Postinfekčné dráždivé črevo

Răzvan Dadu, Dan L Dumitraşcu
Lekárska klinika III
Univerzita Iuliu Haţieganu v Kluži

syndrómu dráždivého

Mailová adresa:
Dan L Dumitraşcu
Lekárska klinika III
Croitorilor Street 19-21, Kluž
Univerzita Iuliu Haţieganu

Dráždivé črevo obsahuje niekoľko podkategórií funkčných syndrómov vrátane postzápalových a postinfekčných. Dráždivé črevo postihuje 8% až 20% celej populácie. Väčšina pacientov popisuje zákerný nástup príznakov, ako aj pokojné bolesti brucha z defekácie, prebytočných črevných plynov, zmeneného prechodu čreva a nadúvania. Existuje však podskupina pacientov, ktorí popisujú vznik príznakov dráždivého čreva po epizóde akútnej gastroenteritídy, syndrómu známeho ako postinfekčný syndróm dráždivého čreva. Posledné štúdie ukázali, že antimikrobiálna liečba by mohla byť skutočným prínosom pre vývoj tohto ochorenia.

Syndróm dráždivého čreva môže predstavovať niekoľko podskupín funkčných porúch vrátane podskupiny postzápalových a postinfekčných porúch. Postihuje 8% až 20% bežnej populácie. Aj keď pacienti popisujú zákerný nástup príznakov, vrátane bolesti brucha zmiernenej pohybom čriev, nadmerného množstva črevných plynov, premenlivých návykov v črevách a nadúvania brucha, podskupina jedincov popisuje nástup symptómov IBS po epizóde akútnej gastroenteritídy známej ako post- infekčný IBS (PI-IBS). Posledné štúdie preukázali potenciálne priaznivé účinky antimikrobiálnej liečby syndrómu dráždivého čreva.

Kľúčové slová: Syndróm dráždivého čreva, črevná mikrobiota, rifaximín, probiotiká

Ochorenie dráždivého čreva je ochorenie tráviaceho traktu s pomerne vysokou prevalenciou v bežnej populácii. Keďže ide o chronické ochorenie, svojimi nepríjemnými príznakmi negatívne ovplyvňuje pohodlie života pacientov, a to finančne aj z hľadiska jednotlivých činností.
Aj keď zatiaľ nebola zistená príčina syndrómu dráždivého čreva, môže mať veľký význam zapojenie baktérií do patogenézy tohto ochorenia. Existuje podozrenie na bakteriálnu príčinu na základe viacerých dôkazov, ako sú: prítomnosť dráždivého čreva po akútnej gastroenteritíde, detekcia abnormálnej bakteriálnej flóry fekálnou kultúrou u pacientov trpiacich týmto ochorením, prítomnosť chronického zápalu na sliznici čreva, pozitívny laktulózový dychový test a priaznivý účinok probiotík a antibiotík pri liečbe syndrómu dráždivého čreva.

Črevná mikrobiálna flóra

Funkcie črevnej bakteriálnej flóry

Interakcia medzi hostiteľom a črevnou mikrobiálnou flórou
Aby imunitný systém hostiteľa fungoval, musí rozlišovať medzi patogénnymi bunkami a bunkami normálnej črevnej mikrobiálnej flóry. Tento proces rozpoznávania je sprostredkovaný slizničnými imunosenzorickými bunkami: enterocyty, M bunky a dendritické bunky.
Enterocyty úzko spojené tesným spojením vylučujú defenzíny, imunoglobulín A, chemokíny a cytokíny, látky, ktoré modulujú imunitnú odpoveď. M bunky odoberú vzorku z črevného prostredia a transportujú ju do základných dendritických buniek a ďalších buniek prezentujúcich antigén. Črevné dendritické bunky môžu odoberať vzorky z črevného obsahu šírením dendritov medzi enterocyty bez prerušenia spojenia (16). Zároveň môžu absorbovať a stráviť ľahké bakteriálne bunky a transportovať ich do lymfatických uzlín, kde je lokálne vyvolaná imunitná odpoveď. Tým sa zabráni prístupu komenzálnych baktérií k vnútornej míle (17). Okrem toho môžu enterocyty vylučovať chemické mediátory, ako je týmusový lymfoproteín, ktoré stimulujú nezápalové dendritické bunky.

