Postmenopauzálna hormonálna terapia si vyžaduje nový zvrat trendu

Utorok 21. novembra 2017

Berlín - Predčasné ukončenie štúdie Women’s Health Initiative (WHI) v dôsledku negatívnej rovnováhy prínosov a účinkov postmenopauzálnej hormonálnej liečby vyvolalo v roku 2002 zvrat trendu, ktorý trvá dodnes. Užívanie pohlavných hormónov po menopauze sa v Európe znížilo až o 80 percent. Vedci z Nemeckej spoločnosti pre endokrinológiu (DGE) to vidia ako negatívny vývoj a už roky žiadajú zvrátenie trendu. Ich dopyt je podložený aktuálnou publikáciou v JAMA, v ktorej boli účastníci štúdie WHI sledovaní po dobu 18 rokov, pokiaľ ide o úmrtnosť zo všetkých príčin a na choroby (kardiovaskulárne choroby, zhubné nádory, iné). Nie všetci odborníci však vyvodzujú tento pozitívny záver.

postmenopauzálna

Cornelia Jaursch-Hancke: Ženy s menopauzálnymi príznakmi by mali dostávať hormonálnu terapiu oveľa častejšie.

Počas 18-ročného sledovania 27 347 postmenopauzálnych žien nepreukázala hormonálna terapia žiadny vplyv na úmrtnosť z akýchkoľvek príčin, úmrtie na kardiovaskulárne choroby alebo rakovinu. To platí tak pre monoterapiu konjugovanými konskými estrogénmi (CEE, 0,625 mg/deň), ako aj pre kombinovanú liečbu s CEE plus medroxyprogesterón-acetát (MPA, 2,5 mg/deň). Celková úmrtnosť u žien, ktoré začali s hormonálnou terapiou vo veku od 50 do 59 rokov, sa však v intervenčnej fáze významne znížila v porovnaní s neskorším začiatkom. V 18-ročnej fáze pozorovania sa trend udržal, ale už nebol významný.

Riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia alebo na malignitu vo všeobecnosti tiež nemalo vplyv na hormonálnu liečbu počas sledovaného obdobia 18 rokov, bez ohľadu na typ hormonálnej liečby a vek na začiatku liečby. Ak sa však analyzujú rôzne druhy rakoviny, následné sledovanie potvrdzuje významnú výhodu prežitia pre rakovinu prsníka medzi užívateľkami obsahujúcimi iba estrogén. U karcinómu hrubého čreva sa naopak zvýšené riziko úmrtia potvrdilo pri monoterapii estrogénmi (nie pri kombinovanej liečbe), ale iba v prípade, že sa liečba začala vo veku od 70 do 79 rokov. Skúmali sa ďalšie choroby ako CHOCHP a demencia súvisiace s hormonálnou terapiou. Hormonálna liečba vykazovala tendenciu k zníženému riziku úmrtia na CHOCHP a demenciu, ale celkový počet udalostí bol celkovo príliš nízky.

Ženy s menopauzálnymi príznakmi vo veku od 50 do 59 rokov by nemali byť vysadené z hormonálnej liečby kvôli potenciálne život ohrozujúcim vedľajším účinkom

  • Ženy v tomto veku, ktoré užívajú hormóny päť až sedem rokov, žijú dlhšie,
  • Monoterapia estrogénmi počas siedmich rokov znižuje úmrtnosť na rakovinu prsníka,
  • Hormonálna liečba počas piatich až siedmich rokov nemá žiadny vplyv na celkovú úmrtnosť, úmrtie na srdcové choroby, iné srdcovo-cievne ochorenia, mozgovú príhodu a rakovinu,
  • hormonálna terapia sa ukázala ako najefektívnejšia metóda liečby symptómov menopauzy.

Wolfgang Becker-Brьser (v mene redaktorov telegramu arznei): Nemôžeme hovoriť o novom zvrátení trendu.

Zástancovia hormonálnej terapie ako Medzinárodná menopauzová spoločnosť alebo DGE roky argumentujú takzvanou časovacou hypotézou, podľa ktorej by sa škodlivé účinky hormónov nemali vzťahovať na mladšie ženy v období menopauzy. Nie sú však na to dostatočné dôkazy. DGE sa okrem iného odvoláva na relatívne malú štúdiu DOPS, ktorej výsledky by mali podporiť hypotézu načasovania. Táto štúdia však ukazuje do očí bijúce metodologické nedostatky: Napríklad koncový ukazovateľ kardiovaskulárnej kombinácie hodnotený v publikácii nebol zahrnutý do protokolu štúdie.

Samotná štúdia WHI je stále zďaleka najväčšou štúdiou o hormonálnej terapii vrátane žien vo veku 50 až 59 rokov a v preddefinovaných analýzach podskupín neposkytuje žiadny náznak neutrálnej alebo dokonca priaznivej rovnováhy prínosu a poškodenia estrogénu v akejkoľvek vekovej skupine Kombinácia gestagénov (zaznamenaná v „globálnom indexe“ z ICHS, rakoviny prsníka, mozgovej príhody, pľúcnej embólie, rakoviny endometria, rakoviny hrubého čreva, zlomeniny bedrového kĺbu alebo úmrtia z iných príčin). Absolútna ujma je u mladších žien menšia, ale podľa najlepších dostupných dôkazov nie je nulová: každých 5 rokov môže asi 1 zo 100 žien očakávať ďalšiu závažnú udalosť, ako je rakovina prsníka, ako vyplýva zo štúdie WHI a verejnej hodnotiacej správy. Britskej agentúry pre lieky od roku 2007. Samotný pomer prínosu a poškodenia estrogénov je o niečo priaznivejší, ale sú vhodné iba pre ženy bez maternice (arznei-telegram 2016).

Najnovšie prehodnotenie štúdie WHI, podľa ktorej sa celková miera úmrtnosti na hormóny nelíši od placeba, sa v súčasnosti opäť používa na „jasné“. Tieto výsledky však nie sú skutočne nové: ani po vypadnutí sa celková úmrtnosť nezvýšila. To však automaticky neznamená vyváženú rovnováhu medzi prínosom a poškodením. Štúdia WHI nebola primárne navrhnutá pre úmrtnosť v koncovom bode a pravdepodobne nebola dostatočne účinná. Autori v každom prípade v pôvodnej publikácii zistili, že je „príliš necitlivý“, a preto bol globálny index definovaný pre pomer prínosov a poškodení, ktorý bol (pozri vyššie) negatívny. O novom zvrátení trendov nemôže byť ani reči. Ženy, ktoré chcú používať pohlavné hormóny kvôli menopauzálnym príznakom, musia byť informované o údajovej situácii (arznei-telegram 2017).