Prevádzkujte a ožarujte

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

diferencovaných karcinómov

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 7/2017
  • Prevádzkujte a ožarujte

Zamerajte sa na štítnu žľazu

Karcinómy štítnej žľazy majú dobrú prognózu vďaka chirurgickému zákroku a liečbe rádiojódom

V Nemecku je každoročne diagnostikovaných asi 4 390 žien a 1 820 mužov s karcinómom štítnej žľazy. Priemerný vek nástupu je 51 rokov u žien a 56 rokov u mužov; ochorenie sa vyskytuje aj v mladšom veku u žien. Za posledných dvanásť rokov miera úmrtnosti mierne poklesla, ale vekovo štandardizované miery chorôb sa výrazne zvýšili (pozri obr. 1). Tento nárast je spôsobený hlavne prognosticky veľmi priaznivými papilárnymi karcinómami, ktoré sa vyskytujú väčšinou u mladých dospelých a ktorých diagnóza je pravdepodobne spôsobená vylepšenými vyšetrovacími metódami (napr. Ultrazvukom pri vyšetrení štítnej žľazy).

Vystavenie žiareniu zvyšuje riziko chorôb

Jediným ustanoveným rizikovým faktorom je ožarovanie, najmä ak k tomu došlo v detstve. Príjem rádioaktívneho jódu, napríklad po havárii reaktora v Černobyle, zvyšuje riziko rakoviny štítnej žľazy. Rádioterapia tiež zvyšuje riziko ochorenia, ak sa štítna žľaza nachádza v radiačnom poli, čo môže byť prípad lymfómov. Rizikové faktory týkajúce sa stravovania alebo životného štýlu sa nepovažujú za stanovené. Nie je tiež jasné, prečo sú ženy postihnuté častejšie ako muži. Mnoho pacientov malo v minulosti nedostatok jódu a benígne ochorenia štítnej žľazy, ako je struma a adenómy. Nedostatok jódu môže podporovať vývoj diferencovaných karcinómov štítnej žľazy, najmä folikulárnych karcinómov. Pokles anaplastických karcinómov štítnej žľazy bol zaznamenaný vďaka zlepšenému príjmu jódu, ako je napríklad zvýšený príjem jódu s jedlom, príjem jódových tabliet alebo jódovanie kuchynskej soli.

U niektorých podtypov ochorenia je podozrenie na genetické príčiny; u niektorých pacientov sa vyskytujú genetické zmeny, ktoré sa dedia ako autozomálne dominantné znaky. Medulárny karcinóm štítnej žľazy sa môže vyskytnúť aj spolu s inými endokrinnými nádormi (mnohopočetné endokrinné neoplazmy typu 2). Okrem toho sú karcinómy štítnej žľazy čoraz bežnejšie pri rôznych iných syndrómoch dedičných nádorov.

Histológia a klasifikácia

Karcinómy štítnej žľazy sa delia na diferencované a nediferencované nádory. V prípade diferencovaných karcinómov, ktoré pochádzajú z folikulárnych buniek štítnej žľazy, sú známe subtypy papilárne a folikulárne. Nediferencované nádory, t.j. anaplastické karcinómy a dreňové formy, pochádzajú z C buniek štítnej žľazy (parafolikulárne bunky). Ďalšia klasifikácia sa riadi klasifikáciou TNM, v ktorej sa hodnotí veľkosť nádoru (T), postihnutie lymfatických uzlín (N) a prítomnosť metastáz (M). Prognóza karcinómu štítnej žľazy závisí od základnej histológie a rozsahu rastu a v závislosti od štádia sa pohybuje od veľmi vysokej miery prežitia až po niekoľko mesiacov (pozri tabuľku 1). Pri klasifikácii štádia (I až IV) sa berie do úvahy typ a rozsah nádoru. Väčšina všetkých pacientov je v čase stanovenia diagnózy v prognosticky priaznivých štádiách I a II. V prognosticky nepriaznivých štádiách III a IV je prítomný buď veľmi veľký nádor, metastázy do lymfatických uzlín alebo vzdialené metastázy. Anaplastické karcinómy sa všeobecne klasifikujú ako IV. Stupeň kvôli veľmi zlej prognóze.

