Prístup k staršiemu pacientovi s chronickým ochorením obličiek a polymedicínou cez prizmu lekára
Hodnotenie staršieho pacienta s chronickým ochorením obličiek a polyfarmáciou - perspektíva rodinného lekára
Prvýkrát zverejnené: 20. októbra 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.125.5.2018.2002
Abstrakt
Podstatnou črtou každodennej činnosti v rodinnom lekárstve je syntéza diagnostiky a liečby. U pacientov s viacerými komorbiditami, ako aj u starších osôb je rodinný lekár v zásade povinný vykonať integračné hodnotenie a zoradiť všetky súvisiace stavy, aby sa dosiahla účinná terapeutická odpoveď s menšími vedľajšími účinkami. V prípade pacientov s viacnásobnými komorbiditami, najmä u starších osôb, sa často vyskytujú tieto situácie: polyfarmácia (podávanie ≥ 4 liekov), neúčinnosť liečby, nepriaznivé účinky liekov, predávkovanie, predávkovanie a liekové interakcie. Na základe týchto zistení vyvinula Americká geriatrická spoločnosť konsenzuálne, ale štatisticky potvrdené kritériá BEERS, ktoré vytvárajú asociácie liekov so zvýšeným rizikom nežiaducich účinkov („potenciálne neadekvátna“ medikácia). Miera hospitalizácií v dôsledku nepriaznivých účinkov liekov je u starších pacientov štyrikrát vyššia (asi 17%) ako u najmladších (4%), je preto nevyhnutné tieto situácie poznať a vyhnúť sa im, samozrejme, s podstatnou úlohou praktický lekár, ktorý musí absolvovať integratívnu liečbu, prispôsobený každému typu pacienta.
Zhrnutie
Podstatnou črtou každodennej činnosti v rodinnom lekárstve je syntéza diagnostiky a liečby. U pacientov s viacerými komorbiditami, ako aj u starších osôb je rodinný lekár prakticky povinný vyhodnotiť integratívne a zoradiť všetky súvisiace stavy, aby sa zabezpečilo účinné terapeutické správanie s čo najmenšími nepriaznivými účinkami. U pacientov s viacnásobnými komorbiditami, najmä u starších osôb, sa často vyskytujú tieto situácie: polymedikácia (podávanie najmenej štyroch liekov), neúčinnosť liečby, nepriaznivé účinky liekov, predávkovanie, poddávkovanie a liekové interakcie. Na základe týchto zistení Americká spoločnosť pre geriatriu na základe konsenzu, ale aj štatisticky potvrdených kritérií BEERS, stanovila kombinácie liekov so zvýšeným rizikom vedľajších účinkov („potenciálne nevhodná“ medikácia). Miera hospitalizácie v dôsledku vedľajších účinkov liekov je u starších ľudí štyrikrát vyššia (asi 17%) ako u najmladších (4%), je preto nevyhnutné tieto situácie poznať a vyhnúť sa im, pričom zásadnou úlohou samozrejme je rodinný lekár, ktorý musí terapiu vykonať.
Monitorovanie liečby u starších pacientov s viacerými komorbiditami je skutočnou výzvou v súvislosti s pridruženou patológiou, komplexnou liečbou, ale aj s mnohými predpisujúcimi lekármi v rôznych špecializáciách, nákladmi a dodržiavaním liečby, variabilným metabolizmom a mierou odpovede, ako aj a frekvencia samoliečby potravinovými doplnkami alebo prírodnými prípravkami. A táto výzva je určite adresovaná rodinnému lekárovi, ten, ktorý sa usilovne zhromažďuje, ale prechádzajúc svojím vlastným filtrom, odporúčaniami odborníkov, s ktorými sa pacienti radili v ambulanciách alebo nemocniciach (1,2) .
Retrospektívna štúdia uskutočnená v nefrologickej nemocnici „Carol Davila“ v Bukurešti na 149 stabilných pacientoch, 65% mužov, s chronickým ochorením obličiek (BCR), s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie odhadovanou podľa vzorca CKD-EPI (eRFG) asi 30 ml/min./1,73 m² (95% CI 24-34), s priemerným vekom 66 rokov (95% CI; 64-68), ukázalo, že asi 80% dostávalo ≥5 liekov, najmä starší ľudia s vysokým skóre komorbidity, najčastejšou asociáciou je kardiovaskulárna patológia, najmä hypertenzia (3) .