Postinfekčné dráždivé črevo

Postinfekčný syndróm dráždivého čreva je súčasťou kategórie funkčných gastrointestinálnych ochorení, ktoré sa vyskytujú v dôsledku gastrointestinálnych infekcií, pri ktorých zmeny spôsobené infekciou zmizli, ale príznaky pretrvávajú.

Typy postinfekčných syndrómov sú určené patogénom spôsobujúcim infekciu. Zistilo sa, že postinfekčné dráždivé črevo sa vyskytuje predovšetkým po akútnej bakteriálnej gastroenteritíde, na rozdiel od chronickej únavy, ktorá sa vyskytuje hlavne po vírusových infekciách. Najbežnejšie typy akútnych bakteriálnych gastroenteritíd sú dané infekciami Salmonella, Shigella a Campilobacter. Niekoľko štúdií podrobne skúmalo tento problém a ukázalo sa, že po akútnej bakteriálnej infekcii je výskyt postinfekčného syndrómu dráždivého čreva asi 10 - 30% (18).

Najväčšia štúdia v tomto smere sa uskutočnila na 103 jedincoch, ktorí splnili kritériá Rím I pre novodiagnostikované dráždivé črevo. Podľa kritérií Rím II bolo 63% diagnostikovaných s prevládajúcou formou hnačky, 24% malo striedavú formu a 13% malo prevládajúcu formu zápchy (19).

Najdôležitejším rizikovým faktorom je virulencia infikujúcej baktérie. Štúdia so 186 pacientmi infikovanými Campylobacter Jejuni zistila, že pacienti infikovaní baktériami, ktoré produkujú bakteriálny toxín, majú oveľa vyššie riziko vzniku dlhodobého ochorenia ako tí, ktorých baktérie neprodukujú žiadne toxíny (20 ). Medzi ďalšie faktory obvinené zo zvýšeného rizika vzniku postinfekčného syndrómu dráždivého čreva patria: dĺžka infekcie, mladý vek a ženské pohlavie. Vracanie a staroba sú ochranné faktory (21).

Posledné štúdie vyvrátili starú teóriu, že v dráždivom čreve nedochádza k zmenám v štruktúre črevnej sliznice. U zvierat sa preukázalo, že infekcie vedú k dlhodobej dysfunkcii čriev. Štúdie na ľuďoch preukázali lymfocytózu v črevnej sliznici, ktorá zdôrazňuje úlohu chronického zápalu v patofyziológii syndrómu dráždivého čreva po infekcii (19). Toto sa demonštrovalo pomocou novej techniky s kúskami filtračného papiera vtlačenými na výstelku konečníka. Táto technika preukázala vyššiu hladinu zápalových markerov u pacientov s postinfekčným syndrómom dráždivého čreva ako u normálnych pacientov (22). Ďalšia metóda, ktorá využíva renálnu tubulárnu proteinúriu ako marker zápalu, ukázala, že u pacientov s postinfekčným syndrómom dráždivého čreva s prevládajúcou hnačkou je zvýšená hladina moču alfa 1 makroglobulínu.

cytokíny
Interleukín 8 je dôležitým modulátorom zápalového procesu. Jeho biologická aktivita je inhibovaná jeho prirodzeným antagonistom IL 1 RA. Rovnováha medzi týmito 2 cytokínmi je to, čo určuje biologickú dostupnosť IL 8 a jeho príspevok k zápalu.
KA Gwee a kolegovia uskutočnili štúdiu porovnávajúcu biopsie odobraté zo slizníc pacientov s akútnou gastroenteritídou. Biopsie sa odoberali počas a tri mesiace po infekcii a merala sa mRNA interleukínu 8. Expresia interleukínu 8 sa počas akútnej infekcie výrazne zvýšila. U pacientov, u ktorých sa vyskytlo postinfekčné ochorenie dráždivého čreva, sa expresia IL 8 naďalej zvyšovala 3 mesiace po vyliečení infekcie, zatiaľ čo u tých, u ktorých sa ochorenie nevyvinulo, sa expresia cytokínov znížila (19).

