Poškodenie panvového dna Lepšie ako predtým, aby ste poučili o rizikách vaginálnych pôrodov

Lenzen-Schulte, Martina

Tehotné ženy si čoraz viac uvedomujú, do akej miery môže dôjsť k poškodeniu ženského panvového dna v dôsledku prirodzeného pôrodu. Sami čoraz častejšie - v spolupráci s odborníkmi z urogynkológie a pôrodníctva - požadujú vysvetlenie, ktoré je viac ako doteraz zamerané na individuálne riziko plodnej ženy.

Franziska Leuven * po vaginálnom pôrode utrpela vážne poškodenie panvového dna. Obrátila sa na petičný výbor nemeckého Spolkového snemu, tiež priamo na Jensa Spahna, a požaduje, aby „najmä staršie ženy boli pred pôrodom informované o rizikách vaginálneho pôrodu“. Ministerská riaditeľka mala „pochopenie pre veľké utrpenie“ pacientky, ale jej žiadosť bola zamietnutá (1).

Niektorí pôrodníci si už nemyslia, že je to vhodné. Napríklad v Anglicku sa po veľkolepom rozsudku začalo prehodnocovať. V roku 2015 Najvyšší súd udelil Nadine Montgomeryovej, po 16 rokoch súdnych sporov, sumu 5,25 milióna GBP za to, že ju neinformovala o jednotlivých rizikách vaginálneho pôrodu pre ňu a jej dieťa. Gynekológovia ako Bryan Beattie z Národnej zdravotníckej služby (NHS) dnes tvrdia, že tehotné ženy by mali byť varované pred rizikami vaginálneho pôrodu v rovnakých letákoch ako v prípade cisárskeho rezu (2). S čím nie je sám. DR. Baha M. Sibai z Texaskej univerzity v Houstone nedávno vyzval na to isté na výročnom kongrese amerických gynekológov (3).

Vzdelávanie dospelých žien

A tiež prof. Dr. med. Wolfgang Henrich, riaditeľ pôrodníckej kliniky na charite v Berlíne, sa sťažuje, ako sú skreslené nevýhody spôsobov pôrodu: „Jednostranné poučenie o rizikách cisárskeho rezu a možných následných škodách je voči zrelej žene nespravodlivé“ (4).

Susedná krajina Švajčiarsko už konkrétne odporúča tehotným ženám hroziace škody. Napríklad v odbornom liste Komisie pre zabezpečenie kvality Švajčiarskej spoločnosti pre gynekológiu a pôrodníctvo sa vysvetľuje, do akej miery dochádza k močovej a fekálnej inkontinencii po spontánnom pôrode, a jasne sa v ňom uvádza, že je to podstatne častejšie ako pri cisárskom reze (5). Informačná brožúra o rizikách vaginálneho pôrodu vo Fakultnej nemocnici v Zürichu výslovne uvádza (6):

„Počas pôrodu je pôrodný kanál ženy veľmi natiahnutý, môže dôjsť k poškodeniu ukotvenia v pošve a panvové dno, svalová platnička, ktorá zadržiava vnútorné orgány v panve, môže byť preťažená alebo roztrhnutá. Dôsledky sú prolaps močového mechúra a čriev, pokles maternice, inkontinencia moču a v prípade poranenia análneho zvierača aj fekálna inkontinencia. Aj keď je postihnutých iba pár, tieto ženy musia počítať s následnými operáciami. ““

Po dlhú dobu sa zanedbávalo poškodenie panvového dna po vaginálnom pôrode. „Súvisí to aj s tým, že pôrodníci a pôrodné asistentky už nemali ženy ako pacientky, keď sa prejavili poruchy,“ vysvetľuje PD Dr. med. Kaven BaeЯler, vedúci strediska panvového dna v nemocniciach Franziskus a St. Joseph v Berlíne. Medzitým však výsledky medzinárodných pracovných skupín ukazujú, že výskum v službách lepšieho vzdelávania sa vypláca.

Tím okolo Dr. Maria Gyhagen z Univerzitnej ženskej kliniky v Göteborgu sleduje osud tehotných žien v štúdii SwePOP (Švédska štúdia tehotenstva, obezity a panvového dna) už viac ako 20 rokov. Zistilo sa, že prevalencia prolapsu dve dekády po vaginálnom pôrode bola dvakrát vyššia ako prevalencia cisárskeho rezu (7). Okrem toho bolo vaginálne dodanie spojené so 67% zvýšeným rizikom močovej inkontinencie (8). A kombinované poškodenie panvového dna sa u žien po prirodzenom pôrode v porovnaní s cisárskym rezom zdvojnásobuje (9).

