Prístup k hypertenzii u pacientov s chronickým ochorením obličiek
Prístup hypertenzie u pacientov s chronickým ochorením obličiek
Prvýkrát zverejnené: 20. októbra 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.125.5.2018.2004
Abstrakt
Väčšina pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) má hypertenziu a CKD sa vyznačuje vysokou a veľmi vysokou mierou kardiovaskulárnych ochorení. Hypertenzia je dôležitým kardiovaskulárnym rizikovým faktorom a jej liečba predchádza závažným kardiovaskulárnym príhodám a znižuje úmrtnosť zo všetkých príčin, najmä kardiovaskulárnu úmrtnosť. Preto je antihypertenzívna liečba súčasťou liečby chronického ochorenia obličiek. Účinná kontrola krvného tlaku znižuje nielen riziko smrteľných a nefatálnych kardiovaskulárnych príhod, ale tiež znižuje mieru progresie poruchy funkcie obličiek. Cieľové hodnoty krvnej línie nie sú definitívne stanovené, ale väčšina odporúčaní odporúča znížiť systolický krvný tlak na hodnoty pod 140 - 130 mmHg v závislosti od prítomnosti proteinúrie. Na stanovenie cieľovej hodnoty krvného tlaku (TK) sú potrebné ďalšie štúdie, najmä u pacientov s GFR pod 45 ml/min/1,73 m2, kde môže byť prínos príliš agresívneho TK vyvážený rizikom progresie do renálnej insuficiencie. Väčšina pacientov s chronickým ochorením obličiek vyžaduje liečbu dvoma alebo tromi terapeutickými látkami, najbežnejšie používanými liekmi sú ACE inhibítory/ARB (ak sú intolerancie na ACE inhibítory), blokátory kalciových kanálov a diuretiká.
Zhrnutie
Chronické ochorenie je definované ako prítomnosť zhoršenej funkcie obličiek alebo obličkovej štruktúry po dobu najmenej troch mesiacov, vyžadujúca dôkaz zníženého eRFG 2 najmenej pri dvoch stanoveních uskutočňovaných s odstupom 90 dní (s alebo bez prítomnosti markerov poškodenia funkcie obličiek: albuminúria, renálna hematúria, poruchy elektrolytov, histologicky alebo štrukturálne obličkové zmeny identifikované fiktívne, transplantácia obličky v anamnéze). Chronické ochorenie obličiek je kardiovaskulárnym rizikovým faktorom a vysoký krvný tlak zase neliečený zhoršuje vývoj ochorenia obličiek a urýchľuje postup k zlyhaniu obličiek.
Pacienti s chronickým ochorením obličiek majú okrem tradičných rizikových faktorov aj netradičné rizikové faktory (tabuľka 1), ktoré prispievajú na jednej strane k zvýšenému riziku závažných alebo smrteľných kardiovaskulárnych príhod, ale aj k progresii zhoršenej funkcie. oblička.
Odhad kardiovaskulárneho rizika u pacientov s CKD je podhodnotený skóre, ktoré používame u iných pacientov; všetky pokyny preto usudzujú, že pacienti s BCR v 3. až 5. štádiu (MER 2) sú vystavení vysokému a veľmi vysokému riziku (IA) (2). Vysoký krvný tlak je zase faktorom progresie ochorenia obličiek a detekcia subklinických alebo klinických stanovení orgánov predstavuje pre pacienta vysoké alebo veľmi vysoké riziko (tabuľka 2).
Tabuľka 3. Profily krvného tlaku zistené u pacientov s chronickým poškodením obličiek
Starostlivosť o hypertonikov s chronickým ochorením obličiek zahŕňa tímovú prácu, rodinných lekárov, kardiológov, nefrológov, urológov, diabetológov spolupracujúcich na terapeutických a monitorovacích protokoloch. Plán starostlivosti zahŕňa stanovenie štádia ochorenia obličiek, klasifikáciu stupňa hypertenzie a typu hypertenzie, stanovenie kardiovaskulárneho rizika, ale aj rizika progresie ochorenia obličiek. Liečba sa zameriava na hypertenziu aj na ochorenie obličiek, pričom spomalenie progresie renálnej funkcie sa dosahuje adekvátnou kontrolou krvného tlaku a ďalších rizikových faktorov.