Príznaky a diagnóza

Rakovina štítnej žľazy sa často objaví náhodne, napríklad pri ultrazvukovom vyšetrení alebo pri operácii štítnej žľazy. Klinické príznaky sú nešpecifické. Chrapot, zmeny hlasu a nové ťažkosti s prehĺtaním môžu naznačovať rakovinu. Od určitej veľkosti možno nádor na krku pacienta pociťovať ako bezbolestný a pevný uzol. Je podozrenie na rýchle zväčšenie veľkosti uzla. Spravidla je viditeľné, že vrchný gombík na košeli alebo blúzke sa už nedá zapnúť.

Súčasťou vyšetrenia je podrobná anamnéza vrátane možných rizikových faktorov a chorôb v rodine, klinické vyšetrenie, zobrazovacie testy (vrátane sonografie, scintigramu štítnej žľazy, röntgenového vyšetrenia, CT alebo MRI, ak je to potrebné) a stanovenie laboratórnych parametrov. Patria sem nádorové markery (tyroglobulín, kalcitonín), parametre funkcie štítnej žľazy (TSH, fT3, fT4, protilátky proti tyreoglobulínu) a test pentagastrínu (stanovenie kalcitonínu, ak existuje podozrenie na medulárny karcinóm).

Možnosti terapie

Terapeutické možnosti sú chirurgický zákrok, rádiojódová terapia, rádioterapia a chemoterapeutická liečba, pričom najdôležitejšou je chirurgická intervencia a najmenej dôležitá chemoterapia. U všetkých diferencovaných karcinómov operácia zvyčajne zahrnuje odstránenie štítnej žľazy (tyroidektómia) a okolitých krčných lymfatických uzlín, aby sa úplne odstránilo nádorové tkanivo. V prípade folikulárnych a papilárnych karcinómov štítnej žľazy nasleduje liečba rádiojódom (pozri rámček) asi po štyroch týždňoch, aby sa odstránili všetky zvyšky. Dierové a anaplastické karcinómy štítnej žľazy nevykazujú ukladanie jódu, a preto nie sú vhodné na liečbu rádiojódom.

Objavte karcinómy pomocou scintigramu

Scintigram sa zaznamenáva pomocou rádioaktívne značeného jódu alebo technecistanu-technecistanu sodného (99m TcO4). Krátkodobé rádionuklidy emitujú pri rozpade gama lúče, ktoré sa dajú farebne zobraziť. Týmto spôsobom je možné zistiť hrudky od približne jedného centimetra a rozlišovať medzi studenými a horúcimi hrudkami.

V prípade pokročilých diferencovaných karcinómov, ktoré sa nedali operáciou úplne odstrániť, je možné pre úspešnosť liečby vykonať aj radiačnú terapiu. To isté platí pre nediferencované nádory štítnej žľazy, ktoré nereagujú na liečbu rádiojódom.

chemoterapia

Klasická chemoterapia hrá pri rakovine štítnej žľazy iba podradnú úlohu a používa sa iba pri anaplastickom karcinóme. V prípade významne pokročilého rádioaktívneho žiaruvzdorného, ​​diferencovaného a medulárneho karcinómu štítnej žľazy majú určité účinné látky, ako sú inhibítory tyrozínkinázy, určitý význam. Pri rádioaktívne žiaruvzdornom, diferencovanom karcinóme štítnej žľazy možno zvážiť liečbu lenvatinibom (Lenvima®) alebo sorafenibom (Nexavar®), pri medulárnom karcinóme štítnej žľazy liečbu kabozantinibom (Cabometyx®) alebo vandetanibom (Caprelsa®). Inhibítor BRAF vemurafenib sa skúma v štúdiách na osobitnej skupine pacientov.

Rádiojódová terapia

Rádiojódová terapia využíva skutočnosť, že metastázy z papilárneho a folikulárneho karcinómu štítnej žľazy a ich predchodcovské bunky čiastočne ukladajú jód. Rádioaktívny jód ničí nádorové bunky bez toho, aby významne ovplyvňoval iné orgány v tele. Rádiojódová terapia sa uskutočňuje počas prvých štyroch týždňov po operácii. Zvýšenie hladiny TSH je predpokladom optimálnej absorpcie rádioaktívneho jódu v štítnej žľaze. Až donedávna pacientovi nebolo dovolené užívať hormóny štítnej žľazy niekoľko týždňov vopred, aby sa spustilo zodpovedajúce zvýšenie TSH. Táto liečba bola nahradená stimuláciou rekombinantne produkovaným TSH. V pokračovaní liečby hormónmi štítnej žľazy sa TSH podáva intramuskulárne dva po sebe nasledujúce dni. Táto predbežná liečba vedie k porovnateľnému príjmu rádioaktívneho jódu, ale nespôsobuje žiadne vedľajšie účinky, ako napríklad vysadenie hormónov štítnej žľazy (vrátane únavy, zníženého výkonu, možného prírastku hmotnosti).