Štúdia PROLONG z Austrálie a Nového Zélandu zistila podobné výsledky pre sledovacie obdobie 12 rokov (10). Dokázala tiež, že prvý pôrod spôsobil hlavné poškodenie panvového dna (11). To je obzvlášť dôležité pri poradenstve prvorodičkám. Medzitým dokonca existujú odpovede na konkrétne otázky: Nedávna štúdia zistila, že matka dvojčiat riskovala podstatne menej problémov s inkontinenciou, ak by rodila cisárskym rezom - za predpokladu, že pred tehotenstvom nebola inkontinentná (12, 13).

Aké riziká však musí každá tehotná žena podstúpiť? Gyhagen a jej kolegovia sa pokúsili z uvedených štúdií destilovať modely, pomocou ktorých môžu ženy extrapolovať presnejšie ako pred svojím individuálnym rizikom v závislosti od spôsobu narodenia. Takéto - zatiaľ overené - rizikové skóre zahŕňa napríklad vek matky, hmotnosť nenarodeného dieťaťa odhadnutá pomocou ultrazvuku a obvod jeho hlavy. Z toho je možné odvodiť pravdepodobnosť, že žena bude mať v určitom okamihu po narodení poruchy alebo bude v neskorších rokoch potrebovať operáciu na inkontinenciu alebo prolaps (8, 14, 15).

Algoritmus s názvom UR-CHOICE vyžaduje pre to rôzne rizikové faktory (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Zadáte informácie a môžete si automaticky prečítať riziko, ktoré môže tehotná žena očakávať pri akom spôsobe doručenia (16). „Podľa môjho názoru majú ženy právo byť presne informované o výhodách a nevýhodách plánovaného vaginálneho pôrodu alebo plánovaného cisárskeho rezu,“ informoval nemecký gynekológ pre Deutsches Дrzteblatt .

Austrálska pracovná skupina vedená urogynkológom Prof. Dr. med. Hans Peter Dietz z lekárskej fakulty v Sydney v nepeanskej nemocnici v Penrith sa už dlho zaoberá otázkou, či a ako možno predpovedať traumu panvového dna pred pôrodom (17). Jedným z kritérií, podľa ktorých určuje poškodenie, je takzvaná avatúra levátora, jednostranné alebo obojstranné pretrhnutie pripojenia svalu levator ani k ventrálnej časti symfýzy (obr. 2). Toto je najdôležitejší podporný sval v panvovom dne. Slza, označovaná tiež ako makrotrauma, je významne spojená s neskoršími poruchami. To platí aj pre mikrotraumy tohto svalu, ktoré sa môžu pri ultrazvuku prejaviť ako ireverzibilné preťaženie.

V nedávnej štúdii austrálskych vedcov skúmali, ktoré ženy majú najväčšiu pravdepodobnosť atraumatického, normálneho vaginálneho pôrodu. Ukázalo sa, že čím je pravdepodobnejšie, že čím je tehotná žena mladšia, tým skôr sa pôrod v tehotenstve uskutočnil, a tým pružnejší bol otvor panvového dna (levator hiatus), čo sa predtým dokumentovalo pomocou translabiálneho ultrazvuku.

Štúdia však predovšetkým ukázala, že množstvo žien musí po vaginálnom pôrode počítať s poškodením: 23% zo 483 prvorodičiek malo cisársky rez, 21% bolo dodávaných kliešťami alebo prísavkou. Aj medzi tými, ktorí mali spontánny pôrod, utrpeli 4% závažnú perineálnu slzu stupňa 3-4. Aj medzi zostávajúcimi normálnymi pôrodmi sonografia ukázala slznú ranu levátora v 6% a v ďalších 6% sa vyskytli významné chyby análneho zvierača.

Výsledkom bolo, že iba 40% z tejto skupiny skutočne zažilo „normálny“ a nekomplikovaný vaginálny pôrod. Ak k tomu pridáme sonografické dôkazy o mikrotraumách na levátore ako korelát nevratného preťaženia svalov - ovplyvnilo to aj 7% - iba 33% žien zostalo úplne neporušených (18). „Čísla objasňujú, že úplne bezproblémový vaginálny pôrod sa dá očakávať oveľa menej často v tejto skupine pacientov, ako sa bežne komunikuje a verí,“ zdôrazňuje Dietz a dodáva: „O to dôležitejšie je identifikovať rizikové faktory ante partum, aby sme ženám zodpovedajúcim spôsobom poradili. môcť. "

Pribúda dôkazov, že zobrazovacie nálezy sú dôležité pre prognózu. Pretože povedať, že vaginálny pôrod je podstatne pravdepodobnejšie spojený s prolapsom, nestačí, chcete vedieť, na koho by to mohlo mať vplyv. Aktuálna prospektívna kohortová štúdia teraz preukázala, že prestávka levator, ktorá bola tiež podľa Dietzovej skupiny zistená ako prognosticky relevantná, je znakom elasticity a poskytuje spoľahlivú indikáciu prolapsu (19). Takéto markery poškodenia panvového dna by preto mohli pomôcť presnejšie popísať riziká rizikových žien.