serotonín
Predchádzajúce štúdie preukázali zvýšenie počtu zápalových buniek a buniek obsahujúcich enterochromofín vo výstelke tenkého čreva v dráždivom čreve po akútnej gastroenteritíde vyvolanej Campylobacter Jejuni. Tí istí autori preukázali, že pacienti s postinfekčným syndrómom dráždivého čreva majú zvýšené postprandiálne hladiny serotonínu na rozdiel od pacientov s normálnym a dráždivým črevom s prevahou zápchy, ktorí nemajú zvýšené hodnoty postprandiálneho serotonínu (23).
V tej istej štúdii sa pozoroval nízky obrat serotonínu v sliznici konečníka u pacientov s dráždivým črevom s prevahou zápchy, o čom svedčí nízky pomer 5-hydroxyindoleoctovej látky k 5 hydroxytryptamínu. Paradoxne sa zistil aj nízky pomer u pacientov s postinfekčným syndrómom dráždivého čreva. Jedným z vysvetlení tohto rozporu je nedostatok recyklácie serotonínu (24).

stožiar
Bolo pozorované, že počet žírnych buniek v sliznici terminálneho ilea je zvýšený u pacientov s postinfekčným dráždivým črevom aj u pacientov s neinfekčným dráždivým črevom. Tí, ktorí to pozorovali, preukázali súvislosť medzi zvýšeným počtom mastocytov a nervovými zakončeniami v črevnej sliznici. Wang a kolegovia preukázali, že u pacientov s infekčným aj neinfekčným dráždivým črevom existuje vyššia hustota nervových vlákien okolo žírnych buniek. Bolonská štúdia preukázala zvýšené vylučovanie histamínu a tryptázy zo sliznice. Žírne bunky tiež hrajú úlohu pri zvyšovaní intestinálnej permeability, príznaku, ktorý sa uvádza pri postinfekčnom syndróme dráždivého čreva. Zvýšená permeabilita spočíva v narušení normálnej bariéry, ktorá umožňuje bakteriálnym produktom vstúpiť do lamina propria, čo by mohlo byť mechanizmom na udržanie chronického zápalu (25).

Zmena zloženia črevnej flóry
Počas akútnej infekcie dochádza k významnej zmene črevnej bakteriálnej flóry so stratou normálnej črevnej flóry a rastom ďalších organizmov, ako sú pseudomonas (26).
Bolo študovaných niekoľko pacientov s dráždivým črevom, ktorí podstúpili test dýchania laktulózy, aby sa zistil nadmerný rast baktérií v čreve, a potom sa výsledok porovnal s testami na kontrolnej skupine. Štúdia ukázala, že 84% testovaných malo pozitívny výsledok a iba 20% zdravých malo pozitívny test (27).
Vychádzajúc z myšlienky, že množenie baktérií je príčinou syndrómu dráždivého čreva, sa hľadalo vysvetlenie pre poruchy motility, ktoré sú súčasťou obrazu tohto ochorenia. Druh plynu vylučovaný črevnými baktériami by mohol ovplyvniť pohyblivosť. Napríklad sekrécia metánu, ktorá bola zistená u pacientov s dráždivým črevom, znižuje hladinu serotonínu po jedle a spôsobuje zápchu (28).
Existuje tiež možnosť pridruženého hydrochloridu, po ktorom nasleduje kontaminácia tenkého čreva, ale aj tak je to krátkodobé, pretože sekrécia žalúdočnej kyseliny sa rýchlo vráti do normálu (26).

Antimikrobiálna liečba v dráždivom čreve
Niektoré štúdie vychádzajú z myšlienky chronického zápalového substrátu a skúmajú účinnosť prednizolónu pri liečbe postinfekčného syndrómu dráždivého čreva. Tieto štúdie preukázali, že prednizón neznižuje počet enterochromafínových buniek v sliznici a neznižuje klinické príznaky. Výsledkom je, že pozornosť vedcov sa v súčasnosti zameriava na najsľubnejšiu antimikrobiálnu liečbu probiotikami a antibiotikami (18).