Budeme diskutovať o prípade pacienta M.A. vo veku 76 rokov, ktorý je v záznamoch rodinného lekára, s týmito podmienkami:
cukrovka typu 2 pri liečbe perorálnymi antidiabetikami;
esenciálna hypertenzia 3. stupňa s veľmi vysokým dodatočným rizikom;
ischemická koronárna choroba srdca - starý antero-septálny infarkt myokardu, trvalá fibrilácia predsiení, so strednou komorovou odpoveďou;
následky ischemickej cievnej mozgovej príhody (2009) - zmiešaná demencia;
hypertenzná nefroangioskleróza s chronickým ochorením obličiek v štádiu 3b (eRFG = 33 ml/min./1,73/m²);
chronická obštrukčná choroba pľúc, 3. stupeň ZLATO;
mierna sekundárna anémia obličiek;
zmiešaná dyslipidémia, hyperurikémia;
obezita 2. stupňa (BMI = 36,2 kg/m2).
Na posledných vykonaných biochemických výskumoch od novembra 2017: kreatinín v sére = 1,55 mg/dl, močovina = 80 mg/dl, kyselina močová = 7,4 mg/dl, Hb = 10,6 g/dl, pri súhrnnom vyšetrení moč - proteinúria + červené krvinky 25/µl.
Liečba pozadia zahŕňa:
kandesartan 16 mg (zavedený od októbra 2016)
atorvastatín 20 mg/deň večer
kombinácia spironolaktón + furosemid (50/20 mg)
kyselina acetylsalicylová 100 mg/deň
acenokumarol 2 mg/deň, alternatívne s 3 mg/deň
trazodon hydrochlorid 100 mg/deň
teofylín retard 300 mg/deň
komplex hydroxidu železa 100 mg/deň.
Ako je vidno, táto staršia pacientka s viacnásobnými komorbiditami „ťaží“ z 15 druhov liekov, v súvislosti s ktorými trpí stredne ťažkou kognitívnou poruchou, takže všetky ťažkosti s podávaním terapie spadajú na rodinu, pretože sa kompenzovala váha predpisu. a rodinný lekár je zadarmo. Prečo sa to deje čoraz častejšie v ordinácii rodinného lekára, a nielen v nej? Čo musíme urobiť v takýchto situáciách? Ako môžeme zabrániť vzniku týchto situácií? Toto sú otázky, na ktoré dúfame, že v tomto dokumente nájdeme jasné a relevantné odpovede.
Aby sme pochopili základné príčiny týchto čoraz častejších situácií, je potrebné poznať dynamiku demografických zmien vo svetovej populácii. Od roku 1998 štúdia NHANES preukázala starnutie svetovej populácie, zvyšujúci sa výskyt a prevalenciu BCR s vekom, asociáciu viacerých komorbidít a ich vplyv na zdravotnícke služby v súčasnosti, najmä v budúcnosti (4) .
Starší pacienti majú zvýšenú náchylnosť na akútne poškodenie obličiek (ARI) v súvislosti so zložitou patológiou, ktorá si vyžaduje podanie viac ako 5 liekov (polymedicíny), z ktorých mnohé majú v rôznych kombináciách nefrotoxický potenciál (nesteroidné protizápalové lieky kombinované s diuretiká a inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín - ACE inhibítory) alebo hepatotoxické (NSAID, makrolidové antibiotiká, antimykotiká a statíny). Okrem toho je v súvislosti s patológiou, ktorá si vyžaduje invazívne vyšetrenia, často v urgentných prípadoch, ako je počítačová tomografia s jódovaným kontrastným činidlom alebo angiokoronarografia, riziko renálnej toxicity oveľa vyššie, a to aj na pozadí fyziologických zmien charakteristických pre starnutie. Opakované epizódy IRA môžu viesť k rýchlemu vývoju alebo progresii už existujúceho chronického ochorenia obličiek. Nemalo by sa tiež zabúdať, že mnoho starších pacientov si samo podáva rôzne adjuvantné terapie, vitamíny alebo „prírodné“ prípravky (5) .
