Perimenopauza u žien Poruchy krvácania počas menopauzy

krvácania

krvácania

V perimenopauze počas menopauzy musia ženy kvôli poruchám krvácania často navštevovať gynekológa.

Striedavé poruchy krvácania počas perimenopauzy sú jedným z najčastejších dôvodov, prečo ženy navštevujú gynekológa počas menopauzy.

Záverom je, že počas menopauzy sú poruchy perimenopauzálneho krvácania jedným z najčastejších dôvodov, prečo ženy vyhľadajú radu od gynekológa. (Termín perimenopause je známejší ako zmena a v skutočnosti sa vzťahuje na jeden až dva roky pred a po menopauze, ale obdobie zmeny je kontroverzné, perimenopaus môže tiež trvať podstatne dlhšie).

Poruchy krvácania môžu mať buď endokrinné (funkčné), alebo organické príčiny. Poruchy krvácania narušené endokrinným systémom (dysfunkčné krvácanie) sú podrobnejšie skúmané nižšie. Predtým však treba vylúčiť organické a zápalové príčiny.

Predpokladom presnej definície porúch krvácania v perimenopauze je použitie štandardizovanej terminológie. Klasifikácia vyvinutá Robertom Schröderom už v 40. rokoch 20. storočia umožňuje popísať poruchy krvácania bez ohľadu na ich príčinu a životnú etapu žien, v ktorých sa vyskytujú.

krvácania

Rôzne poruchy krvácania počas menopauzy

Rozhodujúcimi kritériami sú interval krvácania, trvanie a závažnosť. Z toho tiež vyplýva rozdiel medzi cyklickými a acyklickými poruchami, ako aj postmenštruačným a predmenštruačným krvácaním (tab. 1 a 2).

počas

V praxi možno množstvo krvácania najlepšie odhadnúť na základe počtu a absorpčnej kapacity použitých tampónov alebo hygienických vložiek (tab. 3). Táto popisná definícia porúch krvácania je, aspoň v nemecky hovoriacich krajinách, všeobecne uznávaná, ale pojem perimenopauza sa interpretuje u žien veľmi odlišne.

žien

Napríklad definícia WHO hovorí na jednej strane „čas bezprostredne pred 1 rokom po menopauze“ a na druhej strane „keď začnú endokrinologické, biologické a klinické príznaky blížiacej sa menopauzy“. Tieto príznaky však u väčšiny žien začínajú niekoľko rokov pred menopauzou. V priemere 5 (2–8) rokov pred menopauzou nastáva charakteristické zvýšenie anovulačných cyklov s rôznymi dôsledkami, napríklad poruchami krvácania. Preto sa perimenopauza často definuje ako obdobie 5 rokov pred a 1 rok po menopauze (pozri úvodnú grafiku).

Poruchy krvácania počas menopauzy: diagnostika v perimenopauze

Anamnéza, gynekologické vyšetrenie a vaginálna sonografia tvoria základ účinnej diagnostiky. Pred vypracovaním diferencovaného liečebného plánu sú často potrebné špecifické analýzy hormónov a niekedy aj ďalšie laboratórne testy.

Anamnéza krvácavých porúch počas menopauzy

V súvislosti s anamnézou sú najdôležitejšie údaje o intervale krvácania, trvaní, intenzite a ďalšom krvácaní (anamnéza cyklu). Okrem toho cenné informácie poskytujú príznaky ako panvová bolesť (závislá na cykle, napr. S adenomyózou alebo nezávislá na cykle, napr. So zápalom), predmenštruačné ťažkosti (napr. Depresívna nálada, mastodynia) a klimakterické ťažkosti (napr. Návaly horúčavy, poruchy spánku).

Nemali by chýbať otázky týkajúce sa užívania liekov, predovšetkým hormónov v perorálnych kontraceptívach a hormonálnych substitučných prípravkoch, ale tiež napr. Antikoagulancií a inhibítorov agregácie krvných doštičiek, ani o niektorých celkových chorobách (hypertenzia, hemoragické diatézy, leukémia, aplastická anémia).

Gynekologické vyšetrenie na krvácavé poruchy počas klimaktéria

Gynekologické vyšetrenie môže vylúčiť množstvo organických a zápalových príčin krvácania. Vyšetrením zrkadla sa odhalia citlivé erytroplakie portia (postkoitálne krvácanie), zápaly, polypy a karcinómy vulvy, vagíny a krčka maternice (cytológia/histológia, kolposkopia).

