Perkutánna nefrolitotómia Lekárske postupy
Perkutánna nefrolitotómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstránia obličkové kamene malým prepichnutím kože. Je indikované na odstránenie kameňov s priemerom do 2 cm umiestnených v panvovej oblasti. Procedúra sa zvyčajne vykonáva v celkovej alebo spinálnej anestézii. Perkutánne techniky sú vyhradené pre kamene od 1,5 do 2 cm s nepravidelnou konfiguráciou za stenotickým infundibulom, v kalichovom divertikule, obličkami so zablokovaným ureteropelvickým spojom alebo s abnormálnymi obličkami.
Účinnosť perkutánnej nefrolitotómie je 95%, v porovnaní s 85% pri ureteroskopii a 75% pri litotripsii. Procedúra do značnej miery nahradila otvorenú a laparoskopickú operáciu pri liečbe veľkých a mnohopočetných kameňov. V porovnaní s otvorenou operáciou umožňuje perkutánna litotómia pacientom a kratšia rekonvalescencia, má nižšiu chorobnosť a je lacnejšia. (2)
Chirurgická anatómia
Obličky sú v retroperitoneu, hoci významná časť z nich je v skutočnosti suprakostálna; dolný pól je takmer vždy subkostálny. Pozdĺžna os každej obličky je šikmá a sklonená dozadu, čo robí kalichy horného pólu mediálnejšími a zadnejšími ako kalichy dolného pólu. Keď je pacient v pronácii, zadné renálne kalichy sú v uhle 30 stupňov k vertikálnej rovine.
Perkutánny prístup do odberového systému je bezpečný pri použití priamej punkcie cez renálny parenchým do postihnutého kalicha fornix, aby sa zabránilo veľkým krvným cievam. Priamy vstup do infundibu môže poškodiť interlobárne alebo segmentové vetvy renálnej artérie, čo vedie k významnému krvácaniu. Punkcia predného kalicha spôsobí hlbší prechod parenchýmom, zvyšuje riziko krvácania a sťažuje prístup k obličkovej panve alebo iným častiam zberného systému.
Vo väčšine prípadov sa najviac odporúča prepichnutie horného pólu. Nadakostálny prístup však riskuje prekročenie pleurálneho priestoru. Stredná polovica rebra 12 a tri štvrtiny rebra 11 sú pripevnené k pohrudnici, zatiaľ čo každá pľúcna základňa je umiestnená s dvoma medzipriestormi v hĺbke inšpirácie. (4)
Predoperačná príprava
Kvôli baktériám v biofilme na povrchu kameňov by mali byť aj pacienti so sterilným kultivačným močom a nepravidelnými alebo infekčnými kameňmi liečení antibiotikami asi dva týždne pred zákrokom.
Zobrazovanie umožňuje vymedzenie anatómie a miesta výpočtu. Používa sa dnes kontrastné panvové CT vyšetrenie. Hlavnou výhodou je schopnosť posúdiť priestorový vzťah medzi obličkami v porovnaní s kalkulmi a medzi obličkami a susednými vnútornosťami. Predoperačné zvýraznenie hepatosplenomegaliei alebo a retrorenálny tračník spôsobuje vážne komplikácie.
Pretože sa zákrok vykonáva v celkovej anestézii, pacient 6 hodín pred ošetrením nebude konzumovať tuhé látky alebo tekutiny. Lieky na iné choroby sa môžu užívať s plnou vodou antikoagulanciá (warfarín, aspirín, klopidogrel) alebo a nesteroidné protizápalové lieky, ktoré musia byť zastavené na 10 dní. Bude testovať funkciu obličiek a vykonávať ju CBC. U obéznych pacientov sa môže vyvinúť vysoký intraabdominálny tlak a poškodenie srdca a pľúc. (1)
Kontraindikácie
Medzi absolútne kontraindikácie patria:
- nekorigovaná koagulopatia
- neliečená, aktívna infekcia močových ciest.