Renálna starnutie je komplex štrukturálnych, bunkových, hemodynamických a funkčných fyziologických zmien, ktorý spôsobuje pokles renálnych funkcií asi o 0,75 - 1,0 ml/min/rok, zjavne po 40. roku života. Výsledky štúdií o týchto údajoch sú protichodné, najmä v súvislosti s poklesom svalovej hmoty s vekom, ktorý ovplyvňuje hladinu sérového kreatinínu, a teda odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie a sérového klírensu kreatinínu. Rozlišovanie medzi starnutím obličiek a chronickým ochorením obličiek je nevyhnutné na rozlíšenie fyziologických zmien súvisiacich s procesom starnutia a možných psychosociálnych dôsledkov takejto diagnózy. Adekvátne nefrologické hodnotenie (podrobná anamnéza, krátke vyšetrenie moču sedimentom moču, proteinúria/24 hodín, možno mikroalbuminúria, ultrazvuk brucha, detekcia poškodenia ďalších cieľových orgánov) a ich dynamické sledovanie môžu lekárom pomôcť pri odlíšení oboch subjektov. Aj pri absencii známok poškodenia funkcie obličiek by sa u starších pacientov mal vykonať výpočet klírensu kreatinínu pre príslušné podávanie liekov na elimináciu obličkami (najmä antibiotík, nielen) (6) .
Medzi ďalšie fyziologické zmeny špecifické pre staršieho pacienta patria: znížený metabolizmus v pečeni a vylučovanie obličkami, znížená vnímavosť a citlivosť baroreceptorov, znížená intracelulárna voda so zníženým distribučným objemom a implicitne vyššia koncentrácia vo vode rozpustných liekov. Redukcia sérových bielkovín, najmä hypoalbuminémie, zvýši koncentráciu voľnej alebo aktívnej formy liekov a riziko akumulácie a toxicity (7) .
Vychádzajúc z kombinácie viacerých liekov a so zvýšeným potenciálom vedľajších účinkov, najmä u starších pacientov, sa od roku 1991 javili Beersove kritériá ako urgentná nevyhnutnosť. Odvtedy boli niekoľkokrát skontrolované, naposledy v roku 2015, a odrážajú rozsiahle úsilie vzdelávať lekárov v oblasti správneho užívania liekov, čo má výrazný vplyv na kvalitu starostlivosti o starších pacientov. Beersove kritériá definovali „potenciálne nevhodné“ lieky, ktorým je potrebné sa vyhnúť, pokiaľ je to možné, a používali základné princípy ako: potreba, stanovenie priorít, vyváženie rizík a prínosov, vyhýbanie sa poddávkovaniu, ale aj predávkovanie u starších ľudí s dôrazom na analgetickú liečbu, antihypertenzívne, neuropsychiatrické, perorálne antikoagulanciá u pacientov s rizikom tromboembolizmu atď. (8) .
Kľúčovým bodom pri monitorovaní starších pacientov s komorbiditami je koncepcia nežiaducich účinkov lieku. Na najzákladnejšej úrovni tieto vedľajšie účinky zahŕňajú vedľajšie účinky alebo „vedľajšie účinky“ liekov, ako sú zažívacie príznaky: nevoľnosť, vracanie, hnačka a závraty alebo bolesti hlavy. Spravidla však zahŕňajú aj rôzne nepriaznivé klinické výsledky, ako napríklad nápor na návštevu lekára alebo hospitalizáciu, pády, funkčný úpadok, zmeny vedomia (napríklad delírium) alebo dokonca smrť. Negatívnymi účinkami, ktoré sa prejavujú znižovaním kvality života a zvyšovaním nákladov, sú tiež dôležité sociálno-ekonomické problémy, ktoré môžu vzniknúť v dôsledku nevhodného užívania liekov pre starších ľudí. Miera hospitalizácie sekundárne k nepriaznivým účinkom liečby je štyrikrát vyššia u starších pacientov (približne 17%) ako u mladších pacientov (4%) (9) .
Pri štúdiu kritérií Beers zistíme, že existuje niekoľko druhov liekov, ktoré je potrebné starostlivo sledovať u starších ľudí, z ktorých spomenieme:
a) Lieky, ktoré potencujú ich účinok: NSAID + perorálne antikoagulanciá, ale tiež ACE inhibítory + slučkové diuretikum (furosemid) + blokátor/blokátor vápnikových kanálov + retardér dusičnanov.
b) Život ohrozujúce kombinácie: ACE inhibítor + antialdosterón (spironolaktón) u starších ľudí s BCR.
c) Je potrebné sa vyhnúť/upraviť liečbu u starších ľudí, najmä u pacientov s BCR - nové perorálne antikoagulanciá typu dabigatran môžu spôsobiť hemoragický syndróm; blokátory histamínových receptorov typu 2 v eRFG (10,11) .
V tejto súvislosti je potrebné urobiť, aby sa zabránilo IRA u starších pacientov s viacnásobnou chorobnosťou a polymedicínou?
