Primitívna sklerotizujúca cholangitída

Primitívna sklerotizujúca cholangitída je chronické ochorenie pečene charakterizované cholestáza so zápalom a vstupuje fibróza žlčovodov a extrahepatálne. Choroba môže viesť k cirhóza pečene s portálnou hypertenziou.

Najčastejšie ovplyvňuje mladí muži vo veku od 30 do 60 rokov. Vyskytuje sa najmä u ľudí s zápalové ochorenie čriev, časté ulcerózna kolitída. Zvykne to mať rodinný charakter. U niektorých ľudí môže tento stav spôsobiť infekcia alebo poranenie žlčových ciest. Žlčovody sa môžu poškodiť aj pri endoskopických zákrokoch, napríklad pri implantácii stentov, ktoré udržia žlčové cesty otvorené.

Pri primitívnej sklerotizujúcej cholangitíde sa vzniknuté pečeňové jazvy stávajú ťažkými a spôsobujú cirhózu pečene. Jazvové tkanivo sa zrúti a zablokuje vývoj žlčových ciest. Výsledkom je, že žlčové soli, ktoré pomáhajú telu vstrebávať tuk, sa zvyčajne nevylučujú. Tento stav pripomína primitívnu biliárnu cirhózu, až na to, že ovplyvňuje žlčové cesty mimo pečene, ako aj tie v pečeni. Príčina nie je známa, predpokladá sa však, že je autoimunitná.

Príznaky sa zvyčajne začínajú postupne silná únava a svrbenie. žltačka má tendenciu inštalovať neskôr. V priebehu ochorenia sa môžu vyskytnúť zápaly a opakované infekcie žlčových ciest, ak sú kanály poškodené vyšetrovacím postupom. Bakteriálna cholangitída určiť záchvaty bolesti v hornej časti brucha, žltačka a horúčka.

Pretože žlčové soli nie sú pacientmi bežne vylučované Neabsorbujem tuky v dostatočnom množstve a darčekoch nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch. Vedie tiež nedostatočné vylučovanie žlče osteoporóza, dlhotrvajúce krvácanie, vzhľad mastné a páchnuce škvrny a stolica - steatorea. Môžu sa vyvinúť žlčové a duktálne kamene.

Ako choroba postupuje, nastáva cirhóza pečene, ascites, periférny edém a nakoniec zlyhanie pečene.

Liečba kyselinou ursodeoxycholovou zmierňuje svrbenie. Opakovaná bakteriálna cholangitída je liečená antibiotikami. Blokované kanály je možné dilatovať pomocou ERCP. Na udržanie otvorených žlčovodov môžu byť potrebné implantáty stentu.

Transplantácia pečene je jediná vec, ktorá predlžuje život. Ľudia s cirhózou, ktorí majú vážne komplikácie alebo s opakujúcou sa bakteriálnou cholangitídou, môžu potrebovať transplantáciu pečene.
Priemerné prežitie od diagnózy do smrti je 12 rokov.

Patogenéza

Etiológia ochorenia nie je známa, predpokladá sa však, že je ovplyvnená rôznymi faktormi. Navrhuje sa autoimunitný mechanizmus, pretože 75-90% pacientov má zápalové ochorenie čriev. Výrazný nárast sérových protilátok sa pozoruje u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Pozorované protilátky sú: neutrofilná anti-cytoplazma-ANCA v 87% prípadov, antikardiolipín-aCL v 66% prípadov a antinukleárna -AA v 53%.

Tiež bola navrhnutá zápalová patogenéza zápalovej reakcie na chronickú alebo rekurentnú bakteriálnu infekciu v portálnom obehu a vystavení toxickým žlčovým kyselinám.

Genetická predispozícia naznačená zvýšenou prevalenciou génov HLA-B8, HLA-DR3 a HLA-Drw52a. Môže ísť tiež o ischemické poškodenie žlčovodov, pretože trauma žlčníka môže spôsobiť podobné poranenia a veľký počet pacientov s primitívnou sklerotizujúcou cholangitídou, ktorí majú ANCA, sa vyskytuje aj u iných vaskulitíd.

