Poruchy lipidov Panel USA vidí v skríningu nedostatok dôkazov
Štvrtok 11. augusta 2016
Rockville - Na rozdiel od iných odborných orgánov americká pracovná skupina pre preventívne služby (USPSTF), ktorá radí vláde USA v otázkach prevencie chorôb, nevidí dostatočné dôkazy na skríning porúch metabolizmu lipidov u detí a dospievajúcich do 20 rokov. Odporúčania a dve dôkazy o familiárnej hypercholesterolémii a multifaktoriálnej dyslipidémii boli publikované v americkom lekárskom časopise (JAMA 2016; 316: 625-655).
Asi jeden z 500 ľudí európskeho pôvodu má poruchu génu pre LDL receptor, čo vedie k významnému zvýšeniu LDL cholesterolu v detstve a dospievaní. Táto familiárna hypercholesterolémia je uznávaným rizikovým faktorom pre akcelerovanú aterosklerózu, ktorá v dospelosti uprednostňuje skorý infarkt. Ohrozený je tiež čoraz väčší počet detí a dospievajúcich, ktorí majú vysoký LDL cholesterol v dôsledku nezdravej výživy. Hodnoty triglyceridov sa väčšinou zvyšujú aj v zmysle multifaktoriálnej dyslipidémie.
Väčšina odborných výborov preto odporúča skríning a v prípade zistenia zvýšených hladín cholesterolu by sa mala použiť aj liečba. American Heart Association k tomu vydala usmernenia v roku 2007. Národný ústav pre srdce, pľúca a krv sa naposledy vyslovil v prospech skríningu a - po testoch na diétu - v prípade terapie. V Nemecku vydala Pracovná skupina pre pediatrické metabolické poruchy Nemeckej spoločnosti pre pediatriu a adolescentnú medicínu usmernenie pre test na cholesterol pre U9. Všetky tri orgány sú presvedčené, že včasná diagnostika a liečba hyperlipidémie u detí a dospievajúcich znižuje riziko dlhodobého poškodenia.
Podľa USPSTF o tom však neexistujú spoľahlivé dôkazy. Podľa Pauly Lozano zo Skupinového výskumného ústavu pre zdravie v Seattli a spolupracovníkov by univerzálny skríning pred dosiahnutím veku 20 rokov viedol k 1,3 až 4,8 diagnózam na 1 000 ľudí. Podľa správy z dôkazov tiež nie je pochýb o tom, že liečba statínmi (prípadne zosilnenou ezetimibom) môže znížiť LDL cholesterol u detí a dospievajúcich. Spojivá žlčových kyselín boli tiež, ale menej účinné.
Či však táto včasná terapia spomaľuje rozvoj aterosklerózy častejšie ako zahájenie liečby v dospelosti, nebolo podľa Lozana dokázané. Jediný dôkaz pochádza z randomizovanej klinickej štúdie z Holandska, ktorá liečila deti a dospievajúcich pravastatínom a dokázala zabrániť zvýšeniu hrúbky krčnej tepny v vnútorných médiách v prvých dvoch rokoch. Pre USPSTF to však nestačí na zodpovedanie otázky, či včasná liečba zabráni konečnému poškodeniu aterosklerózy. Aj keď USPSTF nezistil náznaky, že skorý štart poškodzuje deti a dospievajúcich, dôkazy sú hodnotené „I“ (pre nedostatočné, t.j. nedostatočné).
Dôkazy o multifaktoriálnej dyslipidémii sú ešte neisté. Podľa rôznych štúdií má dnes 4,8 až 12,3 percenta detí a dospievajúcich hladinu triglyceridov vyššiu ako 200 mg/dl, aj keď prevalencia môže byť vyššia u dospievajúcich s nadváhou a obezitou. Jedna štúdia, Štúdia stravovacej intervencie u detí (DISC), ukázala, že intenzívne stravovacie poradenstvo môže znížiť hladinu triglyceridov.
Účinok však po piatich rokoch opäť „vyprchal“, takže túto štúdiu podľa Lozana nemožno uvádzať ako dôkaz dlhodobých výhod zásahu do životného štýlu. Dlhodobá observačná štúdia navyše nenašla nijaké dôkazy o tom, že zvýšené hladiny triglyceridov v dospievaní a ranej dospelosti skutočne ovplyvňujú riziko úmrtia vo veku 55 rokov. Aj tu USPSTF hodnotí dôkazy pre skríning a liečbu na úrovni dôkazov „I“.
Toto hodnotenie zodpovedá prísnym kritériám USPSTF, ktoré si pre odporúčanie vyžadujú prínos preukázaný randomizovanými štúdiami, ktorý potom súvisí s možnými rizikami a vedľajšími účinkami.
Stephen Daniels z University of Colorado School of Medicine v Aurore je presvedčený, že tieto kritériá, ktoré boli vyvinuté pre skríningové vyšetrenia vo vyššom veku, sú príliš vysokou latkou pre pacientov v detstve a dospievaní, ktorí vidia prínos skríningu a sú v JAMA Pediatrics (2016; doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2315) sa pýta, prečo USPSTF dospel k inému hodnoteniu obezity, aj keď ani z randomizovaných štúdií neexistujú dôkazy, podľa ktorých by strava dlhodobo a dlhodobo zabránila kardiovaskulárnym ochoreniam u detí a dospievajúcich. Chráni choroby.
Samuel Lidding z Nemours Cardiac Center vo Wilmingtone odporúča USPSTF v JAMA Cardiology (2016; doi: 10.1001/jamacardio.2016.2871), aby používala viac epidemiologických kritérií porovnateľných s tými, pri ktorých chirurg všeobecne hodnotil riziká pasívneho fajčenia. Elaine Urbina z lekárskeho centra detskej nemocnice v Cincinnati si myslí (JAMA 2016; 316: 589-591), že je vhodný skríning, ktorý sleduje ochorenie, ktoré je podstatne bežnejšie ako fenylketonúria, pre ktorú je skríning už dlho uznávaný.