Používané protilátky proti adenokarcinómu žalúdka
Prognóza rakoviny žalúdka je i napriek inovatívnym liečebným postupom stále zlá. Liečba prvej voľby je buď dvojitá kombinácia s cisplatinou a fluórpyrimidínom (fluóruracil alebo kapecitabín), alebo trojitá kombinácia (navyše epirubicín alebo docetaxel).
Prognóza rakoviny žalúdka je i napriek inovatívnym liečebným postupom stále zlá. Liečba prvej voľby je buď dvojitá kombinácia s cisplatinou a fluórpyrimidínom (fluóruracil alebo kapecitabín), alebo trojitá kombinácia (navyše epirubicín alebo docetaxel). 1.3
Rakovina žalúdka je štvrtým najčastejším nádorom u mužov a piatym najčastejším nádorom u žien. Podľa odhadov Americkej rakovinovej spoločnosti bolo v roku 2014 diagnostikovaných 22 220 nových prípadov, z toho okolo 10 990 bolo smrteľných. Asi 2/3 pacientov malo v čase diagnózy pokročilý karcinóm žalúdka s metastázami. Medián času prežitia v čase diagnózy bol ďalších 10 mesiacov. Rakovina žalúdka často nie je v čase diagnostikovania resekovateľná. Chemoterapia je základným kameňom liečby pokročilého karcinómu žalúdka 1,2
Vyzbrojený protilátkami v boji proti angiogenéze nádorov
Angiogenéza je patogeneticky relevantná pre karcinóm žalúdka. Nadmerná expresia VEGF bola spojená s pokročilým ochorením a horšou prognózou. Bevacizumab je humanizovaná monoklonálna protilátka a bol schválený ako prvý antiangiogeneticky účinný prípravok na liečbu rakoviny žalúdka. Viaže ligand VEGF-A a jeho receptor, a tak rozhodujúcim spôsobom zasahuje do angiogenézy, a tým do prívodu krvi do nádoru. Kombinácia chemoterapie s bevacizumabom bohužiaľ nebola v štúdii fázy III presvedčivá. 4 Nezistilo sa žiadne významné predĺženie času prežitia. Ďalšia humanizovaná monoklonálna protilátka, ramucirumab, sa zameriava na extracelulárnu doménu samotného receptora VEGF. Na rozdiel od bevacizumabu vedie ramucirumab v štúdiách k významnému zníženiu angiogenézy nádorov. 1,5,6,7
Ramucirumab: mechanizmus účinku
Ramucirumab sa viaže ako rekombinantná humanizovaná monoklonálna protilátka (imunoglobulín G1) na extracelulárnu doménu VEGFR-2. Týmto spôsobom ramucirumab zabraňuje väzbe VEGF ligandov (VEGF-A, VEGF-C a VEGF-D) na VEGFR-2, a tým inhibuje angiogenézu nádoru. Biologické činidlo má inhibičný účinok na vývoj a progresiu karcinómu žalúdka. 1,5,6,7
Situácia v štúdiu: POZOR a DÚHA
Štúdie REGARD a RAINBOW sú medzinárodné, prospektívne, placebom kontrolované, dvojito zaslepené štúdie fázy III. Štúdia REGARD skúma účinnosť ramucirumabu v liečbe pokročilého adenokarcinómu žalúdka a gastroezofageálneho spojenia. 8.
V roku 2014 bola publikovaná štúdia, v ktorej boli pacienti, u ktorých liečba prvej voľby (platina, fluórpyrimidín) nefungovala, liečení ramucirumabom + BSC („najlepšia podporná starostlivosť“) alebo placebom + BSC. Celkovo 238 pacientov dostávalo intravenózne infúzie ramucirumabu (8 mg/kg denne každé 2 týždne). Skupina s placebom zahŕňala 117 pacientov. V porovnaní so skupinou liečenou placebom (medián: 3,8 mesiaca) vykazovala skupina liečená ramucirumabom (medián: 5,2 mesiaca) významnú výhodu prežitia. Pokiaľ ide o čas prežitia bez progresie, boli významné rozdiely v skupine liečenej ramucirumabom (2,1 mesiaca) od skupiny liečenej placebom (1,3 mesiaca). Miera kontroly ochorenia bola tiež významne vyššia pri 49% ako v skupine s placebom pri 23%. 8.
