Pľúcne krvácanie - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

altmeyersova

Posledná aktualizácia: 08.01.2019

Synonymá

definícia

Pľúcne krvácanie je únik krvi z pľúcnych ciev do pľúcneho tkaniva.

Výskyt/epidemiológia

Ročný výskyt pľúcneho krvácania je okolo 0,1% ambulantných pacientov a okolo 0,2% hospitalizovaných. Toto ochorenie predstavuje potenciálne život ohrozujúci stav a má vysokú úmrtnosť.

Vyskytuje sa predovšetkým u pacientov s priemerným vekom 62 rokov. Pomer pohlaví je 2: 1 (muž: žena).

Závažné pľúcne krvácanie predstavuje iba asi 10% prípadov. Pri takejto hemoptýze je úmrtnosť pri konzervatívnej liečbe medzi 50 - 100%. Smrť zvyčajne nastáva z asfyxie dlho predtým, ako dôjde k hemoragickému šoku.

Úmrtnosť na masívne pľúcne krvácanie je medzi 7,1% a 18,2% pri chirurgickej liečbe a zvyšuje sa na 40%, ak sa operácia vykonáva ako urgentný zákrok.

Ľahšia hemoptýza sa vyskytuje u približne 90% a je sama obmedzená až u 90%.

Zaujímavé tiež

Látky z rôznych tried účinných látok, ktoré majú antineoplastický účinok. V užšom slova zmysle.

Etiopatogenéza

Angiografické a bronchoskopické štúdie preukázali, že približne 90% pľúcneho krvácania pochádza z bronchiálnych artérií a približne 5% sa dodáva z pľúcnych artérií alebo z iných ako bronchiálnych systémových artérií.

V západných krajinách je asi 50% kryptogénnych a ďalších 50% je spôsobených chorobami rôzneho pôvodu.

Autor: pľúcne choroby podmienené:

  • zápalové ochorenia dýchacích ciest 25,8%, z toho tuberkulóza s 2,7% a aspergilóza s 1,1%
  • Karcinóm pľúc alebo pľúcne metastázy 17,4% (najbežnejšia príčina hemoptýzy u fajčiarov> 45 rokov)
  • Bronchiektáza 6,8%
  • Pľúcny edém, mitrálna stenóza 4,2%
  • Vaskulitída (napr. Granulomatóza s polyangiitídou, Goodpastureov syndróm, Becetova choroba) približne 0,2% a ďalšie.

od srdcovo-cievne ochorenia podmienené:

  • Embólia pľúcnej artérie 2,6%
  • vaskulárne malformácie 0,2%
  • idiopatická pľúcna hemosideróza 0,1% okrem iného.

od iné príčiny podmienené:

  • iatrogénne (po pravom srdcovom katétri, po biopsii pľúc, po endoskopickej operácii pľúc, antikoagulačnej liečbe alebo trombolýze) 3,5%
  • Trauma 0,7%
  • Cudzie telesá 0,1% a ďalšie.

Mimo západného sveta sú hemoptýza a hemoptýza zďaleka najčastejšou príčinou tuberkulózy a bronchiektázie.

Klinický obraz

Hlavným príznakom pľúcneho krvácania je hemoptýza (100 ml krvi za 24 hodín) s hlienom alebo bez neho. Typické sú ďalšie príznaky:

  • jasne červená, penivá krv sa vyprázdni po vykašliavaní
  • Ťažkosti s dýchaním až po masívnu dýchavičnosť (už 150 - 200 ml krvi môže rýchlo viesť k významnej poruche výmeny plynov)
  • hrudný pocit tepla

Zobrazovanie

Viacriadková počítačová tomografia s kontrastom je lepšia ako digitálna subtrakčná angiografia na detekciu priedušiek a iných ako priedušiek. Príčina krvácania je úspešná v 60% - 77% prípadov. Okrem toho je možné krvácanie priradiť k zodpovedajúcej chlopni v 63% - 100% prípadov.

Viacriadková počítačová tomografia môže znížiť dávku žiarenia, čas intervencie a množstvo kontrastnej látky v prípade následnej embolizácie bronchiálnej artérie.

Rekonštrukciu sa odporúča vykonať v okne pľúc a mäkkých tkanív (5 mm) a v tenkovrstvových rekonštrukciách (1 mm), aby sa zistila ostia bronchiálnych artérií.

Vďaka mnohým technikám následného spracovania (napr. Multiplanárne rekonštrukcie (MPR), sú trojrozmerné (3D) objemové a povrchové obrázky („tieňovaný povrchový displej“ (SSD) alebo projekcie maximálnej intenzity [MIP]) lepšou vizualizáciou. patologické pľúcne štruktúry a lepšie plánovanie terapeutických zákrokov, ako je bronchoskopia, embolizácia bronchiálnej artérie alebo chirurgický zákrok.