Dosiahnutie cieľov si vyžaduje hygienické a liečivé ošetrenie.
a) Neliečebná liečba
Chudnutie a nízkokalorická diéta sa odporúčajú obéznym ľuďom alebo osobám s nadváhou, so znížením a udržaním BMI medzi 18,5 a 24,9 kg/m 2 a obvodom brucha ≤102 cm u mužov a ≤88 cm u žien. Strata hmotnosti na druhej strane znižuje TK, ale zároveň existujú pozorovacie štúdie, ktoré preukázali, že udržiavanie BMI v medziach, najmä v štádiách G1-G2, má priaznivý vplyv na proteinúriu a určuje dlhodobú prognózu. dlho lepšie ochorenie obličiek (5). Nie vždy je ľahké dosiahnuť odporúčanú diétu na chudnutie, pretože príjem bielkovín by nemal presiahnuť 1,3 g/kg/deň; tiež, ak má pacient cukrovku, musí byť aj diéta hypoglykemická a lipidy sa nemôžu podávať nadmerne, pretože by to spôsobilo dyslipidemické zmeny a zvýšilo kardiovaskulárne riziko. Na druhej strane, v pokročilých štádiách (G5 a dialýza) sa nadmerná redukcia hmotnosti neodporúča, pretože v týchto štádiách môže mať podľa „hmotnostného paradoxu“ vyššia hmotnosť ochranný účinok.
Pokyny odporúčajú mierne obmedzenie príjmu bielkovín (0,8 g/kg/deň) pre dospelých s cukrovkou alebo bez nej a s GFR 2. V štádiách G1, G2 a G3 je povolená individualizovaná konzumácia bielkovín, ktorá však nepresahuje 1,3 g/kg/deň. Prísne obmedzenia týkajúce sa bielkovín sa už neodporúčajú (
Existujú pozorovacie štúdie, ktoré ukazujú, že vegetariánska strava by mala ochranný účinok na funkciu obličiek pri primárnej aj sekundárnej prevencii a bola by spojená s nižším rizikom úmrtia z akejkoľvek príčiny u pacientov s CKD (10) . Výhody vegetariánskej stravy pri ochoreniach obličiek sa prejavujú aj v dôsledku skutočnosti, že je znížená biologická dostupnosť fosfátu v rastlinných bielkovinách. Zdá sa, že vegetariáni majú tiež zvýšenú periférnu citlivosť na inzulín, nízku hladinu cukru v krvi a hladinu endogénneho glukózy (11). Ak je však vegetariánska strava spojená s nízkym obsahom bielkovín a nízkym príjmom energie, môžu sa vyskytnúť nepriaznivé účinky. U pacientov s BCR je potrebný dostatočný príjem bielkovín a energie, aby sa zabránilo bielkovinovo-kalorickej podvýžive, najmä v pokročilých štádiách. Preto je nevyhnutné, aby pacienti s BCR mali prospech z pravidelného špecializovaného monitorovania výživy a jasných stravovacích indikácií (12) .
Znížený príjem soli je indikovaný u všetkých pacientov s hypertenziou, ale u pacientov s poškodením funkcie obličiek je indikované zníženie príjmu soli pod 2 g Na +/deň (5 g NaCl/deň), pretože príjem soli môže okrem zvýšenia TK tiež spôsobiť zhoršená funkcia obličiek. Odporúča sa znížiť spotrebu alkoholu pod 14 jednotiek týždenne u mužov a pod 8 jednotiek týždenne u žien (pre zjednodušenie je jednotka alkoholu definovaná ako ekvivalent 125 ml vína alebo 250 ml piva).
Ukončenie fajčenia je indikované vo všetkých prípadoch, čo znižuje kardiovaskulárne riziko a spomaľuje progresiu funkcie obličiek; je potrebné podporovať a radiť pacientom, povzbudzovať ich, poskytovať motivačnú podporu, niekedy sa uchýliť k liečbe (náhrady nikotínu, bupropión, vareniklín používaný v nízkych dávkach v prípade zlyhania obličiek).
