Príčiny, príznaky, rakovina štítnej žľazy; liečby
Rakovina štítnej žľazy je piatou najčastejšou rakovinou u žien. V Rumunsku sa v roku 2016 odhadovala incidencia približne 8000 nových prípadov.
Miera výskytu sa neustále zvyšuje u mužov i žien, s čistou výhodou pre ženy. Miera päťročného prežitia je 98% a desaťročná miera prežitia je 95% a závisí od množstva faktorov, z ktorých najdôležitejší je štádium ochorenia v čase stanovenia diagnózy.
Typy rakoviny štítnej žľazy
Papilárna rakovina je najbežnejším typom rakoviny. Spravidla je postihnutý iba jeden lalok štítnej žľazy a drvivá väčšina z nich je diferencovaná, tj. Mikroskopický vzhľad nádoru je podobný normálnemu tkanivu štítnej žľazy.
Folikulárna rakovina je v porovnaní s papilárnou rakovinou menej častá, má pomalé tempo vývoja a veľmi dobrú prognózu. Kumulatívne predstavuje papilárna a folikulárna rakovina viac ako 90% všetkých druhov rakoviny štítnej žľazy.
Medulárna rakovina predstavuje asi 5% rakoviny štítnej žľazy, vyvíja sa z C buniek a je všeobecne súčasťou genetického syndrómu nazývaného mnohopočetná endokrinná neoplázia (MEN2). Táto rakovina je slabo diferencovaná alebo nediferencovaná.
Anaplastický karcinóm štítnej žľazy je pomerne zriedkavý, je to agresívna rakovina, vysoko proliferatívna a so skorým metastatickým potenciálom, so zlou prognózou.
Rizikové faktory rakoviny štítnej žľazy
pohlavie: frekvencia rakoviny štítnej žľazy je u žien trikrát vyššia v porovnaní s mužmi
Vek: Aj keď sa to môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, viac ako 75% prípadov sa vyskytuje v rozmedzí 20 - 55 rokov. Anaplastická rakovina je bežná viac ako 60 rokov. Pokiaľ ide o medulárnu rakovinu, existuje osobitný výskyt u detí a dospievajúcich, najmä v podmienkach mutácií protoonkogénu RET.
Genetický faktor: Niektoré druhy rakoviny štítnej žľazy sú častejšie spojené s genetickými mutáciami. Napríklad prítomnosť abnormálneho protoonkogénu RET môže spôsobiť rakovinu drene štítnej žľazy. Môže sa prenášať z rodiča na dieťa. Identifikácia zmeneného génu RET môže formálne odporučiť profylaktickú tyroidektómiu.
Rodinná anamnéza rakoviny miechy primerane zvyšuje riziko. U pacientov so syndrómom MEN 2 je tiež vyššia pravdepodobnosť vzniku iných druhov rakoviny.
V rodinnej anamnéze strumy sa zvyšuje riziko papilárnej rakoviny štítnej žľazy. Syndróm familiálnej polypózy hrubého čreva je tiež spojený so zvýšeným rizikom vzniku papilárnej rakoviny.
Vystavenie žiareniu môže zvýšiť riziko papilárneho alebo folikulárneho karcinómu štítnej žľazy. Expozícia je terapeutická, napríklad pri liečbe rôznych onkohematologických stavov, ako je Hodgkinova choroba alebo iné lymfómy hlavy a krku, alebo náhodná, pôsobeniu rádioaktívneho jódu, najmä v detstve, ako sa to stalo v roku 1986 v Černobyle alebo v roku 2011 v Japonsku.
Rakovina prsníka: Podľa posledných štúdií majú pacienti, ktorí prežili rakovinu prsníka, vyššie riziko vzniku rakoviny štítnej žľazy počas prvých 5 rokov po diagnostikovaní, najmä ak je rakovina prsníka diagnostikovaná do 40 rokov.
Príznaky rakoviny štítnej žľazy
Nemenej často sú pacienti úplne bez príznakov.
V určitých situáciách má však pacient ťažkosti s prehĺtaním, ťažkosťami s dýchaním, bolesťami v krčnej oblasti, pretrvávajúcim kašľom, chrapotom.
Diagnóza rakoviny štítnej žľazy
Navrhuje sa klinickým vyšetrením, hematologickými a zobrazovacími vyšetreniami a potvrdzuje sa biopticky.