Nevýhoda spočíva v ožarovaní pacienta a v neschopnosti detegovať endobronchiálne neoplazmy v prítomnosti krvných akumulácií. Na tento účel sa na doplnenie používa bronchoskopia.

CT angiografia by sa mala vykonať pomocou sledovania bolusu a injekcie kontrastnej látky pomocou techniky zadržania dychu. Artefakty pulzácie je možné minimalizovať pomocou spúšťania EKG. Pri retrospektívnych prístupoch to vyžaduje pomerne vysokú dávku 8,2 - 31,8 mSv u dospelých. Pri budúcom spustení sú dostatočné hodnoty medzi 2,1 - 9,2 mSv

diagnóza

  • Starostlivá prehliadka oblasti úst a hrdla, aby sa vylúčil zdroj krvácania v hornej časti gastrointestinálneho traktu
  • Laboratórne hodnoty (krvný obraz, rýchla hodnota alebo hodnota INR, PTT, krvné doštičky, krvné plyny a stanovenie krvnej skupiny)
  • ak existuje podozrenie, laboratórna autoimunitná diagnostika
  • RTG hrudníka v 2 rovinách (dostatočné na ľahkú hemoptýzu a zreteľnú anamnézu)
  • Viacriadková počítačová tomografia s CT angiografiou s kontrastom. Ako uviedol Yoon W (pozri nižšie), v súčasnosti sa odporúča vykonať CT pred bronchoskopiou: „Mnoho vedcov v súčasnosti navrhuje, aby sa CT mala robiť pred bronchoskopiou vo všetkých prípadoch masívnej hemoptýzy.“ (Yoon W a kol. (2002) Bronchial a nebronchiálna systémová embólia tepny pre život ohrozujúcu hemoptýzu: komplexný prehľad RadioGraphics 22. (RSNA) Radiologická spoločnosť Severnej Ameriky 1395-14099

The Bronchoskopia sa uskutočňuje na diagnostické aj terapeutické použitie.

Môžete použiť flexibilnú alebo tuhú technológiu. Citlivosť tohto vyšetrenia na lokalizáciu zdroja krvácania, ktorý sa nachádza v bronchoskopicky viditeľnej oblasti alebo na jej periférii, je 73% - 93%. Objasnenie príčiny hemoptýzy je možné iba v 2,5% - 8% prípadov.

Bronchoskopicky viditeľné zdroje krvácania v centrálnych dýchacích cestách však možno nielen identifikovať, ale aj rýchlo lokálne liečiť.

Ak sú zdroje krvácania na periférii, môže bronchoskopia pomôcť lokalizovať krvácanie (pľúcny segment, laloky alebo laloky) pri akýchkoľvek ďalších terapeutických opatreniach (ako je napríklad embolizácia bronchiálnej artérie alebo chirurgický zákrok) a tiež pri odstraňovaní mikrobiologického materiálu. histologická alebo cytologická diagnostika.

Odlišná diagnóza

  • Krvácanie z úst a hrdla
  • Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu (príznaky tu zahŕňajú: hematinizovanú krv, kyslé pH, akékoľvek zvyšky potravy, nevoľnosť, bolesti brucha)

Terapia všeobecne

V súčasnosti neexistujú žiadne usmernenia ani metaanalýzy pre pľúcne krvácanie. Podľa literatúry sa odporúča nasledujúci postup:

  • Najdôležitejším prvým opatrením je podanie kyslíka, aby sa zabezpečilo adekvátne okysličenie pľúc
  • Umiestnite pacienta na chorú stranu (ak je to možné určiť okamžite)
  • Meranie a kontrola životne dôležitých parametrov
  • V prípade potreby je možné okamžitú intubáciu pomocou lumenovej trubice (umožňuje rýchle odstránenie krvi z dýchacích ciest) alebo pomocou dvojitej trubice.
  • alebo opatrná sedácia (nutkanie na kašeľ nesmie byť potlačené)
  • Substitúcia objemu
  • Poskytovanie krvi
  • v prípade potreby konzultácia v hrudnej chirurgii

o mierne krvácanie:

  • Liečba základných chorôb (napr. Infekcií) je často dostatočná
  • Optimalizácia stavu zrážania napr. B. antifibrinolýzou s kyselinou tranexámovou (spočiatku 10 - 20 mg/kg telesnej hmotnosti; potom 1 - 2 mg/kg telesnej hmotnosti/h)

o Krvácanie z centrálnych dýchacích ciest:

  • Prineste zdroje krvácania, ktoré je možné dosiahnuť bronchoskopicky intervenčnými opatreniami na zastavenie krvácania (napr. Laserová koagulácia, lokálne podanie adrenalínu, v prípade potreby pomocou blokátora bronchusu, oklúzia postihnutej chlopne atď.)

o Krvácanie z periférie pľúc:

  • V prípade krvácania z periférie pľúc je prvolíniovou terapiou embolizácia bronchiálnej artérie. To umožňuje kontrolu krvácania v 75-98% prípadov. Ak to nie je úspešné, zobrazí sa operatívne opatrenie.
  • Ochrana zdravej polovice pľúc pred aspiráciou pomocou dvojitej trubice

Interná terapia

Základným cieľom terapeutickej bronchoskopie je udržiavať dostatočnú výmenu plynov. Tu sa najefektívnejšia ukázala tuhá bronchoskopia, pretože prístroje s veľkým lúmenom umožňujú rýchle odstránenie krvi z dýchacích ciest. Ak sú prítomné krvné zrazeniny, môžu sa zmraziť pomocou kryopróby a potom extrahovať.

Pri a pretrvávajúce periférne krvácanie najdôležitejším cieľom je izolovať postihnuté miesto, aby sa zabránilo vstupu krvi do susedných dýchacích ciest. Toto sa deje prostredníctvom oklúzia, pri ktorých je postihnutá časť pľúc uzavretá tamponádami alebo balónikovými katétrami.

Ako tamponáda sú vhodné sterilné tampóny s röntgenovými kontrastnými prúžkami, ktoré sa zavádzajú pinzetami do prieduškového systému, kým sa krvácanie nezastaví.

Pre oklúziu pomocou balónikového katétra boli vyvinuté špeciálne modely, ktoré je možné zaviesť pomocou flexibilného bronchoskopu a navyše umožňujú aplikáciu terapeutických tekutín cez lúmen vzdialený od balónika. Bronchoskop sa odstráni pomocou skrutkovacieho ventilu. Tamponádu aj balónikový katéter sa odporúča odstrániť najneskôr po 72 hodinách, inak sa riziko postokluzívnych infekcií významne zvyšuje.

Pri a pretrvávajúce krvácanie z centrálnych dýchacích ciest najdôležitejším cieľom je zastaviť krvácanie pomocou bronchoskopických intervenčných opatrení.

Tieto opatrenia zahŕňajú laserovú koaguláciu a argónovú plazmatickú koaguláciu.

Viditeľné vaskulárne štruktúry je možné ošetrovať s presnou presnosťou laserom, zatiaľ čo argónová plazmatická koagulácia umožňuje ošetrenie zdrojov krvácania, ktoré nie sú ortogradné k smeru aplikačného katétra.

Minimálne invazívna endovaskulárna terapia

Metódou voľby v prípade masívneho a opakovaného pľúcneho krvácania je minimálne invazívna embolizácia endovaskulárnej bronchiálnej artérie (BAE). Táto liečebná metóda by sa mala vykonať ihneď po viacriadkovej počítačovej tomografii a bronchoskopii s kontrastom. BAE znižuje systémový arteriálny perfúzny tlak v bronchiálnych artériách postihnutej oblasti a tým aj hemostázu.

V prípade malígnej genézy aj mierneho krvácania by mala byť indikácia embolizácie bronchiálnej artérie poskytnutá veľkoryso, pretože hemoptýza malígnej genézy má signifikantne vyššiu mieru úmrtnosti o 21% ako benígna hemoptýza (5%).

Neurologické vyšetrenie, ktoré sa často vykonáva pred začiatkom BAF, a monitorovanie motorických a senzorických funkcií dolných končatín pri embolizácii bronchiálnej artérie sú stále kontroverzné. Jednou výhodou však určite je, že monitorovaním somatosenzitívnych evokovaných potenciálov (SSEP) je možné v počiatočnom štádiu zistiť komplikácie chrbtice (napríklad ischémiu).

Pri vykonávaní embolizácie bronchiálnej artérie je potrebné vziať do úvahy, že pre pacientov s chronickým ochorením pľúc je často ťažké tolerovať polohu v ľahu a operácia na vykašliavanie krvi môže byť niekedy potrebné prerušiť. V prípade masívnej hemoptýzy, ak je to potrebné, je potrebné pred skutočnou BAE uzavrieť priedušky a tiež sa odporúča predchádzajúca intubácia pacienta.

Najskôr sa vetvy bronchiálnej tepny angiograficky a selektívne zobrazia počas procedúry. Pri chronických zápalových ochoreniach pľúc a tiež u pacientov s cystickou fibrózou sa môže priemer týchto tepien zväčšiť na niekoľko milimetrov.

Aktívne krvácanie je však možné zistiť iba v 3,6 - 10,8% prípadov.