Podpora aeróbneho cvičenia v trvaní minimálne 30 - 60 minút denne, 3-5 dní v týždni, je prospešná pre zníženie kardiovaskulárneho rizika a zníženie TK, ako aj pre vývoj poškodenia obličiek. Existujú niektoré pozorovacie štúdie, ktoré ukazujú, že sedaví ľudia s chronické ochorenie obličiek v 5. štádiu má vyššie riziko úmrtia ako aktívni ľudia (13) .
b) Lieková terapia
Antagonisty aldosterónu (spironolaktón, eplerenón) majú obmedzené indikácie u pacientov so zníženou funkciou obličiek kvôli vysokému riziku hyperkaliémie; Štúdie však ukazujú, že pridanie antialdosterónu k liečbe by bolo prospešné pri znižovaní albuminúrie (9). Ak však MER klesne pod 30 ml/min./1,73 m 2, odporúča sa v pokynoch vyhnúť sa antialdosterónu, ako aj tiazidovým diuretikám (hydrochlorotiazid, indapamid) a kličkovým diuretikám (furosemid). Spojeniu antagonistu aldosterónu s inhibítorom RAAS sa zabráni z dôvodu rizika nadmerného zníženia funkcie obličiek a hyperkaliémie (3). .
Tiazid a diuretiká podobné tiazidom (preferované smernicou NICE) sa používajú ako ďalšia medikácia u hypertonikov s MER> 30 ml/min/1,73 m 2; znižujú retenciu vody a soli, ale tiež majú priamy a nepriamy vazodilatačný účinok (5). Ak RFG klesne pod 30 ml/min./1,73 m 2, je indikované použitie kľučkových diuretík (furosemid) s tým, že sú účinnejšie najmä z krátkodobého hľadiska a na dosiahnutie týchto účinkov sú niekedy potrebné vyššie dávky diuretika. (napríklad pri kongestívnom srdcovom zlyhaní môžu byť potrebné vysoké dávky diuretika na zníženie periférnej alebo pľúcnej kongescie). Kombinácia slučkových diuretík a tiazidových diuretík sa odporúča, keď je vysoký extracelulárny objem alebo periférne prekrvenie (napríklad zlyhanie srdca). Na sledovanie krvného tlaku, hmotnosti, ionogramu (sérového draslíka) a funkcie obličiek (kreatinín, MER) sa odporúča používať diuretiká. Kombinácia tiazidových a antialdosterónových diuretík je indikovaná v prípade hypokaliémie pod dohľadom sérového ionogramu.
Blokátory vápnikových kanálov (BCC) majú priaznivú úlohu pri znižovaní krvného tlaku. Spojenie BCC s ACE inhibítormi/ARB má za následok zníženie nežiaducich reakcií blokátorov vápnika (malleolárny edém) v dôsledku rozšírenia prekapilárnych arteriol, a je tak lepšie tolerované. Dihydropyridínové BCC prevažne blokujú aferentné arterioly a zvyšujú intraglomerulárny tlak a vylučovanie albumínu; nie sú preto indikované u pacientov s albuminúriou bez toho, aby boli spojené s ACE inhibítormi/ARB, ktoré majú prevažne vazodilatačný účinok na eferentné arterioly (5). Blokátory kalciových kanálov sa nehromadí u pacientov s chronickým ochorením obličiek, s výnimkou nikardipínu a nimodipínu, čomu je preto potrebné sa vyhnúť. Blokátory kalciových kanálov bez dihydropyridínu, ktoré sa používajú pri supraventrikulárnych tachyarytmiách, sa neodporúčajú kombinovať s betablokátormi kvôli kumulatívnemu negatívnemu inotropnému účinku.
Beta-blokátory (BB) sa nepovažujú za hypotenzné lieky prvej voľby u hypertonikov s chronickým ochorením obličiek, ale budú silne indikované, keď si príslušná patológia vyžaduje beta-blokátory (zlyhanie srdca, koronárne syndrómy). Karvedilol, nebivolol, metoprolol sukcinát sa môžu používať v neupravených dávkach; keď RFG klesne pod 30 ml/min/1,73 m 2, môže byť potrebné zníženie dávky. Bisoprol a atenolol (hydrofilné) sa môžu akumulovať ako aktívne metabolity u pacientov s obličkami a môžu spôsobiť bradyarytmie, preto sa im pri znížení glomerulárneho filtrátu odporúča vyhnúť sa im.