Z dôvodu vystavenia žiareniu vyžaduje rádiojódová terapia niekoľkodňový pobyt v špecializovanej stanici nukleárnej medicíny. Pacient dostane rádioaktívny jód v orálnej forme (ß-žiarič 131J); Úspešnosť liečby sa kontroluje pomocou rádiojódovej diagnostiky. To, ako často je potrebné vykonať rádiojódovú terapiu a diagnostikovať rádiojód, závisí od typu nádoru a jeho štádia.

Základné vedomosti o radu

Nešpecifické príznaky: Ak chrapot pretrváva, hlas sa mení, zväčšuje sa obvod krku alebo je cítiť tlak, odporučte návštevu lekára

Lieky: celoživotné užívanie levotyroxínu

Výživa: Ak sa plánuje diagnostika rádiojódom alebo rádiojódová terapia, je potrebné dva až tri týždne vopred dodržať diétu s nízkym obsahom jódu (jaskynný jód v multvitamínových prípravkoch!).

Tip na literatúru: Modrý sprievodca č. 9. Rakovina štítnej žľazy. Stav 2/2016; www.krebshilfe.de/fileadmin/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/009_0026.pdf

Podporná skupina: Federálna asociácia rakoviny štítnej žľazy. Život bez štítnej žľazy e. V. www.sd-krebs.de

Celoživotné použitie levotyroxínu

Levotyroxín sa musí používať celý život po operácii a následných terapiách. To kompenzuje hypofunkciu vyplývajúcu z terapie a blokuje produkciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu TSH v hypofýze. V prípade diferencovaných karcinómov (t.j. folikulárnych a papilárnych nádorov) sa sérový TSH upraví na mierne supresívny/subnormálny alebo, v prípade nízkorizikového profilu, a po niekoľkých rokoch úplnej remisie na nižšie normálne rozpätie, aby sa minimalizoval rast nádoru závislý od TSH. Dlhodobá, plne potlačujúca metabolická kontrola sa v súčasnosti odporúča iba pre vysoko rizikových pacientov. Pri medulárnom karcinóme štítnej žľazy sa levotyroxín podáva výlučne na hormonálnu náhradu, pre ktorú zvyčajne postačuje nižšia dávka.

Potlačujúce nastavenie funkcie štítnej žľazy vedie k zníženiu kostnej denzity okolo 3 až 5%. Pri profylaxii je možné prijať základné opatrenia. Ak je narušená štítna žľaza, čo je dôležité pre metabolizmus vápnika, môžu sa vyskytnúť príznaky hypofunkcie. Subfunkcia môže byť dočasná alebo trvalá. Funkcia prištítnych teliesok sa môže zotaviť až rok po operácii. Výrazné nedostatočné funkcie sa liečia vápnikom v kombinácii s vitamínom D3. |

Fagin J a kol. Biologické a klinické perspektívy rakoviny štítnej žľazy. N Engl J Med 2016; 375: 1054-1067

Cabanillas M a kol. Rakovina štítnej žľazy. Lancet 2016; 388: 2783-2795

Berger, Engelhardt, Mertelsmann: Červená kniha. Hematológia a interná onkológia. 5. vydanie, Eccomed Medicine 2014

Pezzi, P.A. a kol.: Dávka radiačnej terapie je spojená so zlepšeným prežívaním neresekovaného anaplastického karcinómu štítnej žľazy: výsledky z databázy National Cancer Data Base. Cancer, online predbežná publikácia 27. decembra 2016, DOI: 10,1002/cncr.30493

Brose M a kol. Vemurafenib u pacientov s BRAF V600E-pozitívnym metastatickým alebo neresekovateľným papilárnym karcinómom štítnej žľazy refraktérnym na rádioaktívny jód: nerandomizovaná, multicentrická, otvorená štúdia fázy 2. Lancet Oncology 2016; 17: 1272-1282.

Blum MR, Bauer DC, Collet TH a kol. Spolupráca pri štúdiu štítnej žľazy. Subklinická dysfunkcia štítnej žľazy a riziko zlomenín: metaanalýza. JAMA 2015; 26 (313): 2055-2065