Pri klinickom vyšetrení sa vyšetruje oblasť krku, štítna žľaza, laterocervikálne lymfatické uzliny.
Najčastejšie sledovanými hematologickými testami sú sérové hladiny hormónov štítnej žľazy T3 (trijódtyronín) a T4 (tyroxín), TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu), tyroglobulínu a antityrooglobulínových protilátok.
Ultrazvukové vyšetrenie popisuje formácie v štítnej žľaze a môže vymedziť medzi pevnou formáciou a formou s tekutým obsahom.
Scintigrafia štítnej žľazy, ktorá sa dnes používa menej často, poskytuje informácie o funkcii štítnej žľazy a alternatívne o podozrivých uzlinách.
PET CT vyšetrenie poskytuje informácie o rozsahu ochorenia a je nevyhnutným vyšetrením pre určenie štádia ochorenia, najmä pri medulárnych alebo anaplastických rakovinách štítnej žľazy.
Biopsia jemnou ihlou alebo chirurgická biopsia potvrdzuje diagnózu. Bioptické vyšetrenie pomocou tenkej ihly je veľmi často nepresvedčivým dôvodom, prečo je ukončené excíznou biopsiou.
Po diagnostikovaní musí byť rakovina štítnej žľazy v evolučnom štádiu. Štandardný systém stagingu T, N, M zohľadňuje veľkosť nádoru (T), prítomnosť alebo neprítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách (N) a prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz (M).
Pokiaľ ide o T, je očíslované od 1 do 4 v závislosti od veľkosti nádoru, kde T1 znamená nádor s priemerom menším ako 2 cm, zatiaľ čo T3 je nádor s veľkosťou nad 4 cm za predpokladu, že nádor prekračuje štítnu žľazu, zatiaľ čo T4 definuje nádor akejkoľvek veľkosti, ktorý sa však rozšíril do blízkych štruktúr.
Pokiaľ ide o N, je očíslovaný 0 v neprítomnosti metastáz v regionálnych gangliách a 1 v jeho prítomnosti.
TNM staging sa robí podľa dobre zavedeného algoritmu v závislosti od rozsahu rakoviny štítnej žľazy a ktorý, najmä pri folikulárnych alebo papilárnych rakovinách, zohľadňuje vek pacienta.
Terapeutické možnosti pri liečbe rakoviny štítnej žľazy
Terapeutické možnosti a odporúčania závisia v zásade od viacerých faktorov vrátane typu a štádia ochorenia, možných vedľajších účinkoch liečby, celkového výkonnostného stavu (súvisiace stavy) a v neposlednom rade preferencií pacienta.
Chirurgický zákrok je hlavnou odporúčanou liečbou rakoviny štítnej žľazy. Spočíva v odstránení celej štítnej žľazy, zákroku nazývanom totálna tyroidektómia alebo jej veľkej časti (medzisúčetná tyroidektómia) alebo v počiatočných prípadoch iba štítnej laloky (lobektómia).
Z hľadiska chirurgickej techniky existuje variant klasickej intervencie (klasická tyroidektómia) ale aj varianty endoskopickej alebo robotickej tyroidektómie. Ak existujú obavy z rizika šírenia ochorenia do laterocervikálnych regionálnych lymfatických uzlín, je chirurgický zákrok ukončený ich abláciou, čo je postup známy ako lymfadenektómia alebo disekcia krku.
Tyroidektómiu môže sprevádzať niekoľko komplikácií, ktoré sú často inherentné a spravidla závisia od rozsahu intervencie. Poškodenie prištítnych teliesok, ktoré sa nachádzajú v bezprostrednej blízkosti štítnej žľazy, môže vyvolať zmeny vo fosfokalciálnej rovnováhe. Poranenie opakovaného laryngeálneho nervu, dôležitého nervu, ktorý zaisťuje inerváciu hrtana, môže viesť k dočasnému alebo trvalému zachrípnutiu sekundárnou paralýzou hlasiviek.
Po odstránení štítnej žľazy zostáva pacient úplne závislý na substitučnej liečbe štítnej žľazy, čo znamená denné podávanie syntetického hormónu štítnej žľazy (HORMONOTERAPIA) v perorálnej forme. Okrem účinnej substitúcie bude orálne podávanie hormónu štítnej žľazy inhibovať množenie všetkých zostávajúcich pooperačných buniek.
