Polymorfizmus cytomegalovírusovej infekcie u dojčiat

Prvýkrát zverejnené: 15. januára 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Cytomegalovírus môže postihnúť ľudí všetkých vekových skupín zo všetkých geografických oblastí bez ohľadu na ich rasu alebo spoločenské postavenie. Závažnosť infekcie kolíše od ľahkej po ťažkú, vo väčšine prípadov bez príznakov. Antivírusová terapia sa podáva zriedka, iba vo vybraných prípadoch a pozostáva z gancikloviru alebo niekedy valgancikloviru. Väčšina pacientov nemá dlhodobé následky infekcie, ale u predčasne narodených detí a detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou sa môžu komplikácie vyskytnúť častejšie ako u bežnej populácie. Uvádzame prípad trojmesačného dieťaťa s diagnostikovanou cytomegalovírusovou hepatitídou po potvrdení klinických údajov, laboratórnych a ultrazvukových výsledkov. Evolúcia je spočiatku priaznivá smerom k vyliečeniu bez toho, aby naznačovala možnosť dlhodobého poranenia orgánov. Po štyroch mesiacoch je však dieťa znovu prijaté do nemocnice a je mu diagnostikovaná biliárna atrézia.

Zhrnutie

Cytomegalovírus môže infikovať ľudí v akomkoľvek veku, bez ohľadu na geografickú oblasť, rasu alebo spoločenské postavenie, pričom závažnosť infekcie sa pohybuje od miernej až po závažnú, vo väčšine prípadov bez príznakov. Antivírusová liečba sa podáva zriedka, iba vo vybraných prípadoch a pozostáva hlavne z gancikloviru alebo niekedy valgancikloviru. Väčšina pacientov nemá dlhodobé následky, ale predčasné komplikácie s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou sa môžu vyskytnúť častejšie ako u zvyšku populácie. Uvádzame prípad trojmesačného dieťaťa, ktorému je po paralelnej interpretácii klinických, ultrazvukových a laboratórnych údajov diagnostikovaná hepatitída, ktorej etiológia je cytomegalovírusová infekcia. Počiatočný vývoj je priaznivý pre hojenie bez toho, aby naznačoval možnosť dlhodobých následkov, ale po štyroch mesiacoch je dieťa znovu prijaté a je stanovená diagnóza atrézie žlčových ciest.

Cytomegalovírus (CMV, cytomegalovírus) je členom rodiny Herpes viridae, ktorá zahŕňa aj vírusy herpes simplex a ovčie kiahne. Toto je všadeprítomný vírus, ktorý zvyčajne spôsobuje chronické asymptomatické infekcie, ale sú opísané aj závažné klinické obrazy, najmä u pacientov so zníženou imunitou; niekedy sú formy ťažké u novorodencov (1,3). Tento vírus neberie do úvahy vek ani spoločenské postavenie a môže infikovať hostiteľa kedykoľvek počas života. Potvrdzuje sa však, že vo vysoko rozvinutých krajinách sa infekcia vyskytuje hlavne v dospievaní, na rozdiel od rozvojových krajín, kde je najviac infikovaných detí mladších ako 3 roky.

U detí CMV vstupuje do tela nasledujúcimi spôsobmi: infekcia in utero, perinatálny prenos v dôsledku kontaktu s cervikovaginálnymi sekrétmi alebo postnatálny prenos, krvnými transfúziami a dojčením (1,4 - 10). Hovorí sa, že prítomnosť vírusu v materskom mlieku sa zistí u žien od prvého týždňa po pôrode a dosahuje najvyššiu koncentráciu v 4. až 8. týždni (5), pričom HIV pozitívne matky majú mieru reaktivácie až 96% (6) .

