Primárna a nemocničná starostlivosť - stručné informácie o poruchách žlčníka a žlčových ciest
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10114
Zverejnenie: 04.09.2019
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (09): 278-281
Stephan Vavricka a, Regula Capaul nar
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Centrum pre gastroenterológiu a hepatológiu AG, Zürich; b Lekári v Sternen Oerlikon v Zürichu
Pečeň produkuje každý deň 700–1300 ml žlče, ktorá je zodpovedná za trávenie tukov a vylučovanie rôznych látok, ktoré sú vo vode zle rozpustné, ako je bilirubín. Žlč sa ukladá v žlčníku a s jedlom sa uvoľňuje do dvanástnika. Nižšie sú diskutované najčastejšie choroby a laboratórne parametre v praxi v tomto úzko koordinovanom systéme.
Polypy žlčníka
Polypy žlčníka sa nachádzajú u 1,5–5% všetkých pacientov na brušných ultrazvukových vyšetreniach. V resekovaných žlčníkoch sú popísané v 13,8–26%. Rozhodujúcim faktorom pri detekcii polypov žlčníka je veľkosť. Len čo je polyp väčší ako 1 cm, odporúčajú pokyny S3 Nemeckej spoločnosti pre gastroenterologické, tráviace a metabolické choroby (DGVS) cholecystektómiu [1]. Štúdie ukazujú, že pravdepodobnosť vzniku karcinómu je až o 50% vyššia u solitárnych polypov ≥ 1 cm [2].
Vo väčšine prípadov sú však polypy žlčníka benígne, z toho 60% tvoria polypy cholesterolu (pri viacerých polypoch cholesterolu sa žlčník v patológii nazýva „jahodový žlčník“). Polypy žlčníka sa líšia od žlčových kameňov tým, že nevytvárajú akustický tieň a pri zmene polohy pacienta zostávajú pripevnené k stene žlčníka.
Druhou najbežnejšou formou benígnej tvorby polypov je adenomyomatóza, ktorá sa vyskytuje prevažne u žien a je často spojená s žlčovými kameňmi. Stále nie je jasné, do akej miery prispievajú adenomyomatózy k malígnemu vývoju. Na otázku, či by sa mala odporučiť cholecystektómia, sú údaje nejasné.
Adenómy sú na druhej strane pomerne zriedkavé, pri 4%, ale predstavujú potenciálne nebezpečenstvo v dôsledku sekvencie karcinómu adenómu (porovnateľnej s polypy hrubého čreva), najmä preto, že karcinóm adenómu je najbežnejšou malígnou formou polypu (tab. 1).
| Stôl 1: Frekvencia rôznych polypov žlčníka [6]. | |
| Čl | frekvencia |
| Benígne polypy | |
| Polypy cholesterolu | 60% |
| Adenomyomatóza | 25% |
| Zápalové polypy | 10% |
| Adenómy | 4% |
| Rôzne: leiomyómy, fibrómy, lipómy | 1% |
| Zhubné polypy | |
| Adenokarcinómy | 80% |
| Rôzne: mucinózne cystadenómy, karcinómy dlaždicových buniek, adenoakantómy | 20% |
V zásade platí, že ak je polyp vpredu 1 cm, platí vyššie uvedená indikácia pre cholecystektómiu a pacient by mal byť cholecystektomizovaný bez ohľadu na príznaky.
Núdzová cholecystektómia je indikovaná u pacientov s akútnou cholecystitídou: Existuje riziko perforácie a vzniku závažného abscesu. Ak sa anamnéza oneskorí o niekoľko dní, terapia spočíva predovšetkým v podaní antibiotík predtým, ako je možné neskôr vykonať cholecystektómiu. Napriek tomu by sa takéto prípady mali zaslať na objasnenie chirurgickému pohotovostnému oddeleniu.
Choledocholitiáza
Diagnóza choledocholitiázy (žlčových kameňov) sa líši v závislosti od úrovne rizika (obr. 1). Ak sú hodnoty pečeňových funkcií a veľkosť žlčovodu normálne, ďalšie vyšetrenia sa nemajú robiť. Ak je pacient starší ako 55 rokov a existujú ďalšie komplikácie, ako je zväčšenie žlčovodu, zvýšenie hodnôt bilirubínu alebo cholecystolitiáza, existuje stredné riziko. Potom je indikované ďalšie objasnenie pomocou endosonografického ultrazvukového vyšetrenia (EUS) alebo cholangiopancreatografie magnetickou rezonanciou (MRCP). Najmä v prípade mikrolitiázy je vyšetrenie EUS nadradené vyšetreniu MRCP. Diagnóza je zložitá v prípade prerušovanej obštrukcie v dôsledku migrujúcich kameňov žlčových ciest.
celá obrazovka Obrázok 1: Rizikové faktory pre výskyt žlčových ciest v ductus hepatocholedochus. Pacienti môžu byť rozdelení do troch rizikových skupín: nízke riziko, stredné riziko alebo vysoké riziko žlčových kameňov. Táto klasifikácia je založená na kombinácii klinických a laboratórnych parametrov. Výslednú terapiu je teda možné určiť [10, 13].
Ak sa potvrdí podozrenie na žlčové kamene, vykoná sa ERCP (endoskopická retrográdna cholangio-pankreatografia), ktorá sa má vykonať len so zreteľom na možné vedľajšie účinky, ak je riziko vzniku žlčových ciest viac ako 50% alebo podozrenie na cholangitídu.
