Pôrodná asistentka ako pilotka

Ľudia s obezitou sa zvyčajne chcú zbaviť stigmy tuku skôr včera ako dnes. Ale vedieť o probléme s nadváhou zvyčajne nepomôže. Diétne programy, kurzy chudnutia a zodpovedajúce prípravy zažívajú boom. Ak sa však pozriete na počet ľudí s nadváhou v Nemecku, zdá sa, že tieto ponuky nevedú k úspechu.

Čarovným slovom je zvyčajne úprava životného štýlu! Väčšina ľudí z vlastnej skúsenosti vie, aké je to ťažké. V 80. rokoch sa programy zlepšovania životného štýlu zameriavali na odovzdávanie vedomostí. V popredí sú teraz individualizované koncepty. Samozrejme potrebujeme vedomosti zo základov výživy, cvičenia a fyzických vzťahov. Bez zváženia individuálnych problémov a príležitostí, podpory motivácie a pozitívneho zvládania chorôb však postihnutí nezmenia svoje správanie. Okrem šírenia vedomostí potrebujeme praktické ponuky a stratégie riešenia problémov, pretože vymaniť sa z rutín a naučiť sa nové stratégie správania je v každodennom živote často ťažké.

Na začiatku tehotenstva veľa žien prežíva zmenu svojich emocionálnych zážitkov. Zároveň môžu nastať krízy a neistoty: Ako sa vyrovnám s novými výzvami? Ako by mal vyzerať môj život v budúcnosti? Aké opatrenia pomôžu mne a môjmu dieťaťu dosiahnuť optimálny štart do života? Je to skvelá príležitosť prelomiť nové cesty a prijať zdravší spôsob života. V ideálnom prípade by všetci starostliví odborníci mali ťahať za jeden povraz a mať dobré komunikačné schopnosti, aby povzbudili tehotné ženy k reflexii. V prípade frustrácie a neúspechov by mali vždy spoločne hľadať nové riešenia a konkrétnu pomoc.

Nasleduje praktický spôsob, ako môžu najmä pôrodné asistentky podporovať ženy s obezitou a gestačným diabetom kvôli ich rozmanitým skúsenostiam s rôznymi rodinami a celostnej perspektíve. Riziká pre matku a dieťa sa dajú významne znížiť jednoduchými opatreniami, ako je zdravá strava a viac pohybu. V gynekologickej alebo diabetologickej starostlivosti medicínske aspekty zvyčajne zaberajú veľa času a majú tendenciu sa sústrediť na prevenciu komplikácií. Pohľad pôrodnej asistentky na fyziologický priebeh tehotenstva je dôležitý pre budovanie vlastnej účinnosti a posilnenie motivácie.

V starostlivosti o pôrodné asistentky sa ženy môžu pýtať na výhody skríningu gestačného cukrovky. Pretože najmä tehotné ženy s nadváhou majú vyššie riziko gestačného cukrovky, mali by si nechať urobiť vykonať tento test. Leták Spoločného spoločného výboru pre skríning gestačnej cukrovky obsahuje zoznam informácií o pacientoch, ktoré sú potrebné na rozhodovanie, veľmi podrobným spôsobom podloženým dôkazmi. Opisuje postup testu, vysvetľuje následky neliečeného gestačného cukrovky a ukazuje možnosti liečby (www.iqwig.de).

Existujú rôzne viery a prístupy k vykonaniu testu. V zásade je dôležité vedieť, že na stanovenie diagnózy je vhodný iba orálny test glukózovej tolerancie (75 g oGTT). To môže znamenať, že ženy musia byť znovu vyšetrené, ak majú pozitívny test na 50 g oGTT. Zároveň sa zvyšuje hladina cukru v krvi nalačno asi u polovice tehotných žien, takže túto skupinu nemožno určiť pomocou testu 50 g oGTT. Ženy s už existujúcim rizikom by sa mali podľa možnosti vyšetrovať aj pred 24. až 28. týždňom tehotenstva. Ďalšie podrobnosti možno nájsť v novo revidovanom pokyne S3 „Gestačný diabetes mellitus (GDM), diagnostika, terapia a následná starostlivosť“.