Pred vykonaním perkutánnej nefrolitotómie je potrebné korigovať každú koagulopatiu a liečiť infekcie.
Technika perkutánnej nefrolitotómie
Pacient má perkutánny prístup, cez ktorý je intervenčným rádiológom zavedený nefroureterálny katéter, ktorý umožňuje močovodu vstúpiť do postihnutého kalicha. Polohovanie pacienta je jedným z najdôležitejších aspektov postupu. Pacient je intubovaný v supinácii na operačnom stole. Bedrová oblasť, ktorá má zavedený katéter, je vyvýšená vložením gélových vreciek alebo zvinutých vankúšov. Pacient leží na bruchu (na bruchu). Horná končatina na boku zákroku by mala byť umiestnená v upravenej polohe „nadčlovek“, aby nebránila chirurgovi v priebehu zákroku. Uhol vytvorený v podpazuší by mal byť 90 stupňov, aby sa zabránilo poraneniu brachiálneho plexu. Uhol lakťa musí byť 90 stupňov alebo viac. Kontralaterálna horná končatina môže byť umiestnená vedľa tela. U pacientov mužského pohlavia sa zabezpečí, že nebudú sedieť na pohlavných orgánoch, ktoré vykonávajú stagnáciu. Nohy musia byť v anatomickej polohe. (5)
Po dezinfekcii pokožky a pokrytí sterilnými poľami sa pod fluoroskopickým vedením vedie drôt cez nefroureterálny prístupový katéter do močovodu a močového mechúra. Prístupový katéter je odstránený a zostane po ňom iba drôt. Po umiestnení navádzacieho drôtu urobte rez 1 - 2 cm a vložte tenkú dutú rúrku nazývanú dilatátor. Potom sa vloží druhý dilatátor. Každý nasledujúci dilatátor je o niečo väčší ako posledný a prechod pre vytvorenie tunela alebo traktu. Potom prejde malý ďalekohľad, aby si mohol pozrieť výpočet, fragmentovať ho a odobrať z tela. V prípade potreby je možné na fragmentáciu kameňa pred extrakciou použiť laser alebo iné zariadenie nazývané litotriptor. Výpočet zachytí zariadenie vo forme koša alebo klieští. Ak je to väčší kameň, môže sa fragmentovať pomocou ultrazvuku alebo nárazových vĺn alebo sa laserom odpariť na menšie fragmenty, ktoré sa dajú extrahovať. (6)
Po odstránení všetkých fragmentov sa cez tunel zavedie nefrostomická trubica do obličiek, ktoré sa kožou zašijú. Je pripojený k drenážnemu vaku na odber moču, krvi a iných obličkových kameňov. Niekedy sa zavedie močovodový stent (tenká, ohybná hadička zavedená do lúmenu močovodu), ktorá umožňuje evakuáciu všetkých fragmentov kameňov bez blokovania toku moču a spôsobovania bolesti. Taktiež sa zavedie močový katéter na odtok moču z močového mechúra. Katéter sa drží v močovom mechúre nafúknutím balónika vo vnútri močového mechúra, aby sa zabránilo jeho skĺznutiu. Okrem nefrostómie a katétra nie sú potrebné žiadne ďalšie vonkajšie drény a sú potrebné iba stehy, ktoré držia nefrostomickú trubicu na koži.
Intervencia trvá 3 - 4 hodiny v závislosti od miesta a počtu výpočtov. (1)
Riziká a komplikácie
Aj keď sa zákrok ukázal ako bezpečný, ako chirurgický zákrok existujú riziká a potenciálne komplikácie.
krvácajúci:
Krvácanie v malom množstve je normálne. Pacienti zriedka potrebujú transfúziu krvi. Krvácanie je často venózne a má pôvod v vytvorenom tuneli a dá sa ľahko ovládať umiestnením väčšej nefrostomickej trubice. Ak to pretrváva, nefrostomický katéter sa upne, čo umožní vytvorenie zrazeniny v zbernom systéme. V závažných prípadoch sa vykoná selektívna arteriálna embolizácia a angiografia.
