POUŽITIE NÍZKE MOLEKULÁRNEHO HEPARÍNU (LMWH) V TEHOTNOSŤE A KRMENÍ

1 APLIKÁCIA NÍZKE MOLEKULÁRNEHO HEPARÍNU (LMWH) V TEHOTNOSŤI A OŠETROVANÍ VTE-PROFYLAXIE A TERAPIE Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

použitie

2 OBSAH Tehotenstvo a prehľad VTE 3 Riziko trombózy 4 Patofyziológia 5 Profylaxia trombózy Základné kamene prevencie VTE 6 Posúdenie rizika 7 Posúdenie rizika pomocou bodovacieho systému RCOG 8 Načasovanie vyhodnotenia rizika 10 Antenatálna trombóza profylaxia Usmernenie RCOG 11 Odporúčania pre profylaxiu VTE prispôsobenú riziku/alebo trombofília 12 Profylaxia postnatálnej trombózy Usmernenie RCOG 13 Usmernenie AWMF S3 14 Liečba VTE Usmernenie RCOG 15 Usmernenie S2 a odporúčania GTH 16 Odporúčania na prerušenie a pokračovanie antikoagulácie počas pôrodu/cisársky rez 17 Antikoagulácia počas tehotenstva a laktácie Profylaxia a terapia VTE 18 Prehľad LMWHs 19 Pokyny 20 LMWHs v tehotenstve Všeobecne 21 Situácia v štúdii 22 2 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

3 TEHOTNOSŤ A VTE Venózny tromboembolizmus (VTE) je jednou z hlavných príčin smrti matiek na celom svete. 1 Celosvetovo tehotné ženy zomierajú každý rok na VTE 1 V priemyselných krajinách je podiel VTE na priamych úmrtiach matiek 13,8% 1 Letálna úmrtnosť matiek v dôsledku VTE v priemyselných krajinách sa pohybuje medzi 0,4 1,6/tehotenstvo 2 Za posledných 30 rokov Incidencia VTE sa významne zvýšila. Je to čiastočne spôsobené zvýšením frekvencie cisárskeho rezu a zvýšením počtu tehotných žien s rizikovými faktormi (ako sú už existujúce kardiovaskulárne ochorenia, BMI 30 kg/m 2). 3 Avšak úmrtnosti a chorobnosti na VTE sa dá potenciálne vyhnúť, pretože rizikové faktory možno identifikovať u viac ako 3/4 žien, a preto môžu mať prospech z adekvátnej profylaxie VTE. 1. Povedzme L a kol. Lancet Glob Health 2014; 2: e329-e Mc Lintock C. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 29: Rath W a kol. Z Narodenie Novorodenci 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

4 RIZIKO TEHOTENSTVA A VTE TROMBÓZY Riziko hlbokej žilovej trombózy (DVT) a/alebo pľúcnej embólie (PE) je počas tehotenstva asi päťkrát vyššie a existuje vo všetkých trimestroch tehotenstva. V porovnaní s netehotnými ženami sa riziko po pôrode zvyšuje až 15-krát po dobu približne 6 týždňov. 1-2 Riziko tehotnej ženy pre VTE so smrteľnou PE 0,2% je približne 0,002%. 3 Kohortová štúdia ukazuje incidenciu VTE 5-12/prenatálne tehotenstvá 3-7/postnatálne tehotenstvá 4 2/3 hlbokých žilových trombóz (DVT) sa vyskytujú v antepartu% pľúcnych embólií (PE) v šestonedelí 6 1. Rath W et al . Z Narodenie Novorodenci 2016; 220: Heit JA a kol. Ann Intern Med. 2005; 143: Pokyny AWMF 003/001 (S3): Profylaxia venózneho tromboembolizmu. 2. kompletne prepracované vydanie, stav: Boorjeily G a kol. Lancet 2010; 375: Ray JG a Chan WS. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: RCOG Green-top Guideline No. 37a. Znižovanie rizika venózneho tromboembolizmu počas tehotenstva a šestonedelia. RCOG; April Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

6 ROHOVÉ PILÍRY PROFYLAXIE TROMBÓZY PREVENCIA VTE 1 Individuálna, včasná a starostlivá stratifikácia rizika dispozičných (už existujúcich) a expozičných (novo sa objavujúcich/prechodných) rizikových faktorov v tehotenstve Odporúčania na profylaxiu tromboembolizmu prispôsobeného riziku profylaxia tromboembolizmu na základe profylaxie VTE Konsenzuálne vyhlásenia odborníkov, pretože z dôvodu etického problému nie je možné dokázanie pomocou veľkých prospektívnych randomizovaných štúdií. Rath W et al. Z Narodenie Novorodenci 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

7 POSÚDENIE RIZIKA PROFYLAXIE TROMBÓZY Pri rozhodovaní o tom, či sa má počas tehotenstva vykonávať profylaxia trombózy, je potrebné určiť individuálne riziko trombózy. osobná anamnéza bez dedičného trombofilného rizika Tehotné ženy s opakovanými spontánnymi potratmi alebo so závažnou preeklampsiou/syndrómom HELLP a trombofíliou (vrodenou, získanou) bez trombózy v anamnéze. Tehotné ženy s homozygotným faktorom V v anamnéze. Leidská mutácia. Tehotné ženy s nízkym rizikom a ďalšími rizikovými faktormi. Obezita, preeklampsia, infekcia, ležiace na lôžku) Tehotné ženy s osobnou anamnézou opakovanej trombózy Tehotné ženy s homozygotnou mutáciou faktora V Leidena alebo kombinovanými trombofilnými faktormi a Th Osobná anamnéza rombózy 1. Pokyny AWMF 003/001 (S3): Profylaxia venózneho tromboembolizmu. 2. kompletne prepracované vydanie, stav: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