Asi tretina žien má po vaginálnom pôrode natrhnuté levátory a možno tiež očakávať poruchy puborektálneho svalu, zvýšenú pohyblivosť krku močového mechúra a zväčšenú prestávku (20, 21). Tretina žien s léziami navyše stráca časť svalovej sily svojich svalov panvového dna. Po ultrazvuku po cisárskom reze však neboli zistené žiadne defekty tohto typu.

Už roky je tiež zrejmé, že inštrumentálne pôrody, najmä tie, ktoré majú kliešte, výrazne zvyšujú riziko poškodenia panvového dna. Za prolaps až do panenskej blany alebo mimo nej o faktor 7,5; pre stresovú inkontinenciu faktorom 4,45 (22). Tieto počty boli dokonca upravené o ďalšie rizikové faktory, ako je vek matky, obezita a fajčenie.

V tejto krajine sa namiesto klieští používa prísavka. Podľa bavorského perinatálneho prieskumu dostalo v roku 2016 vaginálnu operáciu celkovo 7,4% tehotných žien, z toho 2% pomocou klieští (23). V absolútnych číslach bolo 2 880 zo 785 000 živo narodených detí v celej krajine (24). Dodanie klieští je stále súčasťou kontinuálneho vzdelávania (25). Jeden si je však až príliš vedomý vysokých rizík. „Bude to mať vplyv aj na školiace predpisy,“ uviedol profesor Dr. med. Achim Wцckel, riaditeľ Univerzitnej ženskej kliniky vo Würzburgu a koordinátor zodpovedného výcvikového výboru.

Nielen avilácia levátora je značkou pre neskorší prolaps. Podľa štúdie „Výsledok matiek po pôrode“ je prolaps orgánov 5 až 10 rokov po narodení tiež signifikantne spojený s perineálnymi tržnými ranami, ak sa vyskytli najmenej u 2 pôrodov. Autori zo skupiny okolo Prof. Dr. Victoria Handa z Bloombergovej školy verejného zdravotníctva Johna Hopkinsa v Baltimore má podozrenie, že spontánne slzy môžu byť akýmsi znakom nadmerného preťaženia a s ním spojených škôd (26). Vedci však zdôrazňujú, že pri pohľade na väčší obraz sú rozdiely medzi cisárskym rezom a vaginálnym pôrodom väčšie ako rozdiely medzi rôznymi variantmi vaginálneho pôrodu a s tým spojeným poškodením - inými slovami, cisársky rez je v tomto ohľade najšetrnejším pre panvové dno.

V minulom roku sa intrapartálnemu zobrazovaniu prvýkrát podarilo zviditeľniť strečing svalov (27). U 24-ročnej ženy, ktorá už porodila dieťa, sa udalosti zaznamenali do magnetickej rezonančnej tomografie a odvodil sa 3-D model expanzie levátora. Maximálne natiahnutie bolo 250%, najväčšie v zadnej a strednej časti levátora.

Hovoriť o tom všetkom je podľa urogynekológov (28) nevyhnutné pre „informovaný súhlas“ - informované rozhodnutie - tehotnej ženy o jej spôsobe doručenia. Ženy väčšinou po pôrode sedia v praxi a sú šokované, čo vyjadruje typická veta: „Nikdy som si nemyslela, že sa niečo také môže stať.“ Pred pôrodom sa hovorilo napríklad o terapii bolesťou. Typický proces celého pôrodu a to, čo je možné, však ten, ktorý neprechádza so ženami, je kritika.

PD Dr. med. Heiko B. G. Franz, vedúci lekár gynekologickej kliniky na klinike Braunschweig, je jedným z mála gynekológov v Nemecku, ktorí sa zaoberajú potrebou vzdelávať tehotné ženy o takomto poškodení počas tréningu. Na prednáškach s názvom „Má vaginálny pôrod následky na panvovom dne, ktoré stojí za to vysvetliť?“ Na túto otázku sa výslovne snaží senzibilizovať mladých lekárov.

