Pľúcne choroby u detí a dospievajúcich Úskalia v diagnostike a terapii
SteiЯ, Jens-Oliver; Samozrejme, Lutz
Ochorenia dýchacích ciest a pľúc sa v detstve a dospievaní líšia v mnohých ohľadoch od dospelých. Tu uvádzam niekoľko príkladov.
Choroby dýchacích ciest a pľúc v detstve a dospievaní sú najčastejšou príčinou ambulantných pediatrických konzultácií.Približne jedna tretina všetkých návštev lekára u detí súvisí s pľúcnymi problémami. Pľúcne choroby u detí sa v mnohom líšia od chorôb dospelých. Pre politiku v oblasti zdravia majú veľký význam kompetentné diagnostické a terapeutické postupy, ako aj prevencia. Nie je nezvyčajné, že faktory raného detstva majú trvalý vplyv na ďalší vývoj pľúc. Fajčenie počas tehotenstva alebo vystavenie pasívnemu fajčeniu zdvojnásobuje riziko vzniku chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) v dospelosti (2, 3).
Ale aj zriedkavé komplexné pľúcne choroby, ktoré spôsobujú značné problémy, sú súčasťou oblasti detskej pneumológie - napríklad cystická fibróza, primárne choroby pľúcneho parenchýmu, choroby imunitnej nedostatočnosti s pľúcnymi prejavmi, primárna ciliárna dyskinéza, systémové ochorenia s postihnutím vrodených vád alebo chorôb dýchacích ciest. pľúcny vaskulárny systém (tabuľka 1) .
Anamnéza už vyžaduje hlboké vedomosti a odohráva sa v oblasti napätia medzi dotknutými rodičmi a možných terapeutických následkov, ktoré sú často obmedzené vekom. Znalosti o normálnom vývoji dieťaťa a adolescenta so všetkými psychologickými, fyzickými a sociálnymi zložkami sú nevyhnutné (4). Dôležitou súčasťou fyzikálneho vyšetrenia je presný údaj o dĺžke a hmotnosti vyjadrený v percentiloch súvisiacich s vekom .
Vo väčšine prípadov sa pri hodnotení vzťahu medzi inšpiráciou a expiráciou venuje dychovej frekvencii príliš málo pozornosti. Starostlivá diagnóza zahŕňa aj pozorovanie menších znakov atopie, ako sú dvojité záhyby dolného viečka (Dennie-Morgan), ragády ušného laloku, bočné stenčenie obočia (Herthogeov znak) alebo biely dermografizmus (4). Malé priedušky tvoria u detí oveľa väčšie percento ako u dospelých. Podľa toho sú nálezy z auskultácie napriek (periférnej) obštrukcii často normálne.
Špeciálne vlastnosti pri hodnotení funkcie pľúc
Okrem občasného nedostatku spolupráce je potrebné zohľadniť množstvo osobitných prvkov, najmä pri hodnotení pľúcnych funkcií v detstve.
Najbežnejším chronickým ochorením u detí a dospievajúcich s prevalenciou okolo desať percent je bronchiálna astma (7). Štvrtina dojčiat a malých detí ochorie na vírusovú obštrukčnú bronchitídu. Väčšina z týchto pacientov prestáva byť v školskom veku bez príznakov, iba u niekoľkých sa vyvinie bronchiálna astma. Preto je možné rozlíšiť obštrukčné ochorenia dýchacích ciest v dojčenskom veku podľa časového priebehu v:
- „Epizodický sipot“: epizodická rekurentná obštrukcia dýchacích ciest vyvolaná výhradne infekciou
- „Multi-trigger pískanie“: Obštrukcia dýchacích ciest sa vyskytuje aj v intervale bez infekcie, vyvolanom rôznymi spúšťacími faktormi. Je pravdepodobné, že u týchto detí sa vyvinie bronchiálna astma častejšie (8).
Rizikovými faktormi pre vznik astmy sú včasná senzibilizácia na aeroalergény, astma rodičov, neurodermatitída a vystavenie pasívnemu fajčeniu (9). Zdá sa, že skorý výskyt väčšinou závažných vírusových infekcií uprednostňuje astmu.
Pri liečbe detí je potrebné brať do úvahy nielen vekové charakteristiky priebehu ochorenia, diferenciálne diagnózy, psychosociálne prostredie, ale aj predchádzanie komplikáciám a vedľajším účinkom liečby. Pre zodpovednú terapiu v pediatrii je nevyhnutná znalosť vysokej dynamiky zmien počas fyzického vývoja detí a dospievajúcich, najmä pokiaľ ide o podávanie liekov. To platí pre právne aspekty, ako aj pre farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti, ktoré môžu viesť k kontraindikáciám pre niektoré účinné látky, ak sa používajú v rôznych vekových skupinách.