Perforácia systému kolektorov:
Veľké perforácie zahŕňajú strednú stenu obličkovej panvičky a sú indikované výskytom žltého tuku. V závislosti od veľkosti perforácie môže byť možný ďalší zásah.
infekcia:
Všetci pacienti sú liečení širokospektrálnymi antibiotikami, aby sa znížilo riziko pooperačnej infekcie.
Poškodenie orgánu:
Aj keď je to zriedkavé, možná trauma susedných tkanív/orgánov vrátane čreva, vaskulárnych štruktúr, pečene, sleziny, pankreasu a žlčníka si môže vyžadovať chirurgický zákrok. Strata funkcie obličiek je zriedkavá, ale stále predstavuje potenciálne riziko. Okolo obličky sa môže vytvoriť jazvové tkanivo, ktoré si vyžaduje ďalšie zákroky.
Prestavba na otvorenú operáciu:
V prípade ťažkostí môže tento chirurgický zákrok vyžadovať prevedenie do klasickej štandardnej operácie.
Neodstránenie výpočtu:
Existuje možnosť, že výpočet nie je možné úplne odstrániť kvôli jeho veľkosti a umiestneniu. (3)
Pooperačná starostlivosť
Ihneď po zákroku bude pacient uzdravený a po vedomí a stabilite vitálnych funkcií prevezený na nemocničné oddelenie.
Pooperačná bolesť:
Analgetické lieky môže pacient podať intravenóznym katétrom alebo injekciami od zdravotných sestier.
Nefrostómová trubica:
Na mieste kožného rezu zostane nefrostómová trubica, ktorá umožňuje odtok moču z obličiek do drenážneho vaku. Rúrka zostáva pripevnená až dva dni.
stent:
V niektorých prípadoch je potrebné vložiť vnútorný močový stent medzi obličky a močový mechúr, aby sa podporil odtok. Bude chirurgom odstránený 1 - 2 týždne po operácii.
Nevoľnosť:
Niektorí pacienti sa sťažujú na nevoľnosť spojenú s anestéziou. Existujú lieky na liečbu pretrvávajúcej nevoľnosti.
Močový katéter:
Pacient bude mať močový katéter na odtok močového mechúra. Bol vložený do močovej trubice na operačnej sále, keď bol pacient v anestézii, a bude sa udržiavať ďalší deň po operácii. Mierne hematurický moč nie je abnormálny niekoľko dní po operácii.
Strava:
Pacient bude mať intravenózny katéter 1 - 2 dni. Umožní hydratáciu, kým pacient netoleruje orálnu stravu. Väčšina pacientov znesie prvý deň po operácii ľadové lupienky na perách a malé množstvo tekutín a ďalší deň normálnu stravu. Po obnovení normálnej výživy sa môžu analgetiká podať perorálne namiesto intravenózne.
spirometria:
Pacientovi pomocou spirometrického prístroja pomôžu vykonať niekoľko jednoduchých dychových cvičení na prevenciu infekcií dýchacích ciest. Kašeľ a hlboké dýchanie sú dôležitou súčasťou zotavenia a pomáhajú predchádzať zápalu pľúc a iným pľúcnym komplikáciám.
zápcha:
Pacient môže pociťovať stolicu zvýšenej konzistencie niekoľko dní alebo týždňov po operácii. Čapíky sa môžu používať s laktulóza alebo minerálny olej.
Sprcha:
Pacient sa môže osprchovať doma. Rana sa môže namočiť, ale mala by sa ihneď obviazať suchým obväzom. Kúpanie sa ponorením celého tela v prvých dvoch týždňoch po zákroku sa neodporúča.
Intenzívne:
Odporúčajú sa denné prechádzky. Mali by ste sa vyhnúť dlhšiemu odpočinku na stoličke alebo posteli. Lezenie po schodoch je možné, treba to však robiť pomaly. Vedeniu vozidla sa treba vyhnúť najmenej 1 - 2 týždne. (4) (3)