Preventívne opatrenia pre chronickú, nekomplikovanú divertikulózu, divertikulárnu chorobu - online

64-ročná obézna pacientka sa sťažuje na opakujúce sa záchvaty bolesti v ľavom bruchu. Fyzikálne vyšetrenie, diagnostika zápalu a ultrazvuk brucha hovoria za chronické a nekomplikované divertikulárne ochorenie. Pýta sa, čo môže urobiť sama, aby zabránila opakujúcim sa zápalovým útokom a sťažnostiam, alebo či existuje liečba drogami.

preventívne

Nie je k dispozícii spoľahlivý dôkaz o preventívnych opatreniach proti divertikulóze. Na primárnu profylaxiu divertikulitídy sa odporúča pravidelná fyzická aktivita, snaha o normálnu hmotnosť a vegetariánska strava s vysokým obsahom vlákniny. Chýbajú tiež spoľahlivé dôkazy zo štúdií o sekundárnej profylaxii rekurentnej divertikulitídy (strava, životný štýl, fyzická aktivita, vláknina, lieky [mesalazín, probiotiká, rifaximín]). Napriek tomu je možné tieto zákroky použiť jednotlivo a skúšať v oblasti praktického lekára, najmä predtým, ako sa zváži chirurgická liečba.

1 Ústav všeobecného lekárstva a rodinného lekárstva, Univerzita Witten/Herdecke 2 Ústav všeobecného lekárstva a rodinného lekárstva, Centrum verejného zdravotníctva, Lekárska univerzita vo Viedni

pozadie

The Prevalencia Zdá sa, že divertikulóza rastie. Častejšie sú postihnutí aj mladší ľudia ako predtým. V západných priemyselných krajinách je postihnutých 28 - 45% z celkovej populácie a viac ako 60% z tých, ktorí majú viac ako 70 rokov [1]. Usmernenie S2k o divertikulárnej chorobe/divertikulitíde z roku 2014 rozlišuje medzi niekoľkými typmi divertikulárneho ochorenia so zápalom alebo bez zápalu a symptómov [1]:

  • Divertikulóza (typ 0): asymptomatická pseudodivertikula v hrubom čreve
  • Nekomplikovaná akútna divertikulitída (typy 1a a 1b)
  • Komplikovaná akútna divertikulitída (typy 2a, 2b a 2c)
  • Divertikulárna choroba (typ 3a): Divertikulóza s klinickými príznakmi bez komplikácií (symptomatická nekomplikovaná divertikulárna choroba - SUDD). Príznaky zápalu (napr. Zvýšené CRP) môžu alebo nemusia byť prítomné.
  • Opakovaná divertikulitída bez komplikácií (typ 3b)
  • Opakovaná divertikulitída s komplikáciami (typ 3c)
  • Divertikulárne krvácanie (typ 4)

Primárna a sekundárna profylaxia divertikulózy alebo divertikulitídy

Perspektívne populačné štúdie preukázali okrem iného nadváhu resp. Obezita a nízka fyzická aktivita zvýšené riziko vzniku divertikulózy a divertikulitídy [3]. Tiež Dym sa zdá byť spojená so zvýšeným rizikom divertikulózy [4]. Vegetariánska strava a strava s vysokým obsahom vlákniny a pravidelná fyzická aktivita je však spojená so zníženým rizikom divertikulózy a divertikulitídy [5]. Dôkazy o všetkých týchto vzťahoch sú však slabé. Ak epidemiologické súvislosti nie sú dostatočne preukázané, vyvstáva otázka, či je možné prijať terapeutické odporúčania pre sekundárnu profylaxiu divertikulitídy alebo pre liečbu chronických symptómov v prípade divertikulárnej choroby alebo opakovanej divertikulitídy. Túto otázku sme sledovali pomocou nesystematického vyhľadávania literatúry v databáze Cochrane a v Medline/Pubmed.

Cochrane recenzie

Cochranovo hľadanie s hľadaným výrazom (divertikulitída alebo divertikulóza alebo divertikulárna choroba) prinieslo dva relevantné, súčasné prehľady a jeden protokol.

Antibiotiká na nekomplikovanú divertikulitídu [6]

Boli identifikované iba tri relevantné RCT, ktoré sa však zaoberali tromi rôznymi otázkami. Jedna štúdia porovnávala dva rôzne antibiotické režimy (cefoxitín verzus gentamycín klindamycín). Nezistil sa žiadny významný rozdiel v potrebe urgentného chirurgického zákroku (RR 0,70, 95% CI 0,11–4,48). Počet prípadov (30 verzus 21 prípadov) v štúdii bol taký malý, že nebolo možné urobiť zmysluplné vyhlásenie.