Je predovšetkým dôležité, aby dôsledným objasňovaním predchádzal vážnym, trvalo neopraviteľným chybám. „Napríklad veľmi dobre vieme, že druhý vaginálny pôrod môže byť katastrofou pre panvové dno, ak už prvému došlo k prasknutiu hrádze,“ zdôrazňuje hlavný lekár. Štúdia z Anglicka ukazuje, že v prípade perineálnych sĺz tretieho a štvrtého stupňa počas prvého pôrodu sa riziko päťnásobne zvyšuje, ak tehotnej žene hrozí druhý vaginálny pôrod (29).

V takýchto prípadoch by mal byť tiež Kaven Baeler mimoriadne opatrný. „Je preto mimoriadne dôležité zistiť, aké rizikové konštelácie existujú pred narodením,“ hovorí urogynkológ. Pre túto situáciu vyvinula a validovala dotazník panvového dna, na radu tiež pravidelne používa kalkulačku UR-CHOICE (30). V neposlednom rade z dôvodu včasnej popôrodnej profylaxie sa BaeЯlerová hlási k riešeniu problematiky panvového dna už pred pôrodom: „Napríklad oslovujeme tehotné ženy, aby prijali novú štúdiu, aby sme mohli rizikovým ženám ponúknuť včasnú pomoc.“ má sa otestovať vaginálny pesar, ktorý môže zostať na mieste 6 týždňov čo najskôr po pôrode, ak je panvové dno slabé. „Predpokladáme, že pesar, ktorý sa nosí nepretržite, s najväčšou pravdepodobnosťou čo najviac presunie štruktúry späť na svoje miesto a podporí opravné procesy v preťaženom spojivovom tkanive.“

Gyhagen si tiež myslí, že veľa vysvetľuje riziká pomocou štandardizovaných nástrojov - dotazníkov alebo kalkulačiek rizík: „Vieme, že také predikčné nástroje sú presnejšie ako informácie založené na pocitoch čriev pôrodníkov alebo pôrodných asistentiek,“ hovorí gynekológ. Po zistení rizika sa musí rozhodnutie ponechať na tehotnej žene: „Pre jednu ženu je riziko 10% neprijateľné, zatiaľ čo pre inú ženu je riziko 40% prijateľné.“

DR. med. Martina Lenzen-Schulte

* Názov bol zmenený na žiadosť pacienta.

Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4518
alebo cez QR kód.

Ako môžete lepšie chrániť panvové dno?

Vo fakultnej nemocnici v Zürichu je dnes predchádzanie poškodeniu panvového dna počas pôrodu systematické a pozoruhodne sebakritické. Od roku 2015 sú tam k dispozícii kontrolné zoznamy a dokumentačné nástroje, aby bolo možné porozumieť procesu pôrodu. S cieľom zdokonaliť ochranu priehrady bol zahrnutý aj študijný projekt Vykonáva sa videoanalýza: proces sa najskôr sníma pomocou ručnej kamery. Chyby sa analyzujú neskôr, keď sa na ne pozrieme spoločne. Celkovo už bolo vyhodnotených 100 pôrodov. Napríklad bolo možné počas vypudenia zistiť nedostatočnú hlavovú brzdu alebo preukázať, že perineum nebolo možné počas vývoja dieťaťa správne vizualizovať. V inom prípade sa zistilo, že sací zvon (tento obrázok ukazuje správnu manipuláciu) bol umiestnený v nesprávnom smere ťahania alebo sa s vákuovým nástrojom manipulovalo nesprávne (34).

Pomocou takýchto podrobných pozorovaní a ich spracovania sa doteraz znížil výskyt všetkých druhov pôrodných poranení. Ďalej lekári v Zürichu iniciovali výskumný projekt zameraný na neviditeľné poranenia panvového dna a poranenia levator ani a okultné poranenie svalu črevného svalu. Cieľom je zhromaždiť lepšie vedomosti o tom, ktoré faktory zvyšujú riziko takýchto úrazov, aby sa im v budúcnosti zabránilo a aby sa zlepšili výsledky pre ženy.

Kritériá v kalkulačke UR-CHOICE

Inkontinencia moču pred tehotenstvom
R - rasa/etnická príslušnosť
C - vek matky (C plodný vek)
H - výška/výška matky
O - váha matky/BMI (O verweight)
I - rodinná anamnéza (dedenie)
C - Plánovaný počet detí (požadované deti)
E - hmotnosť plodu (hmotnosť plodu stimulovaná E)