Aj u detí a dospievajúcich sú pri výbere vhodného dlhodobého terapeutického prostriedku najvyššou prioritou inhalačné kortikosteroidy (ICS). Je však potrebné spomenúť, že terapia ICS môže viesť k zmenšeniu veľkosti tela v priemere o 1,2 cm, najmä u malých detí (10). Inhalačné kortikosteroidy majú priaznivý profil vedľajších účinkov, pričom sa má vždy používať najnižšia účinná dávka steroidov (tabuľka 2). Obavy rodičov z liečby ICS si vyžadujú rozsiahlu diskusiu, aby sa zabezpečilo dlhodobé dodržiavanie.
Pre všetky terapeutické opatrenia je rozhodujúca vekovo primeraná výchova detí a dospievajúcich. Obzvlášť dôležité je správne naučenie sa inhalačnej techniky. Do školského veku je najvhodnejšie podávanie ako odmeraná dávka vo forme aerosólu pomocou inhalačného prostriedku (spacer), spočiatku s pleťovou maskou, najneskôr od 4 rokov s náustkom. Od školského veku je možné predpísať inhalátory na suchý prášok. Mali by sa spomenúť aj preventívne opatrenia, ako je vyhýbanie sa pasívnemu vystaveniu tabakovému dymu, vyhýbanie sa alergénom v prípade klinicky významných alergií, očkovanie podľa STIKO alebo špecifická imunoterapia ako sekundárne preventívne opatrenie (12).
Liečba detí a dospievajúcich s pľúcnymi chorobami vykazuje odlišné nálezové charakteristiky ako u dospelých. Pokiaľ ide o prechod z pediatrickej starostlivosti zameranej na deti alebo dospievajúcich k medicíne pre dospelých, ktorý sa vyznačuje osobnou zodpovednosťou, je u pacientov s chronickým ochorením pľúc zvyčajne potrebný interdisciplinárny prístup. Pri vykonávaní holistického diagnostického a terapeutického konceptu by mal mať ústrednú úlohu pediatr alebo pediatrický pneumológ. Kritériá na odoslanie špecializovaným pediatrickým pneumológom sú uvedené v tabuľke 3. ▄
Priv.-Doz. DR. med. Jens-Oliver SteiЯ 1, 2
1 centrum pre pediatriu a adolescentnú medicínu;
Univerzitná klinika GieЯen und Marburg GmbH, GieЯen,
Detská pulmonológia a alergológia
2 Špecializovaná prax v pediatrickej pneumológii a alergológii, Fulda
Konflikt záujmov: Autori prehlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit0915
| 1. | Fegeler U, Jдger-Roman E, Martin R, Nentwich HJ: Ambulantná všeobecná pediatrická primárna starostlivosť. Štúdia starostlivosti Nemeckej akadémie pre detskú a dorastovú medicínu. Klub zdravia detí každý mesiac 2014; 162: 1117-30. CrossRef |
| 2. | Stocks J, Sonnappa S: Vplyv raného života na rozvoj chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Ther Adv Respir Dis 2013; 7: 161-73. CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 3. | Upton MN, Smith GD, McConnachie A a kol.: Fajčenie cigariet u matky a u osobnej osoby synergizuje s cieľom zvýšiť obmedzenie prúdenia vzduchu u dospelých. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 479-87. CrossRef MEDLINE |
| 4. | SteiЯ JO, Lindemann H, Brosig B, Zimmer KP: Dôležité aspekty v starostlivosti o chronicky choré deti a dospievajúcich na príklade bronchiálnej astmy. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 2613-8. CrossRef MEDLINE |
| 5. | Lindemann H: Diagnostika funkcie pľúc v ranom detstve. In: Lindemann H, Leupold W. Ed. Diagnostika pľúcnych funkcií u detí. Stuttgart, Kohlhammer 2003; 174-93. |
| 6. | Frey U, Barben J, Hammer J: Obštrukčné choroby dýchacích ciest v detstve. Ther Umschau 2013; 70: 669-79. CrossRef MEDLINE |
| 7. | Lai CK, Beasley R, Crane J a kol.: Globálne variácie v prevalencii a závažnosti príznakov astmy. Tretia fáza medzinárodnej štúdie o astme a alergiách v detstve (ISAAC). Thorax 2009; 65: 476-83. CrossRef MEDLINE |
| 8. | Značka PLP, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL a kol.: Definícia, hodnotenie a liečba porúch dýchavičnosti u detí predškolského veku: prístup založený na dôkazoch. Eur Respir J 2008; 32: 1096 - 110. CrossRef MEDLINE |
| 9. | Guilbert TW, Maorgan WJ, Zieger RS a kol.: Atopické vlastnosti detí s opakovaným pískaním s vysokým rizikom vzniku detskej astmy. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1282-7. CrossRef MEDLINE |
| 10. | Kelly HW, Sternberg AL, Lescher T a kol.: Účinok inhalovaných glukokortikoidov v detstve na výšku dospelého. N Engl J Med 2012; 367: 904-12. CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 11. | GINA. Globálna stratégia pre manažment a prevenciu astmy. Aktualizované 2014. www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf. |
| 12. | Schдfer T, Bauer CP, Beyer K a kol.: Pokyny S3 o prevencii alergií - aktualizácia 2014. Allergo J Int 2014; 23: 186-19. CrossRef |
Komentáre čitateľov
Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.