Príspevok výživovej terapie pre vysoké hladiny triglyceridov - FETeV

Takmer každý pacient s hypertriglyceridémiou má problém s VLDL triglyceridmi, ktoré sú zvyčajne 55% triglyceridov a 20% cholesterolu. To automaticky vedie k zvýšeniu hladiny cholesterolu, ktoré sa v tomto prípade dá znížiť iba prijatím konkrétnych opatrení na zníženie triglyceridov. Nutričná terapia je prvou - a zvyčajne jedinou - možnosťou. Iba v prípade, že zmena stravovania nemá dostatočný úspech, je potrebné zvážiť farmakoterapiu. Ale aj toto funguje iba v kombinácii s prispôsobenou stravou. Mnoho pacientov tejto súvislosti nerozumie. Mnohí veria, že majú na výber a že sa môžu pomocou drogovej terapie vyhnúť drastickým zmenám životného štýlu.

V závislosti od typu prítomného metabolizmu tukov existujú rôzne Terapeutické ciele Sú definované:

Pri familiárnej kombinovanej hypertriglyceridémii riziko vzniká z malého a hustého VLDL a LDL. Znížením triglyceridov pod 100 mg/dl (1,13 mmol/l) sa môže normalizovať abnormálne zloženie lipoproteínov.
Pri familiárnej dysbetalipoproteinémii by mali byť triglyceridy znížené pod 150 mg/dl (1,70 mmol/l).
V prípade neaterogénnej familiárnej hypertriglyceridémie by triglyceridy mali byť nižšie ako 400 mg/dl (4,5 mmol/l), aby sa zabránilo syndrómu chylomikronémie, v prípade predchádzajúceho syndrómu chylomikronémie pod 200 mg/dl (2,3 mmol/l).
Pri metabolickom syndróme by mala byť zameraná hladina triglyceridov od 100 do maximálne 150 mg/dl (1,13 až 1,70 mmol/l).

V prípade neaterogénnych hypertriglyceridémií je možné dostatočné zníženie triglyceridov obvykle dosiahnuť iba vhodnou stravou. V prípade aterogénnych foriem je na normalizáciu abnormálneho zloženia LDL a VLDL nevyhnutné zníženie pod 100 mg/dl alebo 150 mg/dl. Ak terapeutický cieľ nie je možné dosiahnuť prispôsobenou stravou, mala by sa zvážiť ďalšia lieková terapia, najmä ak existuje aterogénne riziko.

Nutričná terapia je veľmi dôležitá

Akékoľvek jedlo, ktoré sa konzumuje alebo pije, ovplyvňuje hladinu triglyceridov v krvi asi po troch hodinách. V ideálnom prípade sa voľné mastné kyseliny používajú na výrobu energie po absorpcii do pečene prostredníctvom beta oxidácie. Hlavným rušivým faktorom je to Inhibícia beta oxidácie alkoholom a sacharidmi. Tieto živiny sú preferované v pečeni na výrobu energie. Mastné kyseliny, ktoré v súčasnosti nie sú potrebné na výrobu energie, sa syntetizujú v pečeni na triglyceridy a uvoľňujú sa do krvi ako VLDL.

Úlohou výživovej terapie je zabrániť nadmernej tvorbe VLDL. The Chudnutie a fyzická aktivita.

Normalizácia hmotnosti

Chudnutie by malo byť za každých okolností postupné. Nemalo by to byť viac ako 0,5 kg za týždeň. Pre mnohých pacientov je to príliš pomalé. Keď chcú zmeniť svoje stravovacie návyky, chcú vidieť rýchle výsledky. Rýchle chudnutie je však kontraindikované pri hypertriglyceridémii. Pri odbúravaní väčšieho množstva telesného tuku dochádza k zvýšenému prítoku mastných kyselín do pečene. Z tohto dôvodu je potrebné odmietnuť diéty nižšie ako 1 200 kcal denne a trvajúce niekoľko týždňov. Často sa prehliada príliš rýchle chudnutie po resekciách tenkého čreva a najmä pri dôslednom pôste. Príliš veľa cvičenia môže tiež viesť k hypertriglyceridémii prostredníctvom zvýšeného odbúravania tukov. Nezáleží na tom, či sú mastné kyseliny exogénne alebo endogénne. Pečeň ich musí absorbovať a zabezpečiť ich prenos pre krv ako VLDL.