10 ČASY PROFYLAXI TROMBÓZY V HODNOTENÍ RIZIKA Riziko VTE sa môže významne meniť počas tehotenstva a počas šestonedelia. 1 Riziká by sa preto mali zaznamenať v nasledujúcich časoch a zodpovedajúcim spôsobom zdokumentovať: u všetkých žien na začiatku tehotenstva alebo pred plánovaným tehotenstvom (stupeň C) u v prípade hospitalizácie na lôžku bez ohľadu na príčinu a v prípade sprievodných ochorení (napr. Infekcií). ) (Stupeň C) Hospitalizácia zvyšuje riziko prvého prejavu VTE až 18-násobne, najmä u tehotných žien v III. Trimester a> 35 rokov. u bezprostredne pred alebo po narodení (stupeň C) 1. RCOG Green-top smernica č. 37a. Znižovanie rizika venózneho tromboembolizmu počas tehotenstva a šestonedelia. RCOG; April Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

15 Ak existuje klinicky oprávnené podozrenie na DVT alebo PE, je potrebné okamžite zahájiť liečbu LMWH, až kým sa diagnóza nevylúči objektívnym vyšetrením, pokiaľ nie je liečba kontraindikovaná. (Stupeň B) LMWH sa má dávkovať podľa telesnej hmotnosti, na základe hmotnosti ženy na začiatku alebo na začiatku tehotenstva. Nie je dostatok dôkazov na odporúčanie dávkovania raz alebo dvakrát denne. (Stupeň C) Liečba terapeutickými dávkami subkutánneho LMWH sa má uskutočňovať počas zvyšku tehotenstva a najmenej 6 týždňov po narodení. Liečba by mala trvať celkovo najmenej 3 mesiace. (Stupeň B) 1. RCOG Green-top smernica č. 37b. Tromboembolická choroba v tehotenstve a puerperiu: akútne liečenie. RCOG; April Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

19 ANTIKOAGULÁCIA V TEHOTNOSŤE A Dojčenstve PREHĽAD LMWH Enoxaparín Dalteparín Bemiparín Nadroparín TEHOTNOSŤ Prechod cez placentu žiadne nie sú známe obmedzené údaje k dispozícii fetotoxicita/teratogenita žiadny dôkaz v experimente na zvieratách žiadny dôkaz v experimente na zvieratách žiadny dôkaz v experimente na zvieratách žiadny dôkaz v tehotenstve po dôkladnom vyhodnotení pomeru rizika a prínosu, ak je to klinicky nevyhnutné, sa odporúča opatrnosť, pokiaľ prínos nie je väčší ako riziko. Použitie u tehotných žien s umelou srdcovou chlopňou nie je adekvátne vyšetrené, neodporúča sa nedostatočne vyšetrené. nízka, orálna absorpcia extrémne nízka nedostatočné informácie k dispozícii Informácie sú obmedzené, použitie sa neodporúča Informácie podľa technických informácií Aktuálne technické informácie dostupné na 19 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

21 LMWH V TEHOTNOSTI VŠEOBECNÉ RIZIKO OSTEOPORÓZY žiadne významné zníženie kostnej denzity po podaní LMWH 1, 2, 3 u tehotných žien HEPARÍNOM INDUKOVANÁ TROMBOCYTOPÉNIA TYPU II (HIT-II) HIT-II u tehotných žien extrémne zriedkavé 2 významne nižšie riziko HIT-II u tehotných žien LMWH (v 15 štúdiách nebol žiadny prípad HIT-II súvisiaceho s LMWH v tehotenstve) 3 1. Le Templier G a Rodger MA. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Linnemann B. a kol. Vasa. 2016; 45 (2): Greer IA a Nelson-Piercy C. Blood 2005; 106: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

22 LMWH V SITUÁCII V TEHOTNOM ŠTÚDII Účinnosť a bezpečnosť LMWH pri profylaxii VTE 1,2,3 a pri liečbe udalostí VTE 1,4,5,6 u tehotných žien bola dobre študovaná. Údaje o použití LMWH počas tehotenstva až do enoxaparínu tinzaparínu dalteparínu certoparínu nadroparínu reviparínu reviparínu 1,5% n = 42 enoxaparínu 46% n = tinzaparínu 0,2% n = 3 nadroparínu 19,5% n = 530 certoparínu 3,8% n = 108 dalteparínu 29% n = 789 Percentuálna distribúcia aplikácií LMWH v tehotenstve zverejnených do decembra 2003 a zaznamenaných v systematickom hodnotení (N = 2 719) Mod. Podľa Greer IA a Nelson-Piercy C. Blood Greer IA, Nelson-Piercy C. Blood 2005; 106: Bain E a kol. CD Cochrane Database Syst Rev 2014 CD Goto M a kol. Taiwančan J Obstet Gynecol 2015; 54: Romualdi E a kol. J Thromb Haemost 2013; 11: Voke J a kol. Br J Haematol 2007; 139: rytier M. BJOG 2008; 115: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03

23 LMWH V TEHOTNOSTI PUBLIKÁCIE AKTUÁLNE Publikácie o použití LMWH počas tehotenstva do enoxaparínu dalteparín nadroparín nadroparín 9,8% n = 47 certoparín 1,5% n = 7 bemiparín 0,8% n = 4 certoparín bemiparín dalteparín 23,5% n = 113 enoxaparínu 64,4% n = 309 Percentuálna distribúcia publikácií o použití LMWH v tehotenstve zaznamenaná v PubMed ZÁVER Väčšina publikácií o použití LMWH v tehotenstve sa týka enoxaparínu, po ktorom nasleduje dalteparín. 1. Výskum PubMed (hľadaný výraz tehotenstvo), stav 01/Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03