Štúdia RAINBOW skúma účinnosť ramucirumabu u pacientov s neresekovateľným karcinómom žalúdka, ktorá pokračovala v progresii 4 mesiace po začiatku liečby (liečba prvej línie). Pacienti zúčastňujúci sa na štúdii dostávali nasledujúcu liečbu v 28-dňovom cykle: intravenózne infúzie ramucirumabu v dávke 8 mg/kg 1. a 15. deň a intravenózne infúzie paklitaxelu v dávke 80 mg/m2 1., 8. a 15. deň. Kontrolná skupina dostávala placebo plus paklitaxel. Celkovo sa štúdie RAINBOW zúčastnilo 665 pacientov. Wilke a kol. 2014. Primárny cieľový ukazovateľ štúdie sa dosiahol po 9,6 mesiacoch v skupine s ramucirumabom a po 7,4 mesiacoch v skupine s placebom. Mieru kontroly ochorenia bolo možné významne zvýšiť liečbou ramucirumabom (80%) v porovnaní so skupinou liečenou placebom-paklitaxelom (64%). Skupina liečená ramucirumab-paklitaxelom preukázala zvýšenie mediánu prežívania bez progresie (PFS) na 4,4 mesiaca v porovnaní so skupinou liečenou placebom a paklitaxelom (2,86 mesiaca). 9
RAINFALL
Štúdia RAINFALL je tiež štúdiou fázy III, v ktorej je ramucirumab hodnotený ako terapia druhej línie v každodennej klinickej praxi. Liečba prvej línie je kapecitabín a cisplatina. Toto je tiež randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia. Pacienti v štúdii s metastatickým adenokarcinómom gastroezofageálneho spojenia/žalúdka dostávali okrem chemoterapie (liečba prvej voľby) ramucirumab alebo placebo. Významné predĺženie PFS je možné dosiahnuť znížením progresie adenokarcinómu. Bohužiaľ, pokiaľ ide o strednú mieru celkového prežitia, neexistovala žiadna významná výhoda liečby ramucirumabom oproti kontrolnej skupine. 10
„Program rozšíreného prístupu“
Účinnosť liečby ramucirumabom u pacientov s pokročilým karcinómom žalúdka bola nedávno preskúmaná v kórejskom „Expanded Access Programme (EAP)“ a publikovaná v roku 2018. Skupina liečená ramucirumabom v monoterapii bola v kontraste so skupinou liečenou paklitaxelom a ramucirumabom. Z celkového počtu 265 pacientov 228 dostávalo paklitaxel a ramucirumab a 37 dostávalo monoterapiu ramucirumabom.
Prognostické faktory
Alkalická fosfatáza, albumín a pomer neutrofilov-lymfocytov (NLR) sa v štúdii použili ako prognostické faktory pre stredné prežitie bez progresie (PFS). Ako prognostické ukazovatele celkového prežitia slúžili albumín, NLR a počet metastatických miest a vysoký objem ascitu.
Vedľajšie účinky
Neutropénia 3. - 4. stupňa bola častejšia v skupine liečenej paklitaxelom a ramucirumabom (46,7%) v porovnaní so skupinou liečenou ramucirumabom v monoterapii (8,1%). U 3,1% pacientov v skupine liečenej paklitaxelom a ramucirumabom došlo k perforácii gastrointestinálneho traktu. Skupina liečená paklitaxelom a ramucirumabom vykázala mieru kontroly ochorenia 66,3%. Skupina s monoterapiou ramucirumabom dosiahla iba mieru kontroly ochorenia 37,8%. Medián prežívania bez progresie (PFS) bol 3,8 mesiaca v skupine liečenej paklitaxelom a ramucirumabom a 1,8 mesiaca v skupine liečenej monoterapiou. V skupine s kombinovanou liečbou bol celkový čas prežitia 8,6 mesiaca. Skupina s monoterapiou dosiahla medián celkového prežitia 6,4 mesiaca.
Pokročilý adenokarcinóm žalúdočného a gastroezofageálneho spojenia má relatívne krátky celkový čas prežitia. Infúzie ramucirumabu zlepšujú v rôznych štúdiách stredné prežívanie bez progresie (PFS) a celkové prežívanie o niekoľko mesiacov. To dáva pacientovi a milovanej osobe nádej a spoločný čas.
Existuje rozsiahla potreba výskumu nových terapeutických režimov na predĺženie prežitia pacientov. Predovšetkým je dôležité diagnostikovať včas. Väčšina pacientov je diagnostikovaná až v pokročilom štádiu. Je dôležité rozpoznať rizikové faktory v mladom veku a čo najviac ich minimalizovať. Ako lekári sa musíme dotknúť vlastného nosa.
Ako zdravo zijes Koľko stresu vás trápi v každodennej klinickej praxi? Ako často pracujete cez obednú prestávku?