Krátky prísny pôst by bol prospešný, iba ak sú hladiny triglyceridov veľmi vysoké - ako je to možné napríklad pri chylomikronemickom syndróme. To znamená, že výrazne zvýšené triglyceridy je možné normalizovať v priebehu niekoľkých dní a je možné zabrániť hroziacej pankreatitíde.

Fyzická aktivita

Zvyšovanie fyzickej aktivity zlepšuje inzulínovú rezistenciu a zaisťuje, že svaly spaľujú viac tukov. Predpokladom však je, aby intenzita a trvanie fyzickej aktivity boli mierne, aby sa zabránilo nadmernému uvoľňovaniu mastných kyselín z tukového tkaniva a tým zvýšenému prílivu voľných mastných kyselín do pečene. Z tohto dôvodu by sa ľudia s chronicky vysokými triglyceridmi všeobecne nemali zúčastňovať na výkonnostných športoch.

Žiadne veľké jedlá, len jesť plné

Jednotlivé denné jedlá by nemali byť príliš veľké, aby ste v krátkom čase nezahltili pečeň veľkým množstvom tuku. Nejde o krátkodobý úspech. Ľudia s týmto problémom sa s tým musia zvyčajne vyrovnávať doživotne. Je preto dôležité, aby dané jedlo nebolo vnímané ako obmedzujúca strava. Tiež nie je vhodné nabádať postihnutých, aby príliš prísne dodržiavali vzťahy výživných látok a počítali kalórie. Z dlhodobého hľadiska sa zachová iba jedlo, ktoré chutí individuálne a je konzumované s potešením. Bolo by dôležitejšie trénovať ohľaduplné stravovacie správanie, čo znamená, že žalúdok nie je preťažený pri žiadnom jedle.

Na druhej strane, uspokojivé jedlo vás musí zasýtiť. Ak to neurobí, zrieknutie sa potom bude lákať ľudí, aby sa „pásli“ a konzumovali viac sladkostí. Bolo by dobré jesť tak, aby ste nasledujúce štyri až päť hodín vydržali bez ďalšieho jedla.

Alkohol odíďte

Pacienti s vysokou hladinou triglyceridov sa niekedy cítia lekármi nesprávne označovaní ako „alkoholici“. Dokonca aj mierna konzumácia alkoholu vedie k výrazne zvýšeným hodnotám. 5 g alkoholu zo 100 ml piva zodpovedá energetickému obsahu 4 g tuku, ktorý sa - z dôvodu narušenia beta oxidácie - nepoužíva v pečeni a uvoľňuje sa do krvi vo forme VLDL. To zaisťuje zvýšenie triglyceridov o 160 mg/dl.

Každý gram alkoholu situáciu zhoršuje. Terapia vyžaduje úplnú abstinenciu od alkoholu, čo sa týka aj občerstvenia na sladkostiach s obsahom alkoholu. V niektorých prípadoch to môže stačiť na zníženie hladín triglyceridov na normálnu úroveň. Je však dôležité nepresedlať z alkoholických nápojov na ovocné džúsy, limonády s vysokým obsahom cukru alebo nealkoholické pivo. Rýchlo vstrebateľné cukry, ktoré obsahuje, by tento problém ešte prehĺbili. Súcitní terapeuti majú často sklon dávať si cez víkend pivo alebo dve. Ale to nie je efektívne. Pre postihnutých je jednoduchšie vzdať sa alkoholu vo všeobecnosti, ako sa musieť znovu a znovu zdržať po „krátkych výletoch“. Skúsenosti ukazujú, že ako pozitívna motivácia pomáha, že pri liečbe mnohých pacientov stačí prísna abstinencia od alkoholu a že je možné sa vzdať ďalších opatrení.