Pri palpácii masy a tlak alebo pohybové bolesti naznačujú maternicový myomatosus, adenomyózu alebo endometriózu, endometritídu/adnexitídu alebo tehotenstvo/mimomaternicové tehotenstvo, čo všetko môže byť spojené s poruchami krvácania.

Vaginálna sonografia

Vaginálna sonografia môže potvrdiť alebo vylúčiť väčšinu indikácií organických/zápalových príčin krvácania z anamnézy a gynekologického vyšetrenia. Polypy a karcinómy endometria je možné odlíšiť od submukóznych fibroidov a môže byť užitočná kontrastná hysterosonografia. V každom prípade je potrebné objasniť dôstojnosť procesov endometria, ideálne pomocou hysteroskopickej biopsie/vyrezania vzorky a histologického vyšetrenia, a vyvodiť potrebné terapeutické dôsledky.

Indikácie endokrinných príčin porúch krvácania sa dajú overiť aj vaginálnym ultrazvukom. Ovariálne cysty s folikulárnou perzistenciou a vysokým endometriom (hyperplázia) sú napríklad častými morfologickými prejavmi perimenopauzálnych zmien v kontrolnej slučke hypotalamus-hypofýza-vaječník.

Analýza hormónov

Hormonálne zmeny v perimenopauze sú založené na kvantitatívnom a kvalitatívnom znížení folikulov zostávajúcich vo vaječníkoch. Od veku 46 rokov strácajú schopnosť adekvátne reagovať na stimuláciu gonadotropínov a produkovať čoraz menej inhibínu v bunkách granulózy. Hypotalamus reaguje na nedostatočnú negatívnu spätnú väzbu zvýšeným uvoľňovaním hormónu uvoľňujúceho gonadotropín a vo výsledku hypofýza zvýšenou sekréciou folikuly stimulujúceho hormónu (FSH). Vaječníky reagujú na nadmernú ponuku FSH folikulárnou perzistenciou (folikulárne cysty) a anovuláciou.

Vo folikuloch pokračuje produkcia estrogénu a produkcia progesterónu sa oneskorí, keď je výrazne znížená luteinizačná kapacita. Preto sa nachádzajú sérové ​​koncentrácie zvýšeného FSH, vysokého estradiolu (E2) a nízkeho progesterónu, ktoré sú charakteristické pre perimenopauzu. Stanovenie týchto a množstva ďalších hormonálnych parametrov a ich správna interpretácia môže mať rozhodujúci význam pre diferenciáciu dysfunkčného krvácania a z neho vyplývajúcich terapeutických následkov (Tab. 4).

poruchy

V tomto štádiu života začína stúpať výskyt dysfunkcie štítnej žľazy, hlavne hypotyreózy. Často sú spojené s poruchami krvácania, takže pri podozrení na dysfunkciu by sa mali merať sérové ​​hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) a voľného tyroxínu (fT4).

Hyperandrogenemické poruchy krvácania sa zvyčajne vyšetrujú už v dospievaní alebo mladej dospelosti, ak existujú vhodné klinické príznaky. Nezriedka však absolvujú maskovaný kurz a na svetlo vyjdú až v perimenopauze. Kvôli vysokej väzbovej afinite testosterónu (T) k jeho transportnému proteínu, globulínu viažucemu pohlavné hormóny (SHBG), sa odporúča spoločné stanovenie T a SHBG. Možno budú potrebné ďalšie laboratórne testy, napríklad pri podozrení na zápalové procesy, vážne straty krvi alebo poruchy zrážania (tab. 5).

Liečba porúch krvácania v perimenopauze

Po vylúčení organických a zápalových príčin (tab. 6) možno poruchu krvácania, ktorá sa teraz vyhlásila za funkčnú, bez problémov klasifikovať v rámci popísaných schém (tab. 1 a 2) na základe údajov a nálezov z anamnézy, gynekologického vyšetrenia, vaginálneho ultrazvuku a analýzy hormónov.

Záverom je, že všetky uvedené nefunkčné krvácania sa môžu vyskytnúť počas perimenopauzy. Najčastejšie sa však liečia tie, ktoré sa vyskytujú v dôsledku folikulárnej perzistencie a sú sprevádzané zvýšenou stratou krvi, napríklad hypermenorea a metrorágia, ako aj pred a po menštruácii krvácanie. Terapia dysfunkčného krvácania je logicky hormonálna terapia, iba v prípade veľmi silnej straty krvi, ktorá si vyžaduje akútny zákrok, je potrebné buď urobiť kyretáž, alebo použiť antifibrinolytiká (kyselina tranexamová). Hormonálna terapia (HT) je buď hormonálna substitúcia (HRT), terapia systémovými - väčšinou orálnymi (OC) kontraceptívami, s analógmi hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) - s alebo bez ďalších HRT („pridať späť“) - alebo vykonávané s vnútromaternicovým systémom levonorgestrel (LNG-IUS) (Tab. 7).