Cholangitída je obávaným dôsledkom choledocholitiázy. Cholangitída môže byť rýchlo životu nebezpečná, najmä u starších pacientov. U pacientov s cholangitídou s dilatovanými pečeňovými žlčovými cestami (DHC)> 6 mm, s dôkazmi v brušnej dutine žlčníkových kameňov v DHC alebo s prípadom zvýšenia bilirubínu> 4 mg/dl by sa preto mala urobiť prvá kontrola ERCP.
Primárna biliárna cholangitída a primárna sklerotizujúca cholangitída
Medzi cholestatické hepatopatie patrí primárna biliárna cholangitída (PBC), ktorá postihuje 80–90% žien, a primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC), čo je 60–80% ochorenie u mužov. Klinické podozrenie na primárnu biliárnu cholangitídu existuje pri svrbení, chronickej únave, hepatomegálii, ako aj steatorea a xantelazme. Sérologickými diagnostickými kritériami sú zvýšené hodnoty AP (alkalická fosfatáza) a zvýšené hodnoty AMA (anti-mitochondriálne protilátky) (AMA-M2> 1:40) o viac ako jeden a pol násobok normálu. Biopsia pečene, ak je to potrebné, môže vylúčiť komorbiditu, ako je autoimunitná hepatitída a nealkoholická steatohepatitída. Kvôli veľkému počtu možných pridružených chorôb (tab. 2) by sa mali aktívne hľadať ďalšie komorbidity.
| Tabuľka 2: Pridružené ochorenia a možné komorbidity u pacientov s primárnou biliárnou cholangitídou (PCB). | ||
| Autoimunitné choroby | ||
| Sjogrenov syndróm | → Xanthelasma | |
| osteoporóza | > 75% | |
| Tubulárna acidóza obličiek | 3 × ULN | Alkalická fosfatáza> 1,5 ULN> 6 mesiacov |
| Autoprotilátky | 80% pANCA (anti-neutrofilné cytoplazmatické protilátky), nie je patogeneticky relevantný | Antimitochondriálne protilátky (AMA), AMA-M2> 1:40 |
| Biopsia pečene | indikácia - Neviditeľný cholangiogram a pretrvávajúce podozrenie na PSC - Vylúčenie komorbidít (autoimunitná hepatitída, nealkoholická steatohepatitída) histológia - Cibuľovité kožné steny žlčových ciest | indikácia - alkalická fosfatáza alebo antimitochondriálne protilátky (AMA) nie sú orientačné - Vylúčenie komorbidít (autoimunitná hepatitída, nealkoholická steatohepatitída) |
Zvýšené hodnoty pečene
celá obrazovka Obrázok 2: Interpretácia laboratórnych parametrov. celá obrazovka Obrázok 3: Objasnenie zvýšených parametrov cholestázy [11, 14].
Úvery
Korešpondenčná adresa
Prof. Dr. med. Stephan Vavricka
Centrum pre gastroenterológiu a hepatológiu AG
Vulkanplatz 8
CH-8048 Zürich
vavricka [at] zgh.ch
literatúry
1 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F a kol. Pokyny S3 pre diagnostiku a liečbu žlčových kameňov. Nemecká spoločnosť pre tráviace a metabolické choroby a Nemecká spoločnosť pre chirurgiu zažívacieho traktu. Z gastroenterol. 2007 Sep; 45 (9): 971-1001.
2 Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Rakoviny žlčníka: pridružené stavy, histologické typy, prognóza a prevencia. Eur J Gastroenterol Hepatol. Máj 2014; 26 (5): 562-9.
3 Wölnerhanssen B, Peterli R. Gallstones - bez príznakov: cholecystektómia! - replika. Swiss Med Forum. 2005; 05 (28): 753-4.
4 Frey M, Criblez D. Cholecystolitiáza. Swiss Med Forum. 2001; 01 (32): 805-9.
5 Portincasa P, Vacca M, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, van Erpecum KJ, van Berge-Henegouwen GP. Primárna sklerotizujúca cholangitída: aktualizácie v diagnostike a terapii. Svet J Gastroenterol. 2005 7. januára; 11 (1): 7-16.
6 Laitio M. Histogenéza epiteliálnych novotvarov ľudského žlčníka II. Klasifikácia karcinómu na základe morfologických znakov. Pathol Res Pract. 1983 Aug; 178 (1): 57-66.
7 Weedon D, ed. Patológia žlčníka. New York, NY: Masson Publishing; 1984.
8 Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, Gold EB, Watnik M, Utts J a kol. Rizikové faktory a komorbidity pri primárnej biliárnej cirhóze: kontrolovaná štúdia založená na rozhovore s 1032 pacientmi. Hepatológia. 2005 nov; 42 (5): 1194-202.
9 Talwalkar JA, Lindor KD. Primárna biliárna cirhóza. Lancet. 2003 5. júla; 362 (9377): 53-61.
10 Frossard JL, Spahr L. ERCP pre pankreatitídu žlčových kameňov. N Engl J Med. 2014 15. mája; 370 (20): 1954-5.
11 Pratt DS, Kaplan MM. Vyhodnotenie abnormálnych výsledkov pečeňových enzýmov u asymptomatických pacientov. N Engl J. Med. 2000 27. apríla; 342 (17): 1266-71.
12 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Neobvykle vysoká alkalická fosfatáza spôsobená intestinálnymi izoenzýmami u zdravého dospelého človeka. Clin Chem Lab Med. 200; 43 (11): 1274-5.
13 Lowe AS, Kay CL. Neinvazívna súťaž o endoskopický ultrazvuk. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005; 15 (1): 209-24, xi.
14 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Neobvykle vysoká alkalická fosfatáza spôsobená intestinálnymi izoenzýmami u zdravého dospelého človeka. Clin Chem Lab Med. 200; 43 (11): 1274-5.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/