diagnóza Infekcia dieťaťa sa zisťuje detekciou protilátok v jeho plazme, metódou ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), polymerázovou reťazovou reakciou (PCR), nepriamou hemaglutináciou, latexovou aglutináciou alebo testami s použitím imunofluorescencie. Vírus sa môže kultivovať aj zo vzoriek získaných z moču, faryngálneho exsudátu alebo z rôznych tkanív. Vírusový titer je možné monitorovať pomocou PCR. Na odlíšenie perinatálnej infekcie od postnatálnej je najlepšou metódou so zvýšenou citlivosťou a menej falošne pozitívnymi výsledkami použitie techniky PCR v moči dieťaťa (1,15). Pozitívny test po 21. dni, potvrdený negatívnym výsledkom do tohto dátumu, teda poskytuje informácie o postnatálnej akvizícii CMV (1). Najrýchlejšia metóda na potvrdenie infekcie CMV poskytuje výsledok tri hodiny po zbere na základe reakcie s proteínom pp65. Nepriama imunofluorescencia identifikuje proteín CM65 pp65 v leukocytoch periférnej krvi (16) .

Klinický obraz kontakt s vírusom sa líši v závislosti od pôrodnej hmotnosti dieťaťa, termínu narodenia, veku a imunitného stavu (1,11). Väčšina donosených detí je bez príznakov, iné môžu mať horúčku, hepatosplenomegáliu, lymfadenopatiu (12), mierny zápal pľúc alebo zmeny krvného obrazu a parametrov funkcie pečene. Predčasne narodené deti alebo deti s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou však môžu mať príznaky podobné príznakom, ktoré sa vyskytujú pri sepse alebo nekrotizujúcej enterokolitíde (1,5,8,13,14) .

Je ťažké dosiahnuť prevenciu prenosu. Môžu sa však prijať ochranné opatrenia, ktoré sú obzvlášť užitočné v niektorých situáciách, napríklad počas tehotenstva (1,30,31). Základným opatrením by bolo umývanie rúk po každom kontakte s nosovými sekrétmi, slinami alebo plienkami detí, vyhýbanie sa spoločnému jedlu/jedlu s deťmi a vyhýbanie sa kontaktu s infikovanými partnermi (32). .

Predstavujeme prípad 3-mesačného dieťaťa, ktoré bolo hospitalizované na vyšetrenie jeho klinických príznakov, ktoré preložila pokožka a žltačkové sliznice.

Z našej osobnej anamnézy zaznamenávame, že tehotenstvu predchádzali dve prenatálne prehliadky a dieťa sa narodilo v 38. týždni s hmotnosťou 2 800 gramov, dĺžkou 49 centimetrov a skóre Apgar rovné 9. Dieťa bolo očkované v pôrodnici podľa Uskutočnil sa národný imunizačný program a profylaxia rachity dvoma kvapkami vigantolu (cholekalciferol) denne. Fyziologická žltačka začala na štvrtý deň po narodení. Novorodenec bol kŕmený materským mliekom od narodenia do súčasnosti. Rodičia dieťaťa (37-ročný otec a 35-ročná matka) popierajú kontakt s chorými ľuďmi (tuberkulóza alebo iné prenosné choroby) alebo s toxínmi.

Počas hospitalizácie je pacient afebrilný (37 ° C), s relatívne dobrým celkovým stavom a hmotnosťou 4 600 gramov. Pri klinickom vyšetrení sa pozoruje nazelenalá žltačka kože a slizníc a bilaterálne laterocervikálne mikroadenopatie. Ústna dutina je normálne tvarovaná a hltan má normálny vzhľad. Pozoruje sa mierna nosová obštrukcia spojená s kašľom, zvyčajne prispôsobeným hrudníkom a chrápaním. Komorová frekvencia je 150 úderov/min, bez potiahnutí a končatiny sú teplé. Pečeň má dolný okraj 4 centimetre pod okrajom, ľavý lalok je hmatateľný v ľavom hypochondriu brucha. Slezina je nehmatateľná, stolica je normálnej konzistencie, má zmenenú farbu a moč je hyperchromický. Neurologické vyšetrenie je normálne, s globálnym vývojom v širokom rozmedzí normálu pre vek 3 mesiacov, s lebečným obvodom 36,5 cm, prednou fontanelou 0,5/0,5 cm, normotenzné, so svalovým tonusom a normálnymi osteotendinóznymi reflexmi a klonmi. plantárna neprítomná. Pokiaľ ide o reakcie na držanie tela, pri ťahaní narovnáva hlavu. Pri oftalmologickom vyšetrení sa v ľavom oku nachádza subkonjunktiválne krvácanie vo vnútornom uhle.