Vyhýbajte sa rýchlo vstrebateľným sacharidom

Ak abstinencia alkoholu nevedie k žiadnemu významnému terapeutickému úspechu, je dôležité prísne obmedziť rýchlo vstrebateľné sacharidy. To platí najmä pre glukózu, fruktózu a sacharózu. V niektorých prípadoch sa stačí vyhnúť sladkostiam, vynechať sladké nápoje a piť čaj alebo kávu všeobecne bez cukru. Použitie sladidiel by bolo možnosťou pre tých, ktorí majú chuť na sladké, ale z dlhodobého hľadiska sa to neodporúča. Sladidlá svojou intenzívnou sladkosťou trénujú zmysel pre chuť a zvyšujú tak túžbu po sladkom. Nakoniec je to otázka zvyku. Tým, ktorí sa niekoľko dní zaobídu bez sladkostí, už nebudú chýbať.

Ak zrieknutie sa alkoholu a sladkostí nevedie k dostatočnému terapeutickému úspechu, obsah uhľohydrátov v jedle sa zníži na približne 40% celkových kalórií. Týka sa to najmä výrobkov z bielej múky, ako je biely chlieb, bagety, kukuričné vločky, koláče a sušienky. V závažných formách musí byť dokonca prísne obmedzená aj konzumácia ovocia. Skúsenosti ukazujú, že v týchto prípadoch je pre pacientov najľahšie držať sa nízkoglykemickej diéty s nízkym obsahom sacharidov, ako je to napríklad v prípade potravín LOGI. Prílohy ako chlieb, zemiaky, cestoviny a ryža sú prísne obmedzené. Aby sa dosiahol dobrý pocit sýtosti a zabránilo sa výživovým nedostatkom, na oplátku sa konzumuje viac bielkovín (asi 20% celkových kalórií), ako je chudé mäso, ryby a vajcia, viac zeleniny a šalátov a viac kvalitných jedlých olejov.

Menej nasýtených tukov

Redukcia nasýtených tukov je posledným krokom terapie, ktorý sa používa, keď iné opatrenia nie sú dostatočné. K dispozícii sú obzvlášť nasýtené mastné kyseliny, ktoré sa na rozdiel od vysoko nenasýtených tukov používajú v pečeni iba na malú časť na výrobu energie, a tým zaťažujú syntézu triglyceridov a uvoľňovanie VLDL. To platí najmä pre triglyceridy so stredne dlhým reťazcom, ktoré sa vstrebávajú zo žalúdka a môžu nekontrolovane zaplavovať pečeň.

Obsah tuku v jedle by však nikdy nemal byť nižší ako 30% z celkového množstva kalórií. Lepšia by bola strava s pomerne vysokým obsahom tukov s obsahom tuku 35 až 40% a prevažne nenasýtenými tukmi. Ak je obmedzenie tukov príliš vysoké, zvyčajne sa konzumuje viac sacharidov.

Lekárska terapia

Ak intenzívne úsilie o priaznivejší životný štýl neprinesie želaný úspech, je potrebné zvážiť ďalšiu liekovú terapiu. V prípade aterogénnych foriem, ako je kombinovaná familiárna hypertriglyceridémia, familiárna dysbetalipoproteinémia a metabolický syndróm, je potrebné rozhodnúť asi po troch mesiacoch. V prípade neaterogénnej familiárnej hypertriglyceridémie možno čakať až dvanásť mesiacov. Vždy je potrebné vziať do úvahy, že farmakoterapia je účinná iba pri súčasnom dodržiavaní diéty. V prípade závažných chýb v strave nemôžu ani lieky zabrániť zvýšeniu triglyceridov.

Statíny, ktoré sa často predpisujú ako lieky znižujúce hladinu cholesterolu bez presnej diagnózy, inhibujú syntézu cholesterolu v pečeni a sú kontraindikované pri hypertriglyceridémii. Vysoké triglyceridy znižujú aktivitu lipoproteín lipázy, čo znamená, že sa tvorí menej LDL. Ak sa súčasne užívajú statíny (znižovače tukov), znižuje sa príliš LDL, čo má nepriaznivý vplyv na pružnosť bunkových stien a zvyšuje riziko mŕtvice. Fibráty, kyselina nikotínová a omega-3 mastné kyseliny sú k dispozícii najmä na zníženie zvýšenej hladiny triglyceridov.