Ak je gestačný diabetes diagnostikovaný aj u tehotnej ženy s nadváhou, je zvyčajne odoslaná do špecializovanej diabetologickej ambulancie alebo do diabetologickej ambulancie na kontrolu hladiny cukru v krvi. Aby sa čo najviac zabránilo obavám a neistotám po diagnostikovaní, mali by príslušné ženy dostať rýchle rady a poučenie o realistických rizikách.

Okrem pravidelnej kontroly hladiny cukru v krvi je pre ďalšiu starostlivosť dôležité aj individuálne prispôsobené výživové poradenstvo. U viac ako dvoch tretín žien je zmena stravovania dostatočná na dosiahnutie hladiny cukru v krvi blízkej normálu. Na základe vlastných nameraných hodnôt cukru v krvi môžu tehotné ženy rýchlo zistiť, ktoré potraviny sú prospešné a ktorým je lepšie sa vyhnúť. Rady opakovane ukazujú, že ženy majú zdravé stravovacie návyky ako veľmi obmedzujúce, hoci to v žiadnom prípade nie je strava, ale vyvážená a zdravá strava odporúčaná pre každú tehotnú ženu. Zjednodušene povedané, odporúčanie môže vyzerať takto:

najmenej 2 porcie zeleniny denne
2 až 3 porcie ovocia denne, bez ovocných štiav
celozrnné výrobky
2 až 3 porcie šalátu
mierny podiel rýb (bez pečenia)
nízky podiel červeného a spracovaného mäsa
Mliečne výrobky bez pridania cukru
Pokiaľ je to možné, žiadne rafinované výrobky, spracované pečivo, chlieb z bielej múky, nealkoholické nápoje, rýchle občerstvenie a hotové jedlá (pozri Assaf-Balut 2017).

Kvalitnú informačnú brožúru o výžive počas tehotenstva iniciovali v roku 2008 Federálne ministerstvo pre výživu a poľnohospodárstvo (BMEL) a Federálne ministerstvo zdravotníctva (BMG) (pozri odkaz). Obsahuje ľahko pochopiteľné, každodenné a nezávislé informácie pre tehotné ženy. Pretože pôrodné asistentky radia ženám vo všetkých otázkach výživy, môžu tiež prispieť svojimi poznatkami k starostlivosti o tehotné ženy s obezitou a gestačným diabetom bez toho, aby sa museli sústrediť na metabolizmus glukózy.

Okrem zmeny stravovania by tehotné ženy s nadváhou mali využívať aj pozitívne účinky mierneho, ale pravidelného fyzického cvičenia. Teraz existuje niekoľko randomizovaných kontrolovaných štúdií a metaanalýz, ktoré ukazujú významné zlepšenie metabolizmu glukózy. Okrem toho by sa mohli znížiť ďalšie nepriaznivé pôrodnícke riziká, napríklad pre hypertenziu, preeklampsiu, predčasný pôrod alebo dokonca pôrod cisárskym rezom (Berghella 2017). Aj tu existuje veľa ponúk cvičení od starostlivosti o pôrodné asistentky, ako sú tehotenské cvičenia, jóga, rovnováha krokov, fitnes pre tehotné ženy, kurzy chôdze, aqua fitness, pilates a oveľa viac.

Dojčenie ako neodmysliteľná téma starostlivosti o pôrodné asistentky hrá hlavnú úlohu, najmä v súvislosti s diagnostikou gestačného cukrovky. Priaznivý účinok dojčenia na prevenciu neskoršieho nástupu diabetes mellitus typu 2 pre matku a dieťa bol dokázaný v mnohých štúdiách (Pavlicek 2016; Hummel 2013; Taylor 2005). Napriek tomu ženy s gestačným diabetom dojčia svoje deti výrazne menej často a kratšie ako nediabetické matky.