Laboratórne vyšetrenia pri vstupe odhalili: hemoglobín = 9,8 g/dl, TGP = 325 mg%, TGO = 513 mg%, celkový bilirubín = 10,4 mg, vápnik = 9,7 mg%, Fe = 83 µg. Vyskytuje sa mierny syndróm hepatocytolýzy a výrazný syndróm cholestázy: lipidy, triglyceridy, cholesterol a g-glutamyltransferáza (GGT) majú vysoké hodnoty.

Titer anti-CMV IgG protilátok je 21 (referenčné rozpätie: 0-3,99/aU/ml), zatiaľ čo titer IgM protilátok je 2,17 (referenčné rozpätie: 0-0, 7). U Toxoplasma gondii je titer sérových protilátok IgG, získaný metódou ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay), 4 IU/ml (≥ 4 a

Mikroskopické vyšetrenie náteru z periférnej krvi odhalí prítomnosť aktivovaných lymfocytov s hyperbazofilnou cytoplazmou. Vyšetrenie súhrnu moču je normálne.

Pri brušnom ultrazvuku vykonanom počas hospitalizácie sa pozoruje: pečeň s pravidelným obrysom a homogénnou štruktúrou, mierne zväčšené rozmery, bez pevných alebo tekutých intraparenchymálnych útvarov. Pravý lalok je 51 mm predozadný (AP) a 83 mm kraniokaudálny, ľavý lalok 37 mm a chvostový lalok 16 mm. S výnimkou hepatomegálie sú ostatné prvky v normálnych medziach. O týždeň neskôr, keď sa vyšetrovanie opakuje, sa zistí pretrvávanie hepatomegálie.

Diagnóza neonatálnej hepatitídy s CMV, akútnou bronchiolitídou a anémiou z nedostatku je stanovená. Pokiaľ ide o stravu a liečbu, pacientka je hydroelektrolyticky vyvážená, na požiadanie dostáva materské mlieko a liečbu prednizónom 1 mg/kg (dávka sa následne znižuje), sirupom Liv52 (hepatoprotektor) 3 ml/deň, fenobarbitalom, debridementom (trimebutín maleát). ), sirup ursofalk (kyselina ursodeoxycholová), ceftamil (ceftazidím) a aerosóly. Pretože v posledných dňoch hospitalizácie začalo dieťa kašlať bez zistenia klinických zmien v pľúcach a vzhľadom na liečbu prednizónom bol od siedmeho dňa do liečebného režimu zavedený ampicilín 500 mg/10 ml soľný roztok injekčne podaný intravenózne., 5 ml každých 6 hodín, v kombinácii s ochranou žalúdka, inhibítorom protónovej pumpy (nexium, ezomeprazol).

Vývoj je mierne priaznivý s postupným znižovaním hodnoty celkového bilirubínu, priameho bilirubínu a GGT. Je vylučovaný v ebility, s relatívne dobrým celkovým stavom, vyváženým kardiorespiračným a zažívacím traktom, žltačkou a hepatomegáliou v rovnakých medziach.

Po 4 mesiacoch od tohto výtoku je dieťa stále žltačkové a je opätovne prijaté. Pri prezentácii klinické vyšetrenie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému neodhaľuje patologické aspekty; brucho má uvoľnený objem a spodný okraj pečene je tvrdý, ostrý a nachádza sa 4 centimetre pod pobrežnou časťou.

Pri prijatí boli výsledky analýz nasledujúce: priamy bilirubín 15,1 mg/dl, celkový bilirubín 26,2 mg/dl, alkalická fosfatáza 516 U/l, GGT 135 U/l, leukocyty 11 950/ul, červené krvinky 3 050/ul, hemoglobín 9,4 g/dl.

