zvyčajne začína necharakteristickými príznakmi, ako sú nevoľnosť, strata chuti do jedla, bolesti hlavy, horúčka, nádcha a zachrípnutie. Neproduktívny kašeľ podobný útoku sa vyskytuje niekoľko dní po objavení sa prvých príznakov. Väčšina pacientov, ktorí sa nezdajú byť akútne chorí, vykazuje pretrvávajúcu horúčku a kašeľ niekoľko dní, ktoré sa následne stanú produktívnymi. Ochorenie zvyčajne trvá asi 2 týždne, ale neznesiteľný nočný kašeľ môže pretrvávať dlho. V dojčenskom a ranom detstve je mykoplazmatická infekcia zvyčajne miernejšia a prejavuje sa predovšetkým zápalom nosohltanu a centrálnych dýchacích ciest.
Diagnóza: V prípade zápalu pľúc spôsobeného mykoplazmou je možné auskultovať zvyčajne iba niekoľko jemných rachotiacich zvukov. Na röntgene pľúc sú škvrnité tiene, ktoré sa nachádzajú hlavne v oblasti stopky a v dolných lalokoch.
Terapia: Antibiotická terapia môže skrátiť trvanie príznakov a urýchliť zlepšenie nálezov na RTG pľúc.
c) Čierny kašeľ
Všeobecné, príčina: Napriek očkovaniu je Bordetella pertussis dôležitým patogénom pre ochorenie dýchacích ciest v detstve. Táto infekcia spôsobuje zápalové opuchy výstelky veľkých a malých dýchacích ciest a tvorbu hustého hlienu.
Príznaky: Po inkubačnej dobe 1 - 2 týždňov sa objaví suchý kašeľ, ktorý sa stáva silnejším v druhom a treťom týždni choroby a je charakterizovaný explozívnym výskytom krátkych záchvatov s 10 - 20 kašľami po každej inhalácii (takzvaný staccato kašeľ). Možno pozorovať rôzne výrazné modré sfarbenie tváre. Po dlhom, hlučnom dychu na konci série kašľa je často nasledované zvracanie hustého hlienu alebo jedla. Záchvaty sa zvyčajne vyskytujú v noci a môžu byť vyvolané jedlom alebo vzrušením. Medzi týmito útokmi je dieťa zvyčajne normálne. Trvanie ochorenia sa pohybuje od 4 do 8 týždňov; až 12 mesiacov po tomto ochorení však môžu byť vírusové infekcie dýchacích ciest spojené s kašľom, ktorý je veľmi podobný staccatovému kašľu.
Typické záchvaty kašľa sa u dojčiat veľmi často nepozorujú, namiesto toho sa u nich vyvinú dlhšie prestávky v dýchaní (= apnoe).
Diagnóza: Krvný obraz typicky ukazuje nárast bielych krviniek (20 000 - 50 000/mm 3) s relatívnym nárastom lymfocytov. Diagnóza je potvrdená detekciou antigénu Bordetella pertussis pomocou imunofluorescencie v sekrécii hltanu.
Terapia: Antibiotiká nemôžu ovplyvniť priebeh ochorenia, môžu však skrátiť dobu infekčnosti. Malé deti musia byť v nemocnici sledované kvôli riziku apnoe. Dôvodom mechanickej ventilácie sú opakované alebo dlhé apnoe. Pretože obzvlášť u dojčiat sa môžu rozvinúť ťažké choroby, prvé očkovanie by sa malo vykonať v treťom mesiaci života...
d) tuberkulóza
Všeobecné: Pretože tuberkulóza je veľmi zložitý klinický obraz, v tomto článku sa môžeme zaoberať iba diagnostikou pľúcnej tuberkulózy.
V posledných rokoch sa tuberkulóza v Rakúsku opäť zvýšila, hlavne v dôsledku prisťahovalectva z balkánskych krajín
Príznaky: Tuberkulózne ochorenie musí byť zahrnuté do diferenciálnych diagnostických úvah, najmä u detí s chronickým kašľom. Príznak kašľa je spôsobený hlavne lokálnym zväčšením tuberkulózneho ložiska (tzv. Primárne ložisko) a inváziou zapálenej lymfatickej uzliny do priedušky.
Diagnóza: Ak anamnéza, priebeh ochorenia a RTG pľúc naznačujú podozrenie na tuberkulózu, musí sa vykonať Mendel-Mantouxov test. Ak je výsledok testu pozitívny, je potrebné vykonať ďalšiu diagnostiku na detskej klinike (mikroskopická detekcia patogénov zo žalúdočných sekrétov, prípadne flexibilná bronchoskopia s pľúcami).
Terapia: Dlhodobá antibiotická terapia