Preto najpravdepodobnejšia teória patogenézy primitívnej sklerotizujúcej cholangitídy zahŕňa vystavenie ľudí s genetickými predispozičnými faktormi faktorom životného prostredia, ktoré určujú aberantnú imunitnú odpoveď vedúcu k rozvoju chorôb.

príznaky a symptómy

Asi 75% pacientov má zápalové ochorenie čriev. Z nich 87% má ulcerózna kolitída a 13% Crohnova choroba. Väčšina pacientov sú muži a diagnostikujú sa vo veku 40 rokov.

Počiatočné príznaky sú únava, žltačka, svrbenie a bolesť v správnom hypochondriu. Klinický priebeh ochorenia je rôzny. Príznaky sa môžu spontánne vyriešiť a znovu objaviť. U pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou sa môže niekedy vyskytnúť klinický obraz akútnej hepatitídy.

Opakované horúčkovité epizódy bakteriálnej cholangitídy sa vyskytujú u 10 - 15% pacientov počas primitívnej sklerotizujúcej cholangitídy. Postihnutie pankreatického vývodu je zriedkavé a exokrinná nedostatočnosť pankreasu nesúvisí s abnormalitami vývodu.

Pacienti s asymptomatickým ochorením tvoria 20 - 40%. Cirhóza, portálna hypertenzia a zlyhanie pečene vyvíja sa s progresiou ochorenia. Príznaky pozostávajú z hemorágie varixov, ascites a hepatálna encefalopatia. Riziko cholangiokarcinóm sa významne zvyšuje u pacientov s primitívnou sklerotizujúcou cholangitídou.

Priemerné prežitie od diagnózy po smrť alebo transplantáciu pečene je 10 - 15 rokov. Pacienti, ktorí boli pri diagnostikovaní symptomatickí, majú kratší čas prežitia v porovnaní s asymptomatickými pacientmi.

Klinické fyzikálne vyšetrenie vykazuje nasledujúce príznaky:

žltačka, chudnutie
svrbivé lézie poškriabania
hepatomegália, splenomegália u tretiny pacientov
hviezdicové angiómy, ascites, svalová atrofia.

Medzi komplikácie spôsobené chorobou patria:

steatorea spôsobená chronickou cholestázou
nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch: A, E, K, D
metabolické ochorenie kostí s osteoporózou
kalorická strata s chudnutím
cholangitída a cholelitiáza sa vyskytujú často
cholangiokarcinóm sa vyskytuje v 6 - 30% prípadov
biliárna cirhóza sekundárne po chronickej cholestáze
portálna hypertenzia s krvácaním z varixov, ascitom, zlyhaním pečene
tvorba biliárnych striktúr u 20% pacientov
Riziko rakoviny hrubého čreva sa zvyšuje u osôb s ulceróznou kolitídou a primitívnou sklerotizujúcou cholangitídou.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

pečeňové testy sú veľmi dôležité
sérová alkalická fosfatáza dominuje nad cholestázou, hladiny enzýmov sú 3 až 5-krát vyššie ako normálne. Môže sa rozdeliť na rôzne frakcie v závislosti od pôvodu poškodenia pečene a kostí.
GGT môže pomôcť odlíšiť cholestázu od ochorenia kostí, ktoré zvyšuje AF v sére
niektorí pacienti s hypotyreózou, hypofosfatémiou, nedostatkom horčíka alebo zinku môžu mať normálnu AF
sérové aminotransferázy sú zvýšené
sérový bilirubín, zvyšuje sa konjugovaná zložka
sérový albumín klesá neskoro v evolúcii
prítomnosť skorej hypoalbuminémie naznačuje zápalové ochorenie čriev
hypergamaglobulinémia je prítomná u 30% pacientov
50% zvýšilo IgM
ANCA, ANA a aCL sú prítomné u 84%, 66% a 53% pacientov.