Ultrazvuk brucha vykonaný po 6 mesiacoch odhaľuje pečeň so zväčšenými rozmermi (ľavý lalok AP 50 mm, kaudátový lalok AP 25 mm, pravý lalok AP 74 mm); pravidelný čistý obrys pečene, homogénna štruktúra, s normálnou echogenicitou. Hlavný žlčovod a intrahepatálne žlčovody sú nedilatované. Žlčník je zjavne normálny ultrazvuk. Slezina, jasne tvarovaná, má homogénnu štruktúru a normálnu echogenicitu, ale so zväčšenými rozmermi (hriadeľ dlhý 94 mm). Je identifikovaná difúzna voľná intraperitoneálna tekutina z ascitu, najmä v pravom hemiabdome, maximálna hrúbka v pravej iliakálnej jamke, asi 27 mm. Vykoná sa punkcia pečeňovej biopsie a výsledok ukazuje na dezorganizované pečeňové tkanivo cez pásy fibrózy, ktoré rozdeľuje parenchým na uzliny, znížený mononukleárny zápalový infiltrát a žlčové tromby, vzhľad naznačuje biliárnu cirhózu.

Počas hospitalizácie je celkový stav udržiavaný v dôsledku základného stavu, ale stabilný, vyvážený, kardio-pulmonálny, chutný, pokožka má žltačku, bez hemoragických prejavov, bez vyrážok, brušný kožný záhyb je elastický a podkožné tkanivo je slabo zastúpené. Pacient má mierne depresívne bruško, má depresie a z neurologického hľadiska sa vyvíja v normálnych medziach. Má hypopláziu pravého palca so zníženou pohyblivosťou v tejto ruke. Mesiac po prijatí je pacientke diagnostikovaná infekcia močových ciest E. coli, u ktorej je liečená kolistínom, s priaznivým vývojom. O mesiac neskôr bolo potrebné podanie erytrocytov pre epizódu trombocytopénie.

Pri výtoku sa pozoruje pokožka so zelenou žltačkou, bez erupcií alebo hemoragických prejavov, pečeň tvrdej konzistencie, so spodným okrajom pravého laloku 4 cm pod pobrežnou časťou okraja a ľavého laloku 7 cm pod xiphoidnou prílohou. Slezina má spodný okraj asi 3 - 4 cm pod pobrežným okrajom. Odporúčanou liečbou na vylučovanie je spironolaktón (antialdosterón diuretikum), kreon (pankreatické enzýmy), ursofalk, vigantol (cholekalciferol). Analýzy výtoku majú nasledujúce výsledky: priamy bilirubín 15,6 mg/dl, celkový bilirubín 20,1 mg/dl, CRP 1,7 mg/dl, INR 1,93, protrombínový čas 22 sekúnd, leukocyty 14 160/ul, červené krvinky 2 750/ul, hemoglobín 9,2 g/dl.

Po vyšetreniach sa stanovila diagnóza defektu predsieňového septa a varixov pažeráka bez krvácania. Je podozrenie na cystickú fibrózu, ale diagnóza je vyvrátená potným testom, čo vedie k 28 mmol/l ekv. NaCl (referenčná hodnota: 90 mmol/l ekv. NaCl).

Na stanovenie diagnózy sa analyzuje materiál odobratý po biopsii pečene a potvrdí sa diagnóza atrézie žlčových ciest.

Žltačku možno klinicky pozorovať, keď sérový bilirubín prekročí 2 mg/dl. Hyperbilirubinémiu možno rozdeliť do dvoch širokých kategórií: nekonjugovaný bilirubín sa zvyšuje predovšetkým v prvej skupine a hladiny nekonjugovaného a konjugovaného bilirubínu sa zvyšujú v druhej kategórii. V prvom prípade je účinok dôsledkom zvýšenia produkcie, deficitu absorpcie v pečeni alebo deficitu konjugácie, zatiaľ čo abnormality v druhej skupine sa vyskytujú v dôsledku hepatocelulárneho ochorenia, defektu kanálového vylučovania alebo obštrukcie. žlč. Medzi príčiny nadmernej produkcie bilirubínu patrí extravaskulárna alebo intravaskulárna hemolýza, dyserytropoéza a extravazácia krvi do tkanív. Príjem bilirubínu môže byť spôsobený srdcovým zlyhaním, portosystémovými skratmi, Gilbertovým syndrómom alebo určitými liekmi (36), ktoré zmiznú do 48 hodín po ukončení liečby (36,37). Zníženie konjugačnej funkcie znížením alebo chýbaním UDP-glukuronyltransferázy sa vyskytuje pri Crigler-Najjarových a Gilbertovych syndrómoch pri liečbe niektorých antibiotík, cirhózy, hepatitídy a Wilsonovej choroby (36) .