Dočasné ukončenie liečby ACE inhibítormi/sartanmi v nasledujúcich situáciách: znížený krvný tlak, hypovolémia, dehydratačné syndrómy, zvyčajne spôsobené horúčkou, hnačkami, vracaním, príprava na kolonoskopiu; predoperačne pred vyšetrením jódovanou kontrastnou látkou, najmä u pacientov s nízkym klírensom pod 60 ml/min. predchádzajúce. Venujte zvýšenú pozornosť spojeniu ACE inhibítorov/sartanu s: NSAID (ibuprofén, ketoprofén vrátane inhibítorov COX-2), antialdosterónom atď.
Blokáda systému renín-angiotenzín-aldosterón (ARAS) určite zlepšuje renálnu a kardiovaskulárnu prognózu u pacientov s BCR, ak sa používa rozumne. Poskytuje kardioprotekciu a renoprotekciu, pretože znižuje intraglomerulárnu hypertenziu, proteinúriu, bunkovú proliferáciu a fibrózu a spomaľuje progresiu chronického ochorenia obličiek. Preto by mala byť liečba ACE inhibítormi/sartanom prispôsobená, počnúc indikáciou, úpravou dávky, s postupným zvyšovaním na maximálnu tolerovanú dávku, diétnymi indikáciami, ktoré môžu zvyšovať riziko hyperkaliémie, súbežnou analýzou liečby, podávaním adjuvantnej liečby (diuretiká, chelátory draslíka) ), starostlivé sledovanie krvného tlaku, kreatinínu a draslíka v sére, najmä na začiatku liečby, nielen (12) .
Aké diuretikum by malo byť indikované u pacienta s miernym/stredne ťažkým BCR pri liečbe ACE inhibítormi/sartanom? Tiazidový typ (hydrochlorotiazid, indapamid), slučkový typ (furosemid), antialdosterón alebo kombinácia antialdosterón 50 mg + furosemid 20 mg, ako u nášho pacienta?
Kombinácia furosemidu 20 mg (v skutočnosti neúčinná dávka pri nízkom MER) + spironolaktónu 50 mg (s rizikom hyperkaliémie, keď je MFR nízky a bez diuretickej účinnosti, ale niekedy účinná pri liečbe proteinúrie a renálnej fibrózy) je vhodnejšia na použitie menej často. pacienti s chronickým ochorením obličiek. Ďalším možným variantom je tiazidové diuretikum, najmä ak je eRFG> 30 ml/min. (indapamid 1,5 mg/deň) a zlepšilo sa dodržiavanie diéty bez obsahu solí. Ak eRFG (13.14) .
Nakoniec pri liečbe nášho pacienta viedli úpravy schémy vykonané rodinným lekárom po kolegiálnych diskusiách s lekármi špecialistami podľa princípov Beersovej k nasledujúcej terapeutickej schéme:
Pomaly inzulín 12 U večer o 20:00, nahradzujúci metformín 2 000 mg/deň.
Kombinácia fixnej dávky perindoprilu 10 mg + indapamidu 1,25 mg + amlodipínu 5 mg, táto kombinácia nahradzuje tri produkty použité v predchádzajúcom liečebnom režime, kandesartan 16 mg, amlodipín 5 mg/deň a kombinácia spironolaktón + furosemid 50/20 mg.
Atorvastatín 10 mg večer, nahradzujúci atorvastatín 20 mg/deň.
Silymarín 1 000 mg 1 cp/deň (nie 3 150 mg tablety).
Nicergolín 30 mg - nie v CK
Apixaban 2,5 mg x 2/deň, nahradzujúci acenokumarol 2 mg/deň, alternatívne 3 mg/deň a aspirín 75-100 mg/deň.
Trazodon hydrochlorid 100 mg/deň.
Flutikazón + salmeterol 500/50 denný inhalátor, táto kombinácia nahradzuje teofylín 300 mg/deň.
Pitný glukonát železa, ktorý nahrádza komplex hydroxidu železa 100 mg/deň.
Týmto spôsobom sa liečebný plán znížil na polovicu, pričom sa zvýšila kompliancia, dodržiavanie terapie a veľké výhody pre pacientku a jej rodinu.
Tento klinický prípad prakticky opäť odzrkadľuje podstatnú črtu každodennej činnosti v rodinnom lekárstve, ktorou je syntéza diagnostiky a liečby, najmä u starších pacientov s viacpočetnými komorbiditami, pri ktorých je rodinný lekár prakticky povinný integratívne a uprednostniť všetky súvisiace stavy, zaviesť účinné terapeutické správanie s čo najmenším počtom nepriaznivých účinkov.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.