Postbariatická antikoncepcia
Antikoncepčné metódy po bariatrickej chirurgii
Prvýkrát zverejnené: 15. októbra 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Zhrnutie
obezita je to najčastejšie metabolické ochorenie a často sa spája s ťažkými chronickými chorobami, ako sú srdcovo-cievne ochorenia, cukrovka, syndróm spánkového apnoe atď. Vyznačuje sa nadbytkom tukového tkaniva. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) klasifikovala mieru obezity na základe indexu telesnej hmotnosti (BMI) vypočítaného podľa pomeru hmotnosť/výška² (tabuľka 1).
V Rumunsku trpí obezitou približne 30% obyvateľstva, najviac postihnuté sú ľudia vo veku od 15 do 64 rokov. Z tohto dôvodu je obezita problémom verejného zdravia, jej výskyt aj prevalencia neustále stúpajú. V prípade zlyhania dietetickej liečby a medikamentóznej liečby sa bariatrická chirurgia stáva možnosťou liečby ťažkej obezity.
Bariatrická chirurgia (chirurgia obezity) pozostáva z rôznych chirurgických zákrokov, ktoré znižujú kalorický príjem zmenou anatómie tráviaceho traktu. Je rozdelený do troch typov:
1. Obmedzujúce: obmedzuje množstvo prijatej potravy (bandáž žalúdka - žalúdočný krúžok, žalúdočný rukáv - pozdĺžna gastrektómia, intragastrický balónik).
2. Malabsorbív: mení proces trávenia (jejunoileálny bypass).
3. Zmiešané: bypass žalúdka, biliopankreatická diverzia.
Bariatrické chirurgické techniky sa výrazne zlepšili, čo viedlo k úspešnému zníženiu hmotnosti a komorbiditám spojeným s obezitou. Postupy však zostávajú technicky náročné a existuje aj veľa krátkodobých a dlhodobých komplikácií. Okamžitými komplikáciami sú: pľúcna embólia, venózna tromboembólia, enterálna fistula pri anastomóze, infekcie rán, incizná kýla, vracanie, dumpingový syndróm, obštrukcia horného gastrointestinálneho traktu, endogénna hyperinzulinemická hypoglykémia s nesidastom. Medzi dlhodobé komplikácie patria: podvýživa bielkovín, metabolické choroby kostí, dysfunkcia pečene, nedostatok vápnika, kyseliny listovej, železa, tiamínu, vitamínu B12 a vitamínu D.
Výhody bariatrickej chirurgie zahŕňajú:
- pokles telesnej hmotnosti;
- úľava od cukrovky, hypertenzie, dyslipidémie, spánkového apnoe;
- regulácia menštruačného cyklu a zlepšenie plodnosti u týchto pacientok (1) .
Pretože plodnosť sa môže zvýšiť u žien v reprodukčnom veku, ktoré podstúpili bariatrickú operáciu, môže byť u týchto pacientov zvýšené riziko neplánovaného tehotenstva. Kvôli výživovým účinkom bariatrickej chirurgie sú zvlášť znepokojujúce matkino-fetálne následky. Je preto potrebné zabrániť tehotenstvu po dobu 12 - 24 mesiacov po zákroku, počas ktorého nastanú pooperačné komplikácie a výrazný úbytok hmotnosti (1). .
Štúdia uskutočnená vo Švédsku v roku 2012 na 563 ženách, ktoré sa podrobili bariatrickej chirurgii vo veku od 18 do 45 rokov, identifikovala veľkú potrebu poskytovať lepšie antikoncepčné poradenstvo pre túto rastúcu skupinu žien ( 2). 30% z týchto pacientok nepoužilo v prvom roku po operácii žiadnu metódu antikoncepcie. Iba 60% z nich vedelo o odporúčaniach vyhnúť sa tehotenstvu v prvých 12-18 mesiacoch po bariatrickej operácii. Najčastejšie používanou metódou antikoncepcie v štúdii bolo vnútromaternicové teliesko (uvoľňovanie medi - 13,7% alebo levonorgestrelu - 15,3%), po ktorom nasledovali perorálne kontraceptíva (CO) - 23,1% (z toho 10,5 % - CO iba s progestínmi) a bariérová metóda antikoncepcie (kondóm - 19,5%).
Postbariatrické antikoncepčné prostriedky (podľa Súhrnnej tabuľky kritérií zdravotnej spôsobilosti USA pre antikoncepčné použitie) sú uvedené v tabuľke 2.
a) IUD s medeným drôtom je preferovanou metódou antikoncepcie u obéznych a postbariatrických žien. V porovnaní s bariérovými antikoncepčnými metódami má nízku mieru zlyhania. Medené telieska z medeného drôtu nie sú spojené s prírastkom hmotnosti ani s potenciálnymi rizikami antikoncepcie obsahujúcej estrogén. Ďalšou výhodou je jeho efektívne použitie ako metódy núdzovej antikoncepcie, pretože núdzové perorálne kontraceptíva môžu byť malabsorbované, čo vedie k zlyhaniu (7). Akýkoľvek IUD poskytuje ochranu endometria a znižuje riziko hyperplázie endometria a rakoviny endometria (8). Nevýhoda spočíva iba v technike zavedenia, ktorá si niekedy vyžaduje dlhšie špecifikácie alebo ultrazvukové vedenie.