Mnoho žien nevie, že dojčenie môže zlepšiť ich metabolizmus glukózy a lipidov, a tým aj citlivosť na inzulín. Ženy s gestačným diabetom by sa preto mali dôrazne nabádať, aby svoje deti dojčili. Pôrodné asistentky môžu túto tému podrobne prediskutovať ešte pred pôrodom. Postihnuté matky majú po pôrode kontaktnú osobu pre problémy s dojčením. Vďaka praktickej pomoci a povzbudeniu motivácie sú ženy schopné lepšie dojčiť svoje deti najmenej tri mesiace, ideálne dokonca šesť mesiacov.

Produkcia mledziva je navyše dobrou voľbou pre ženy s predchádzajúcou cukrovkou, ale aj s cukrovkou závislou od inzulínu počas tehotenstva, aby bolo možné zvládnuť možnú hypoglykémiu u dieťaťa po narodení. Tu sa ženám v neskorom tehotenstve odporúča, aby si ručne vyprázdňovali prsia a zbierali existujúce mledzivo. Toto sa zmrazí a v deň narodenia sa odnesie na kliniku. Podrobnejšie informácie sú k dispozícii na www.stillen-institut.com alebo www.kolostrumstart.de. Táto lacná metóda s čiastočným získaním mledziva pomáha rýchlo stabilizovať hladinu cukru v krvi u novorodencov a v najlepšom prípade tiež vytvára lacný začiatok dojčenia.

Počas starostlivosti o pôrod existuje veľa možností, ako môžu pôrodné asistentky zabrániť hypoglykémii u novorodenca. Patrí sem aj nasadenie čo najskôr, asi 30 minút po pôrode. Aby sa energetická bilancia novorodenca dodatočne nezaťažovala, mala by sa udržiavať dostatočne teplá a malo by sa zabrániť zbytočnému odlúčeniu alebo stresu. Za žiadnych okolností by sa dieťaťu nemalo profylakticky podať roztok glukózy, voda alebo čaj.

Dozorná pôrodná asistentka by navyše mala venovať pozornosť možným príznakom nástupu hypoglykémie, ktoré však môžu byť veľmi nešpecifické. Možné príznaky sú:

Tremor (nie na upokojenie)
zvýšené hľadanie a sací reflex
letargia
Slabosť pri pití
Nepokoj
vysoké výkriky
Apnoe
cyanóza
Podchladenie
Hypotenzia na mozog
Záchvaty.

Aj niekoľko hodín po pôrode sa môže riziko hypoglykémie zvýšiť. Z tohto dôvodu by pôrodné asistentky mali dbať na to, aby sa deti diabetických matiek často narodili a aby v prvý deň života nešli bez jedla dlhšie ako šesť hodín. Styk s pokožkou medzi matkou a dieťaťom tiež pomáha predchádzať stresu.

Nie sú k dispozícii jasné údaje o prevalencii hypoglykémie u novorodencov u žien s gestačným diabetom. Z prieskumu GestDiab, najväčšieho registra cukrovky a tehotenstva v Nemecku, zo 4 681 zdokumentovaných tehotenstiev s gestačným diabetom v roku 2016, bolo zistených celkom 92 hypoglykémie u novorodencov. To zodpovedá miere 3,2%. 34 detí však muselo byť liečených intravenóznou infúziou glukózy. Museli byť nevyhnutne prevezení na detskú kliniku. Možno sa niektorým núdzovým premiestneniam dá vyhnúť pomocou pozornej a cielenej starostlivosti.