Druhá štúdia skúmala intravenózne podávanie antibiotík počas 24 - 48 hodín oproti týždennému podávaniu. Nezistil sa žiadny významný rozdiel v miere komplikácií (RR 1,00, 95% CI 0,07–15,0). Aj v tejto štúdii bolo v každej skupine vyšetrených iba 22 pacientov.

Iba tretia štúdia porovnávala antibiotiká s antibiotikami. Ani tu sa nevyskytli významné rozdiely, či už z hľadiska komplikácií alebo potreby chirurgického zákroku, alebo z hľadiska miery recidívy. Miera komplikácií v skupine bez antibiotík však bola dvakrát vyššia ako v prípade antibiotík (RR 2,03, 95% CI 0,51–8,05) a vyvstáva otázka, či počet 300 pacientov v skupine nie je stačilo na dosiahnutie úrovne významnosti. Absolútne riziko bolo 1% v skupine s antibiotikami a 2% v skupine bez antibiotík. (Hrozivá) komplikácia bola predtým u všetkých pacientov vylúčená pomocou CT.

Mesalazín (5-ASA) na prevenciu rekurentnej divertikulitídy

Do tohto preskúmania bolo zahrnutých sedem randomizovaných kontrolovaných štúdií s celkovým počtom 1805 účastníkov. Kvalita štúdie je celkovo klasifikovaná ako nízka z dôvodu nejasného alebo vysokého rizika zaujatosti. Metaanalýza nezistila žiadny významný účinok mezalazínu na profylaxiu relapsov divertikulitídy (relatívne riziko 0,69, 95% CI 0,43–1,09). Zjavne pozitívny účinok (aj keď nie významný) simulujú iba dve štúdie, ktoré neboli kontrolované placebom. Metaanalýza iba štyroch placebom kontrolovaných štúdií priniesla RR 1,08, 95% CI 0,87–1,35. Autori Cochrane z výsledkov vyvodzujú, že prínos 5-ASA v prevencii rekurencie divertikulitídy zostáva nejasný alebo že v súčasnosti neexistujú spoľahlivé dôkazy zo štúdie.

Profylaktické antibiotiká na prevenciu opakujúcich sa symptomatických epizód akútnej divertikulitídy [7]

Cieľom tohto Cochranovho prehľadu, ktorý je zatiaľ k dispozícii iba ako protokol, je preskúmať, či existujú dôkazy zo štúdie, ktoré oprávňujú profylaktické podávanie antibiotík na prevenciu relapsov alebo recidív divertikulitídy. Protokol už poukazuje na to, že v súčasnosti neexistujú spoľahlivé dôkazy o akútnej liečbe divertikulitídy antibiotikami, hoci antibiotická liečba je štandardom liečby už mnoho rokov.

Publikovaný výskum RCT z posledných rokov

Pomocou hľadaného výrazu ((divertikulitída ALEBO divertikulóza ALEBO divertikulárna choroba) A prevencie [5 rokov, klinické štúdie, človek]) sme identifikovali štúdie, ktoré neboli zahrnuté do Cochranových prehľadov diskutovaných vyššie.

Randomizovaná klinická štúdia: mezalazín a/alebo probiotiká pri udržiavaní remisie symptomatickej nekomplikovanej divertikulárnej choroby - dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia [8]

V tejto multicentrickej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii bolo vyšetrených 210 pacientov s „SUDD“ (symptomatická, nekomplikovaná divertikulárna choroba, typ 3a alebo 3b). Pacienti dostávali buď mesalazín alebo Lactobacillus casei subsp. DG alebo oboje alebo placebo po dobu desiatich dní v mesiaci po dobu dvanástich mesiacov. Epizódy SUDD sa vyskytovali významne častejšie v skupine s placebom ako v troch ďalších skupinách (mesalazín plus laktobacil 0% pacientov, mesalazín iba 13,7%, iba laktobacil 14,5%, placebo 46,0%). Autori dospeli k záveru, že ako mesalazín, tak aj probiotiká (Lactobacillus casei subsp. DG) sú v prevencii recidívy chronickej nekomplikovanej divertikulárnej choroby lepšie ako placebo.