krvácania

Substitúcia hormónov sa riadi zásadou nahradenia hormónu, ktorý chýba v príslušnej fáze cyklu. Tri klasické formy postupnej substitúcie sú primárne dostupné perimenopauzálne (1–3); ale môžu sa použiť aj iné formy liečby estrogénmi/gestagénmi (progesterónmi) (4–10):

  1. I. Ak je endogénny estrogénový účinok dostatočný, náhrada progestogénu alebo progesterónu (P *) zvyčajne na 12 (alebo 10) dní od 14. (alebo 16.) do 25. dňa cyklu (ZT);
  2. II. Cyklický estrogén (E *) - substitúcia o 21 dní od 5. do 25. dňa plus cyklická substitúcia P o 10 dní od 16. do 25. dňa s následnou 7-dňovou prestávkou od 26. do 4. dňa pri ktorých dôjde k krvácaniu z vysadenia;
  3. III. nepretržitá náhrada E počas 28 dní plus cyklická náhrada P počas 12 (alebo 10) dní od 14. (alebo 16.) do 25. dňa s následným krvácaním z vysadenia;
  4. IV. E/P kombinácie po dobu 21 dní od 5. do 25. dňa;
  5. V. Kombinácie E/P na 10 až 14 dní (»zastavenie krvácania«)
  6. VI. P 10 až 14 dní (»zastavenie krvácania«)
  7. VII. E-náhrada do 05 dní od 3. do 7. dňa;
  8. VIII. Kombinácie E/P do 5. dňa od 21. do 25. dňa;
  9. IX. E-náhrada do 05 dní od 21. do 25. ZT;
  10. X. nepretržite kombinovaná substitúcia E/P.

Pretože jednotlivé poruchy krvácania nie sú vždy založené na rovnakých endokrinných príčinách, nasledujúce príklady by sa nemali chápať ako všeobecné odporúčania.

Hypermenorea

Hypermenorea je často vyjadrením anovulačného cyklu s dostatočnou alebo nadmernou proliferáciou a nedostatočnou sekrečnou transformáciou endometria. Podľa toho je sekvenčná substitúcia P počas 12 (alebo 10) dní zvyčajne prvou možnosťou liečby (I). Ak chcete inhibovať množenie endometria, sú kombinácie E/P užitočné po dobu 21 dní (IV).

Metrorágia

Pri metrorágii, poruche krvácania, ktorá je tiež známa ako „trvalé krvácanie“ bez rozpoznateľného cyklu, je prvou prioritou zastavenie krvácania („zastavenie krvácania“). Najlepšie to funguje pri kombináciách E/P po dobu 10 až 14 dní (V). „Zastavenie krvácania“ je možné aj pri samotnom P počas 10 až 14 dní (VI). Avšak P môže byť účinný, iba ak je k dispozícii dostatočný počet progesterónových receptorov.

Pretože expresia týchto receptorov je indukovaná E, substitúcia P má zmysel iba vtedy, ak sa dá predpokladať dostatočný endogénny estrogénový účinok na endometrium. Ako alternatíva sú tiež možné sekvenčné terapie E/P (II, III) alebo sekvenčná terapia P (I). Posledne uvedené by sa malo vykonať aj po »zastavení krvácania« počas 2 až 3 cyklov.

Dodatočné postmenštruačné a predmenštruačné krvácanie

Počas perimenopauzy sa často vyskytuje aj postmenštruačné a predmenštruačné krvácanie (sekundárne a predmenštruačné krvácanie). Všeobecne sa zistí, že sú pacientmi veľmi nepríjemné, ale nie vždy sa považujú za poruchy krvácania počas menopauzy.

The Opätovné krvácanie je väčšinou spôsobený pomalým zvyšovaním sekrécie estrogénu na začiatku cyklu a v dôsledku toho oneskorenou proliferáciou endometria. Zodpovedajúce tejto príčine by sa malo liečiť E-substitúciou na začiatku cyklu, napríklad počas 05 dní od 3. do 7. dňa (VII). Za opätovné krvácanie v ďalšom cykle je niekedy zodpovedný príliš pomalý pokles progesterónu v dôsledku perzistencie žltého telieska a neúplného odmietnutia endometria. V takom prípade by sa mala kombinácia E/P použiť na konci cyklu, napríklad počas 05 dní od 21. do 25. dňa (VIII).