Fibráty inhibujú uvoľňovanie voľných mastných kyselín z tukového tkaniva a aktivujú lipoproteín lipázu. To znižuje VLDL a dočasne zvyšuje LDL (pozri tiež: Hypertriglyceridémia - rizikový faktor artériosklerózy?). Podporujú vytváranie nežiaducich malých, hustých LDL.
Kyselina nikotínová a jej deriváty inhibujú lipolýzu v tukovom tkanive, čo znamená, že do pečene prúdi menej voľných mastných kyselín. Zhoršujú však citlivosť na inzulín a pri vhodnom usporiadaní sa môžu prejaviť diabetické metabolické stavy.
Omega-3 mastné kyseliny zvyšujú oxidáciu beta v pečeni, zhoršujú tvorbu nových VLDL a zvyšujú ich odbúravanie aktiváciou lipoproteín lipázy. Podporujú však tvorbu malých, hustých LDL a zhoršujú sekréciu inzulínu v beta bunkách. Omega 3 tuky alebo väčšie množstvo mastných rýb sú kontraindikované pri metabolickom syndróme, dysbetalipoproteinémii a bakteriálnych infekciách. Kapsuly Omega 3 sa používajú, keď nemožno triglyceridy ovplyvňovať iným spôsobom alebo ak bola predtým prítomná pankreatitída spôsobená chylomikronémiou.

Pokračovať

Hypertriglyceridémiu možno často napraviť iba pomocou nutričnej liečby. Je len zriedka nevyhnutné zahájiť ďalšiu liekovú terapiu, ktorá má vždy nežiaduce vedľajšie účinky. Aby bola terapia úspešná, je potrebné diétu dôsledne dodržiavať niekoľko mesiacov. Aj po ukončení terapie je potrebné doživotne dodržiavať zásady diéty podporujúcej metabolizmus tukov. Preto by sa jedlo nemalo vnímať ako strava, ale ako jedlo, ktoré chutí individuálne a zapadá do života dotknutej osoby. Nemá zmysel pracovať s prepracovanými výživovými plánmi, ktoré sa nedajú implementovať do každodenného života a ktoré môžu tiež viesť k predčasnému ukončeniu liečby. Najlepšie výsledky je možné dosiahnuť s jedlom podľa princípu LOGI, najmä ak sa s ním zaobchádza flexibilne a malé sklzy sa netrestajú ako hriechy pri jedení.

Ak sa namerajú vôbec, zvýšené hladiny triglyceridov sú pacientmi a ich lekármi ľahko akceptované ako nevyhnutné vedľajšie poškodenie iných chorôb alebo ako prejav nepriaznivého životného štýlu. Toto je nedbanlivosť, pretože to môže byť predzvesťou ďalších chorôb, ako je inzulínová rezistencia, cukrovka typu 2 a srdcové choroby. Triglyceridy sú často zaznamenávané pred mnohými rokmi, skôr ako údajne „liečiteľnejšie“ laboratórne hodnoty spôsobia, že postihnutý bude chronicky chorý.

Skúsenosti ukazujú, že mnoho pacientov, ktorí prichádzajú do poradenskej praxe s inými príčinnými diagnózami, vykazujú tiež príznaky zhoršeného metabolizmu lipidov. Štandardná diagnostika lipidov vrátane triglyceridov by znamenala obrovský potenciál prevencie. Postihnutí pacienti však musia urobiť veľa sami, čo ide oveľa ďalej, ako len málo diéty. Mnohým to pôjde proti srsti. Malo by sa však pamätať na to, že priaznivý životný štýl je jediný spôsob, ako úspešne liečiť hypertriglyceridémiu a vyhnúť sa tak oveľa nepríjemnejším chorobám alebo ich oddialiť o ďalšie roky, ktoré môžu vzniknúť v dôsledku neliečenej poruchy metabolizmu lipidov.

Použitá literatúra

Werner O. Richter: Hypertriglyceridémia - klinický sprievodca; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart 2008; ISBN 978-3-8047-2451-8