V prípade poškodenia prištítnych teliesok sa dopĺňa o vitamín D a prípravky na báze vápnika, aby sa udržala optimálna úroveň rovnováhy vápnika v obehu.
Liečba rádioaktívnym jódom
Táto liečba, tiež známa ako I-131 alebo RAI (rádioaktívny jód), má za cieľ zničiť zostávajúce pooperačné nádorové bunky znížením rizika recidívy a je terapeutickou možnosťou pre väčšinu papilárnych alebo folikulárnych nádorov. Táto liečba sa však nepoužíva pri rakovine chrbtice a anaplastickej rakoviny. I-131 sa podáva buď v tekutej forme alebo vo forme piluliek s premenlivou dávkou medzi 30 m3 (milicúria) a 100 mci, v závislosti od stupňa a rizikových kritérií pacienta. Procedúra je buď ambulantná alebo hospitalizovaná 2 - 3 dni. Pri príprave na liečbu rádioaktívnym jódom sa pacientom odporúča, aby sa 2-3 týždne vopred uchýlili k diéte s nízkym obsahom jódu a aby prestali s náhradnou liečbou štítnej žľazy. Pri absencii substitučnej liečby majú pacienti vždy príznaky hypotyreózy: nepretržitá únava, ospalosť, citlivosť na chlad, ťažké myslenie, zápcha atď.
Prvý deň liečby môžu pacienti pociťovať nevoľnosť a zvracanie, ako aj bolesti alebo opuchy v miestach príjmu jódu. Pretože vysoké kumulatívne dávky jódu môžu spôsobiť neplodnosť, odporúča sa ženám vyhnúť sa tehotenstvu najmenej 1 rok po poslednej aplikácii rádioaktívneho jódu.
Vonkajšia rádioterapia
Používa sa oveľa menej často ako rádioaktívny jód a je všeobecne výsadou pokročilých štádií rakoviny štítnej žľazy, ktoré nereagujú na štandardnú liečbu. Jedná sa o lokalizovanú terapiu, a preto sú vedľajšie účinky zvyčajne lokálne: začervenanie kože, odynofágia, chrapot atď.
Chemoterapia a cieľová terapia
Chemoterapia zostáva základnou liečbou pri anaplastickom karcinóme av niektorých prípadoch pri medulárnom karcinóme štítnej žľazy alebo pri liečbe „bežných“ folikulárnych a papilárnych karcinómov po operácii a liečbe rádioaktívnym jódom.
Posledné štúdie ukázali, že nie všetky nádory majú rovnaké vlastnosti. Na identifikáciu najefektívnejšej liečby je potrebné identifikovať niektoré gény, proteíny alebo iné faktory v nádore, jedným slovom biomarkery, ktoré „personalizujú“ terapiu. Za posledné 4 roky bolo na celom svete schválených niekoľko molekúl z triedy inhibítorov tyrozínkinázy, ktoré zvýšili terapeutickú dostupnosť pri tomto ochorení.
V tejto chvíli sú u papilárnych a folikulárnych nádorov s obnovením vývoja po štandardnej liečbe potvrdené a odporúčané dva inhibítory tyrozínkinázy podľa medzinárodných terapeutických protokolov: sorafenib a lenvatinib, z ktorých v Rumunsku je schválený iba sorafenib.
Pokiaľ ide o rakovinu štítnej žľazy, na celom svete sú dostupné dva ďalšie inhibítory tyrozínkinázy: vandetanib a kabozantinib. Bohužiaľ, v Rumunsku tieto molekuly stále čakajú.
Našťastie má rakovina štítnej žľazy veľmi vysokú mieru prežitia 5, respektíve 10 rokov. Kľúčom k úspechu zostáva, ako u každého novotvaru, včasná detekcia. Všeobecne chirurgický zákrok doplnený o hormonálnu terapiu a liečbu rádioaktívnym jódom znamená vyriešenie tohto novotvaru. V prípadoch refraktérnych ochorení alebo agresívnych histologických foriem, ako je anaplastický karcinóm štítnej žľazy, čoraz rozmanitejšie terapeutické možnosti cieľových terapií významne zlepšili prognózu a prežitie bez progresie ochorenia, vďaka čomu hľadíme s optimizmom na budúcnosť.