Zobrazovacie štúdie

ERCP sa považuje za štandardné kritérium na potvrdenie diagnózy primitívnej sklerotizujúcej cholangitídy. Medzi rádiologické vlastnosti ERCP patrí niekoľko striktúr a dilatácií intra- a extrahepatálnych žlčových ciest.

Transhepatálna cholangiografia sa vykoná, keď je ERCP neúspešný.

Cholangiopancreatografia magnetickou rezonanciou - MRCP je preferovanou štúdiou na vyhodnotenie žlčových ciest kvôli jej neinvazívnosti.

Biopsia pečene je zriedka diagnostikovaná na primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, ale pomáha určiť štádium a prognózu ochorenia.

Histologické vyšetrenie.

Odlišná diagnóza

brušné vaskulárne lézie
acalculotic cholecystitis
autoimunitná hepatitída
striktúry žlčových ciest
nádory žlčových ciest
obštrukcia žlčníka
biliárna trauma
cholangiokarcinóm
cholangitída
choledocholitiáza
papilárne nádory
primitívna biliárna cirhóza.

Liečba

Lekárska terapia

Primitívna sklerotizujúca cholangitída je progresívny chronický stav bez liečebnej liečby. Cieľom lekárskej terapie je liečiť príznaky a predchádzať komplikáciám alebo ich liečiť. Preukázalo sa, že žiadna lieková terapia nie je pri tomto ochorení účinná. Imunosupresíva, chelátory a steroidy sa používajú na potlačenie choroby, ale bez významných prínosov.

Kyselina ursodeoxycholová zlepšuje funkciu pečene u niektorých pacientov a súvisí s endoskopickou dilatáciou zvyšuje prežitie.

Imunosupresívne látky použitia zahŕňajú: azatioprín, cyklosporín, prednizón, metotrezát.

Chelatačné činidlá sa používajú kvôli zvýšeným hladinám medi, moču a pečene v sére u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Chelátorom určeným na odstránenie medi je penicilamín.

Činidlá rozpúšťajúce žlčové kamene odstraňuje toxické žlčové kyseliny z enterohepatálneho obehu a poskytuje ochranu žlčovodom. Ursodiol potláča syntézu a pečeňové vylučovanie cholesterolu a inhibuje jeho absorpciu v čreve. Môže odstrániť toxické žlčové kyseliny z enterohepatálneho obehu a mať cytoprotektívny účinok, ktorý znižuje cholestázu a zlepšuje funkciu pečene.

Antipyretické látky zmierňuje svrbenie kombináciou s žlčovými kyselinami v čreve a spôsobuje ich vylučovanie neabsorpciou. Cholestyramín vytvára neabsorbovateľný komplex s žlčovými kyselinami v čreve, čo spôsobuje zníženie ich absorpcie pečeňou. U pacientov s čiastočnou obštrukciou znižuje redukcia sérových žlčových kyselín ich usadeniny v dermis a svrbenie.

Strava

Chirurgická terapia

Zahŕňa to transplantáciu pečene, proktokolektómiu u pacientov s ulceróznou kolitídou a procedúry rekonštrukcie žlčníka. Proktokolektómia u pacientov s ulceróznou kolitídou nemá žiadny vplyv na primitívnu sklerotizujúcu cholangitídu.

Indikácie pre transplantáciu pečene zahŕňajú krvácanie z varixov alebo portálnu gastropatiu, opakujúci sa ascit, chronická cholangitída, progresívna svalová emancipácia a hepatálna encefalopatia. Po transplantácii sa choroba objaví znovu v 15-20% prípadov.

Striktúry, ktoré spôsobujú opakovanú cholangitídu, je možné liečiť endoskopickou alebo perkutánnou dilatáciou balónom. Môžu sa použiť aj stenty.
Chirurgická drenáž je to možné, ale nezlepšuje to prognózu v dôsledku intrahepatálnej zložky ochorenia. Existuje pooperačné riziko cholangitídy a tento postup by mohol zmeniť transplantáciu pečene na náročnú operáciu.