U detí môže byť biliárna obštrukcia spôsobená atréziou žlčníka, choledochálnymi cystami, kompresívnymi nádormi alebo parazitárnymi infekciami, ako je Ascaris lumbricoides alebo Fasciola hepatica (36). Cholangiopatiu proti AIDS môže spôsobiť Cryptosporidium, CMV alebo HIV (36,38) .

Medzi intrahepatálne príčiny, ktoré môžu viesť k žltačke, patrí vírusová hepatitída, ktorú je ťažké odlíšiť od iných príčin cholestázy, alkoholická hepatitída charakterizovaná cholestázou, horúčkou a leukocytózou (39), nealkoholická steatóza pečene, primárna biliárna cirhóza, lieky, sepsa, kardia. 36) alebo paraneoplastické syndrómy (Staufferov syndróm) (40). Konjugované hladiny bilirubínu môžu byť zvýšené pri Rotorovom alebo Dubin-Johnsonovom syndróme (36). Celkovú parenterálnu výživu môže po 2–3 týždňoch komplikovať steatóza, lipidóza a cholestáza, uľahčenie rastu baktérií v čreve, translokácia do portového systému a bakteriálna sepsa (41). Nachádza sa najmä u kojencov. Žltačku možno nájsť aj pooperačne alebo po transplantácii (36) .

V závislosti na veku, príznakoch a imunitnom stave pacienta je možné diferenciálnu diagnostiku infekcie CMV stanoviť na základe infekcie vírusom herpes 6, enterovírusov, rubeoly, toxoplazmózy, HIV, mononukleózy, vírusovej hepatitídy alebo autoimunitnej hepatitídy (12,25). .

Podozrenie na infekciu CMV môže byť zvýšené u pacientov s príznakmi infekčnej mononukleózy a negatívnymi výsledkami testov na vírus Epstein-Barr alebo klinickým a paraklinickým obrazom hepatitídy a negatívnymi výsledkami testov na vírusy hepatitídy A, B a C (42). .

V priebehu ochorenia sa vyskytujú komplikácie zriedkavo, vrátane zápalu pľúc, hemolytickej anémie, vírusového hemofagocytového syndrómu, granulomatóznej hepatitídy, Guillain-Barrého syndrómu, meningoencefalitídy alebo myoperikarditídy (1). V niektorých zriedkavých prípadoch je možné vyvinúť cirhózu.

Biliárna atrézia je jednou z najbežnejších indikácií na transplantáciu pečene u detí. Príčina tejto patológie nie je známa, je však inkriminovaných niekoľko možných etiológií, napríklad vírusová, toxická, imunologická alebo genetická. Na diagnostické účely je možné vykonať ultrazvuk brucha, hepatobiliárnu scintigrafiu a biopsiu pečene. Histologické znaky biliárnej atrézie sú proliferácia žlčovodov, edém, fibróza a zápal portálneho vývodu a intrakanikulárne žlčové tromby (43). Vírusovú etiológiu podporujú niektoré štúdie, ktoré preukázali súvislosť medzi určitými vírusmi a atréziou extrahepatálnych žlčových ciest (44,45) .

U detí sa infekcia CMV môže prenášať in utero, počas pôrodu alebo po narodení materským mliekom, slinami alebo krvnými transfúziami. CMV je najbežnejšou príčinou vrodených vírusových infekcií, najmä u dojčiat od HIV pozitívnych matiek. Ideálne by bolo stanoviť diagnózu v prenatálnom období ultrazvukom, čo by umožnilo vyhodnotiť prognózu. Aby sa zabránilo infekcii CMV, mali by sa všetky tehotné ženy testovať na prítomnosť tejto infekcie stanovením protilátok počas tehotenstva a aktívnym očkovaním žien v reprodukčnom veku.

Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.