Alfa-1 blokátory (prazosín, doxazosín, terazosín) sa bežne nepoužívajú ako antihypertenzíva, pretože sú bežne spojené s ortostatickou hypotenziou, ale je možné o nich uvažovať u mužov s benígnou symptomatickou hypertrofiou prostaty kvôli ich priaznivému účinku na príznaky. druhý; Je potrebné poznamenať, že dávky si nevyžadujú úpravu podľa stupňa poškodenia funkcie obličiek.
Alfa-adrenergné centrálne agonisty sa považujú za adjuvanty, najmä v prípade rezistentnej hypertenzie, ktorej účinkom je periférna vazodilatácia. Metyldopa a klonidín všeobecne nevyžadujú zníženie dávky u pacientov so stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek; Ak sa zvýši RGF 2, interval medzi podaním sa zvýši na 8 - 12 hodín, v závislosti od hodnoty RFG. Moxonidín sa z väčšej časti vylučuje obličkami a vyžaduje si zníženie dávky o polovicu. Rilmenidín sa môže podávať až do RFG 15 ml/min/1,73 m2, potom je kontraindikovaný (2) .
Stratégia liečby hypertenzie pri chronickom ochorení obličiek (definovaná ako GFR 2 s alebo bez proteinúrie) odporúčaná platnými pokynmi je uvedená v tabuľke 4.
Okrem zníženia TK, dosiahnutia požadovaných cieľov a zníženia albuminúrie sa hypertonikom s chronickým ochorením obličiek odporúča liečiť všetky súvisiace rizikové faktory: dyslipidémia, cukrovka, hyperurikémia. Pretože pre pacienta s ochorením obličiek je charakteristický intenzívny aterogénny lipidový profil a veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko, cieľové hodnoty LDL cholesterolu sú nižšie ako 70 mg/dl alebo LDL cholesterol je nižší o viac ako 50% oproti východiskovej hodnote, čo je možné dosiahnuť pomocou statínov. (najlepšie statíny s minimálnou renálnou elimináciou: atorvastatín, fluvastatín, pitavastatín), tiež v kombinácii s ezetimibom 10 mg/deň. Fenofibrátu sa treba vyhnúť u pacientov so zníženým MER. Antiagreganty (aspirín) sa budú používať u pacientov s chronickým ochorením obličiek ako sekundárna prevencia, ktorá nepreukazuje jej priaznivé účinky v primárnej prevencii (riziko krvácania prevažuje nad priaznivými účinkami). U pacientov s cukrovkou je indikovaná dobrá kontrola glukózy v krvi a udržiavanie HbA1c 2, potom je potrebné upraviť dávku a prehodnotiť celú antidiabetickú liečbu.
Záverom možno povedať, že pacient s hypertenziou a chronickým ochorením obličiek je pacient s vysokým a veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, so zvýšením výskytu závažných kardiovaskulárnych príhod, ale tiež so zvýšeným rizikom progresie zhoršenia funkcie obličiek. Vysoký krvný tlak je jednou z hlavných príčin chronického ochorenia obličiek alebo môže byť sekundárny k renoparenchymálnemu alebo renovaskulárnemu poškodeniu. Preto je potrebné monitorovať klinické a paraklinické parametre a liečiť hypertenziu pri dosahovaní cieľov navrhovaných v pokynoch pomocou kombinácií dvoch alebo troch hypotenzných liekov spolu s nefarmakologickými opatreniami, ktoré si často vyžadujú tímovú prácu. Prístup pacientov bude brať do úvahy vek, komorbiditu, štádia hypertenzie a ochorenia obličiek, ako aj prítomnosť proteinúrie. Správna liečba hypertenzie znižuje riziko kardiovaskulárnych príhod, riziko úmrtia z akejkoľvek príčiny a oneskoruje progresiu zhoršenej funkcie obličiek do konečných štádií a dialýzy.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.