b) IUD levonorgestrelu - je to ďalší spôsob antikoncepcie prvej voľby. Aj keď pomôcka obsahuje hormón levonorgestrel, jeho pôsobenie je lokálne iba v endometriu. Sérová hladina levonorgestrelu je veľmi nízka a jeho systémové účinky sú zanedbateľné. IUD levonorgestrel je obzvlášť zaujímavý pre obézne ženy, ktoré sú viac ohrozené hyperpláziou a rakovinou endometria. Pretože toto vnútromaternicové teliesko uvoľňuje veľké množstvo progestínu do maternicovej dutiny, mohlo by zabrániť týmto typom patológií u obéznych žien. Obmedzenie v používaní tohto prístroja je rovnaké ako v prípade medeného drôtu, a to v ťažkostiach s vystavením krku pacientom s veľmi vysokým BMI (7) .
c) Kombinované perorálne kontraceptíva:
Kontraindikácia estrogénu pri obezite je všeobecná všeobecná pravda platná
Hlavným determinantom aterogénneho procesu je zápal vaskulárneho endotelu a poškodenie lipidového profilu. Poškodenie arteriálnej steny aktivuje endotelové bunky a iniciuje syntézu prozápalových proteínov. Monocyty priťahované k vaskulárnej stene sa transformujú na makrofágy, ktoré obsahujú oxidované lipoproteíny, čím sa stávajú lipidmi nabitými penovými bunkami (obrázok 1). Oxid dusnatý (NO) produkovaný endotelom hrá kľúčovú úlohu pri udržiavaní zdravia ciev a ochrane cievnych lézií.
estrogén má antiateromatický účinok. Konkrétne svojimi účinkami na lipidový profil (HDL, VLDL, ¯ LDL), reguláciou transkripcie NO a zvýšením biologickej aktivity NO na vaskulárnej úrovni (obrázok 2) (3) .
progesterón má synergický účinok s estrogénom (antiandrogénny a aldosterón) a antagonizuje účinky estrogénu (v závislosti na generácii) na lipidový profil (HDL, LDL) a má protizápalový účinok na cievnu stenu (4). .
E + nomegestrol-acetát (IV) - žiadne významné účinky na lipidový profil.
E + levonorgestrel (II) - žiadne zmeny na celkovom cholesterole, HDL, LDL, celkových glyceridoch.
E + drosperinón (IV), desogestrel (III) - HDL, ¯ LDL.
Najmodernejší E + progesterón - priaznivý vplyv na lipidový profil.
CO iba s progesterónom - nemajú výrazný vplyv na zrážanie a fibrinolýzu (5) .
Tukové tkanivo je to aktívny endokrinný orgán; u obéznych žien je zvýšená hladina leptínu a nízka hladina adiponektínu, čo vedie k zvýšeniu inzulínovej rezistencie. Môže sa tiež zvýšiť hladina androgénu. Tieto zmeny sú spojené s anovuláciou.
Vplyv hormonálnej antikoncepcie na obezitu a metabolizmus bol skúmaný v experimentálnej štúdii na obéznych opiciach Rhesus liečených COC, v ktorej bola zahájená normolipidická, normoglucidická strava (6). Adiponektín je uvoľňovaný adipocytmi a má ochranný účinok v antiaterogénnych a protizápalových mechanizmoch. Adiponektín tiež znižuje hladinu glukózy v sére, voľných mastných kyselín a triglyceridov. Rezistencia sa uvoľňuje adipocytmi a makrofágmi a jej zvýšenie je spojené s inzulínovou rezistenciou a srdcovým zlyhaním (u starších osôb). U obéznych opíc Rhesus mal adiponektín nízke hodnoty v dôsledku nadmerného množstva tukového tkaniva a rezistín rovnaké hodnoty ako u žien s normálnou hmotnosťou. Po podaní COC sa zistilo:
adiponektín (viac v skupine obéznych žien, s väčším úbytkom hmotnosti a tukovým tkanivom),
rezistencia (po vysadení COC zostáva jeho hladina u obéznych žien vysoká).
Závery tejto štúdie týkajúce sa účinkov podávania COC sú také, že zlepšujú metabolický profil, tukovú hmotu, normalizáciu hladín adipokínu, kardiovaskulárne riziko.
Plodnosť sa zvyšuje u žien v reprodukčnom veku, ktoré podstúpili bariatrickú operáciu, v dôsledku čoho existuje zvýšené riziko neplánovaného tehotenstva. Negatívne výživové účinky bariatrickej chirurgie (zvracanie, hnačky) vedú k matko-plodovým následkom, preto sa treba vyhnúť tehotenstvu po dobu 12 - 24 mesiacov po operácii. Najlepšie odporúčanou metódou antikoncepcie je pozlátené alebo levonorgestrel uvoľňujúce IUD s nízkou mierou zlyhania, ktoré nesúvisia s nárastom hmotnosti a nevystavujú pacientku tromboembolickým rizikám. Bariatrické postupy absorbujúce maláriu (biliopankreatická diverzia alebo jejunálny bypass) môžu interferovať s absorpciou perorálnych kontraceptív a znižovať ich účinnosť. Týmto spôsobom sa odporúča použitie iných ako perorálnych hormonálnych kontraceptív. Z dôvodu priaznivých účinkov na metabolizmus lipidov sa u obéznych pacientov odporúča podávanie CO v kombinácii s najmodernejším progesterónom.