Pre Predkrvácanie Zodpovedná je zvyčajne nedostatok žltého telieska. Z dôvodu výsledného deficitu progesterónu a narušenej transformácie sekrécie nie je možné udržať sliznicu. Terapia spočíva v substitúcii P v druhej polovici cyklu, napr. Počas 12 dní od 14. do 25. dňa (I).

Menej e-sekrécie na konci cyklu je príčinou predkrvácania. Zodpovedajúcim spôsobom by sa potom malo liečiť E, napríklad počas 05 dní od 21. do 25. ZT (IX). Nefunguje tu dysfunkčné krvácanie počas HSL alebo hormonálnej antikoncepcie. Väčšinou majú iatrogénne dôvody (napr. Príliš vysoké alebo nízke dávkovanie E alebo P a P, nevyvážená rovnováha E/P atď.) Alebo sú spôsobené chybami v aplikácii u žien.

Je potrebné poznamenať, že pri HSL aj hormonálnej antikoncepcii je frekvencia porúch krvácania u postihnutých žien výrazne vyššia v prvých 3 mesiacoch užívania ako v nasledujúcom období.

(Hormón uvoľňujúci gonadotropín) GnRH analógy

V prípade závažnej straty krvi a/alebo dysmenorey, ako aj organických príčin, ako je uterus myomatosus, endometrióza alebo adenomyóza, môže byť užitočný zásah na úrovni centrálneho nervu pomocou analógov GnRH. Pomocou týchto látok - niektoré sú dostupné aj ako depotné prípravky - je možné funkciu vaječníkov vypnúť. Tento kauzálny terapeutický prístup je mimoriadne efektívny, ale u niektorých žien spôsobuje príznaky menopauzy. Týmto pacientom by sa preto mala ponúkať aj nízkodávková HRT. Táto forma substitúcie, známa tiež ako „terapia spätného pridávania“, sa môže uskutočňovať postupne (b, c) alebo kontinuálne kombinovať, ako klasická HSL počas postmenopauzy (X).

Systémová antikoncepcia môže pomôcť ženám zvládnuť poruchy krvácania počas menopauzy!

Počas perimenopauzy by veľa žien chcela byť chránená pred otehotnením ako doplnok k liečbe svojich krvácavých porúch. V tejto situácii je samozrejme podávanie perorálnych kontraceptív (OC) zrejmé. Väčšina nefunkčných krvácaní sa dá dobre liečiť OC a ak neexistujú žiadne kontraindikácie (napr. Tromboembolické príhody, obezita, fajčenie atď.), Je v tejto vekovej skupine bez problémov možné aj užívanie dnešných nízkodávkových prípravkov.

V nedávnej minulosti došlo k renesancii dlhodobejšieho a neprerušovaného používania monofázických prípravkov; Napríklad nepretržité užívanie v 9 alebo 12 týždňových cykloch s následnou 1 týždňovou prestávkou („dlhý cyklus“). Táto forma podávania je obzvlášť atraktívna pre ženy, ktoré už dlho trpia poruchou krvácania a/alebo dysmenoreou. Alternatívami k OC u perimenopauzálnych pacientov sú transdermálny („antikoncepčná náplasť“) a vaginálny systém („vaginálny krúžok“) systémovej hormonálnej antikoncepcie, ktoré používajú hlavne mladé ženy.

(Vnútromaternicový systém levonorgestrelu) LNG-IUS

Ďalšou alternatívou k OC je LNG-IUS („hormonálna cievka“), ktorý pracuje lokálne na endometriu - prakticky bez systémového vplyvu na endokrinné mechanizmy. Aj bez antikoncepcie je LNG-IUS užitočnou metódou na liečbu perimenopauzálnych porúch krvácania. Antiestrogénne vlastnosti LNG vedú k rezistencii receptorov estradiolu (E2) na E2 a potlačeniu tvorby špirálových tepien a žľazových rúrok, čím sa stáva endometrium je uvedený do neaktívneho, pseudoatrofického stavu.

Zhrnutie

Údaje a nálezy z anamnézy, gynekologického vyšetrenia, vaginálnej sonografie a hormonálnych analýz umožňujú rozlišovať medzi endokrinnými a organicky spôsobenými poruchami krvácania v perimenopauze. Liečba endokrinných porúch je logicky hormonálna liečba (HT): buď vo forme hormonálnej substitúcie (HRT), liečby systémovou antikoncepciou, analógov hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) alebo vnútromaternicového systému levonorgestrelu (LNG-IUS).

Perimenopauza: poruchy krvácania počas menopauzy. Prim. Dr. Ewald Boschitsch. MEDMIX 11/2005