Randomizovaná klinická štúdia: mezalazín verzus placebo v prevencii divertikulitídy [9]

Táto publikácia sumarizuje dve randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované multicentrické štúdie. V prvej štúdii bolo 345 účastníkov s rekurentnou nekomplikovanou divertikulitídou liečených buď 3 g mesalazínu alebo placebom počas 48 týždňov. V druhej štúdii bolo 330 pacientov liečených buď 1,5 g mesalazínu alebo 3 g mesalazínu alebo placebom počas 96 týždňov. Podiel pacientov, u ktorých sa neobnovili epizódy divertikulitídy, bol hodnotený ako primárny cieľový ukazovateľ. V oboch štúdiách nebol významný rozdiel medzi placebom (74,4% a 58,0% bez opakovanej divertikulitídy) a mezalazínom (67,9% a 46,0% do 1,5 g a 52% do 3 g bez recidívy) obnovená divertikulitída).

Dlhodobá liečba mezalazínom u pacientov so symptomatickou nekomplikovanou divertikulárnou chorobou [10]

V tejto štúdii bolo nerandomizované porovnanie dvoch skupín pacientov so SUDD, ktorí dostávali buď 800 mg mesalazínu desať dní v mesiaci, alebo žiadnu špeciálnu profylaktickú liečbu počas piatich rokov. V skupine s mesalazínom utrpeli akútnu divertikulitídu 4% pacientov, v skupine bez liečby 10,4%. Rozdiel však nebol významný, pretože počet prípadov bol príliš nízky.

Jeden rok prerušovaný rifaximín plus suplementácia vláknami vs. samotná suplementácia vláknami na prevenciu opakovania divertikulitídy: štúdia zameraná na overenie koncepcie [11].

Táto iba doteraz dostupná randomizovaná kontrolovaná štúdia o účinku rifaximínu na SUDD bola predčasne ukončená z dôvodu nedostatočného náboru. Aj keď cieľový počet pacientov nebol dosiahnutý (bolo možné prijať iba 165 pacientov), ​​došlo k miernej výhode pri liečbe 3,5 g vlákniny dvakrát denne plus rifaximínu 400 mg dvakrát denne počas jedného týždňa mesačne (ALEBO 3,2, 95% CI 1,16 - 8,82). Samotní autori štúdie však požadujú väčšiu randomizovanú kontrolovanú štúdiu, ktorá by dokázala tento účinok.

Záver

literatúry

1. Nemecká spoločnosť pre gastroenterológiu, tráviace a metabolické choroby. Pokyny S2k o divertikulárnej chorobe/divertikulitíde. 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 021–020l_S3_Divertikelkrankheit_ Divertikulus_2014–05.pdf (posledný prístup 16. októbra 2018)

2. Strata LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Spotreba orechov, kukurice a popcornu a výskyt divertikulárnych chorôb. JAMA 2008; 300: 907-14

3. Aune D, Sen A, Leitzmann MF, Norat T, Tonstad S, Vatten LJ. Index telesnej hmotnosti a fyzická aktivita a riziko divertikulárnej choroby: systematický prehľad a metaanalýza prospektívnych štúdií. Eur J Nutr 2017; 56: 2423-38

4. Wijarnpreecha K, Boonpheng B, Thongprayoon C, Jaruvongvanich V, Ungprasert P. Fajčenie a riziko divertikulózy hrubého čreva: metaanalýza. J Postgrad Med 2018; 64: 35-9

5. Aldoori W, Ryan-Harshman M. Prevencia divertikulárnej choroby. Prehľad nedávnych dôkazov o diétach s vysokým obsahom vlákniny. Can Fam Physician 2002; 48: 1632-7

6. Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotiká na nekomplikovanú divertikulitídu. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD009092.pub2/abstrakt (posledný prístup 16. októbra 2018)

7. Thomas K, Jackson A, Bell R. Profylaktické antibiotiká na prevenciu opakujúcich sa symptomatických epizód akútnej divertikulitídy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 7. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD010635/abstrakt (posledný prístup 16. októbra 2018)

8. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W a kol. Randomizovaná klinická štúdia: mesalazín a/alebo probiotiká pri udržiavaní remisie symptomatickej nekomplikovanej divertikulárnej choroby - dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 741-51

9. Kruis W, Kardalinos V, Eisenbach T a kol. Randomizovaná klinická štúdia: mezalazín verzus placebo v prevencii recidívy divertikulitídy. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 282-91

10. Gatta L, Di Mario F, Curlo M a kol. Dlhodobá liečba mezalazínom u pacientov so symptomatickou nekomplikovanou divertikulárnou chorobou. Intern Emerg Med 2012; 7: 133-7

11. Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F. Jednoročný prerušovaný rifaximín plus suplementácia vláknami oproti samotnej suplementácii vláknami na prevenciu opakovania divertikulitídy: štúdia zameraná na overenie koncepcie. Dig Liver Dis 2013; 45: 104-9