Tepny sú často zdrojom hemoptýzy

  • Rozšírenie arteriálneho priemeru na> 2 mm
  • Aneuryzmy
  • ťažko kľukaté prieduškové tepny
  • Bočníky
  • hypervaskularizované oblasti pľúcneho parenchýmu alebo
  • Extravazácie kontrastných látok

Po identifikácii patologicky zmenenej bronchiálnej artérie a vylúčení, že jej vetvy zásobujú miechový kanál (dodávka prednej miechovej artérie!) A po dodatočnom hodnotení rizika možnej systémovej embólie u bronchiálnych arteriálnych-pulmovóznych alebo pulmo-arteriálnych skratov by mala dôjsť k skutočnej embolizácii. Toto sa uskutočňuje pomocou mikročastíc, embolizačných cievok, tekutých embolizátov atď.

Ak hemoptýza pretrváva, musia sa vyhľadať aberantné bronchiálne tepny (napr. Z vnútornej prsnej tepny) a ako zdroj krvácania sa musia vylúčiť aj transplantačné kolaterály.

Ak nenájdete žiadny dôvod na pretrvávanie hemoptýzy, je potrebné diagnostikovať cestu prúdenia pľúcnymi artériami, aby sa vylúčili aneuryzmy pľúcnych tepien (napr. Aneuryzma Rasmussen), alebo vyhľadať pľúcnu arteriovenóznu malformáciu (asi 5% - 10,5). % prípadov predtým), aby ste ich vypli embolizačnými balónikmi alebo špirálami.

Vedľajšie účinky embolizácie:

  • často prechodná bolesť na hrudníku
  • Dysfágia
  • Priečna myelitída (môže byť dôsledkom náhodnej embolizácie miechových tepien) sa vyskytuje asi v 1,4% - 6,5% prípadov

Kontrolu krvácania je možné dosiahnuť asi 75% - 98% embolizácie bronchiálnej artérie.

Operatívna terapia

Chirurgická liečba bola jedinou možnou formou liečby až do 80. rokov. Bolo to spojené s vysokou úmrtnosťou. V prípade núdze to bolo medzi 37% - 42% a pri postupe v intervale to bolo ešte 7% - 18%.

V súčasnosti je úmrtnosť s primárnymi resekciami stále medzi 4% - 19%.

Preto je Embarizácia transarteriálnej bronchiálnej artérie ako najbezpečnejšia a najefektívnejšia liečebná metóda preukázané pri masívnom alebo opakovanom pľúcnom krvácaní.

Chirurgická liečba je teraz obmedzená na krvácanie

  • tuberkulárne jaskyne
  • nekrotizujúce nádorové ochorenie
  • terapeuticky rezistentné aspergilómy
  • traumatické alebo iatrogénne poranenia pľúc
  • po neúspešnej embolizácii bronchiálnej artérie

Pretože v urgentných operáciách je úmrtnosť výrazne vyššia, odporúča sa elektívny chirurgický zákrok s predchádzajúcim podrobným plánovaním s ohľadom na príčinu krvácania a nevyhnutný rozsah resekcie.

Chirurgická liečba má však svoje limity u rozsiahlych karcinómov s infiltráciou okolitého tkaniva, najmä srdca, mediastína, veľkých ciev, priedušnice atď., A u pacientov s pokročilou pľúcnou fibrózou, pľúcnym emfyzémom a závažnými komorbiditami.

Priebeh/prognóza

Po embolizácii bronchiálnej artérie sa u 1% až 27% pacientov objaví relaps v prvom mesiaci po operácii.

Počas prvých 4 rokov sa miera recidívy zvýši na 10% až 55%.

Ukázalo sa, že ak je krvácanie benígne, je miera recidívy významne nižšia ako v prípade malígneho krvácania. Miera prežitia pacientov bez relapsu s benígnymi príčinami je 94% po jednom roku, 87% po 5 rokoch a 87% po 10 rokoch. .

V prípade základných malígnych ochorení je miera prežitia pacientov bez relapsu po jednom roku iba 34%.

Vysoká miera recidívy sa určite vysvetľuje na jednej strane skutočnosťou, že terapeutický prístup k embolizácii bronchiálnych artérií je iba symptomatický, pretože doteraz chýbala zodpovedajúca kauzálna terapia. Na druhej strane však aj preto, že základné pľúcne ochorenie postupuje, a preto existuje aj riziko obnovenej hemoptýzy.

U pacientov s a Aspergilóm existuje obzvlášť vysoká miera recidívy a úmrtnosti. Riziko opakovaného krvácania je medzi 30% a 100% a úmrtnosť po embolizácii bronchiálnej artérie je okolo 50% v prvom mesiaci. Okrem viacerých embolizácií bronchiálnych artérií by sa pre tento klinický obraz mala vykonať agresívna infekčno-chirurgická rehabilitácia.

Chirurgická resekcia je liečebný postup odstránením zdroja krvácania. Dlhodobé výsledky týkajúce sa relapsu sú zodpovedajúco dobré na úrovni 2,2% - 3,4%. Je však potrebné brať do úvahy vysokú úmrtnosť pri tejto metóde.