Pôrodné asistentky môžu tiež veľa urobiť v následnej starostlivosti, aby zabránili rozvoju diabetes mellitus 2. typu a obezite u dospievajúcich detí. V kohortnej štúdii z roku 2017 s celkovým počtom 2 626 905 tehotných žien bolo možné významne preukázať, že ženy s gestačným diabetom majú 7,76-násobné riziko, zatiaľ čo ženy s ďalšími ovplyvňujúcimi faktormi, ako je vek, BMI alebo parita, majú 17,92-násobné riziko. bol (pieseň 2017).

V tejto súčasnej analýze bolo riziko obzvlášť vysoké u žien do 40 rokov vo veku tri až šesť rokov po tehotenstve. Vzhľadom na dlhé biografické trvanie manifestnej cukrovky budú tieto ženy v ranom štádiu postihnuté mikro- a makrovaskulárnymi komplikáciami. Povedomie o tomto probléme sa zdá byť v rizikovej skupine pomerne nízke, rovnako ako presvedčenie o vlastnej vlastnej účinnosti.

Typickým príkladom je citát od niekoho, koho sa to týka: »... ak ho máte aj tak v génoch, potom s tým už toľko neurobíte. Iste, žite zdravšie, ale osobne si myslím, že je to skôr váhanie. Myslím, že ak by ste to mali dostať, tak to aj získate (...). Pre čo zdravšie žiť, pre čo, keď to tak či tak mám. “

Aby sa zabránilo tejto rezignácii, mali by všetci starostliví odborníci a najmä pôrodné asistentky podporovať zdravý životný štýl. Určite nie každá matka je po pôrode vnímavá alebo čelí iným problémom. Ale aj malé zmeny v životnom štýle môžu priniesť obrovské zlepšenia a odložiť budúce ochorenie na dlhšie.

V zložitých životných podmienkach možno následnú starostlivosť o pôrodné asistentky predĺžiť na deviaty mesiac, alebo je možné zavolať rodinné pôrodné asistentky, ak sú dostupné a žiaduce.

Ďalším, často zanedbávaným aspektom je, že u žien s gestačným diabetom je vyššia pravdepodobnosť vzniku popôrodnej depresie. V ideálnom prípade by sa pri vykonávaní popôrodného testu oGTT mal skríning vykonávať šesť až dvanásť týždňov v špecializovanej ambulancii alebo v diabetologickej ambulancii. Na odporúčanom vyšetrení sa však, bohužiaľ, zúčastňuje iba 40% žien po gestačnom cukrovke (údaje GestDiab 2016). Takmer polovica žien mala v teste poruchu metabolizmu glukózy (pozri tabuľku).

Depresívny skríning sa uskutočňoval v rovnakom čase ako oGTT iba u 13% žien. V 11% prípadov však už bol k dispozícii abnormálny výsledok a v 5% bol nevyhnutný okamžitý zásah. Následné pôrodné asistentky by preto mali venovať väčšiu pozornosť symptómom, či sa u mladých matiek s nadváhou vyvinie popôrodná depresia. Ako možný skríningový nástroj môžu používať Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).

Pod odkazom http://www.postnatale-depression.ch/de/selbsttest.html môžu ženy tiež vykonať autotest. Dotazníky sú tu tiež k dispozícii v rôznych jazykoch na stiahnutie pre odborníkov. Najmä pôrodné asistentky, ktoré nadviazali blízky kontakt so ženami v priebehu tehotenstva, pôrodu a šestonedelia a zároveň sú schopné dobre posúdiť domácu situáciu, si pravdepodobne všimnú prvé príznaky rýchlejšie alebo zreteľnejšie na iných kontaktných osobách.

Kvalitu starostlivosti o ženy s obezitou a gestačným diabetom možno zlepšiť pomocou rôznych prístupov. Pozitívny vplyv pôrodnej asistencie nie je v tejto oblasti často dostatočne zvážený a ocenený. Treba dúfať, že sa to v budúcnosti zmení a že význam pôrodnej asistencie bude uznaný a zodpovedajúcim spôsobom odmenený.