Problém s kašľom

1 - asistent univ.dr.farm.sp. na farmaceutickej fakulte UMF Carol Davila Bukurešť

2 - nezávislý primárny lekárnik v spoločnosti MedicoFarmaceutic Denyro SRL

Kašeľ je jedným z najbežnejších príznakov, ktoré majú pacienti priamo v komunálnej lekárni. Pochopenie mechanizmov generujúcich kašeľ, jeho dynamiky a znalosti optimálnych farmakologických nástrojov pre prístup tohto typu symptomatológie predstavujú základné prvky, aby mohol lekárnik odporučiť účinnú liečbu v medziach svojich schopností. V tomto článku sme sa pokúsili vytvoriť vzájomné závislosti medzi fyziologickými prvkami, patologickými kontextmi, terapeutickými prístupmi a farmakologickými rizikami.

Kašeľ je jedným z najčastejších príznakov, s ktorým väčšina pacientov prichádza priamo k lekárnikovi bez predchádzajúcej konzultácie s lekárom. Pochopenie mechanizmov, ktoré generujú kašeľ, a dynamiky tohto respiračného príznaku, spolu s dobrou znalosťou farmakologických nástrojov používaných pri liečbe tejto poruchy, sú rozhodujúcimi prvkami, ktoré umožňujú lekárnikovi urobiť najlepšie terapeutické rozhodnutia v medziach jeho zákonnej kompetencie. . V tomto článku sme sa pokúsili zistiť vzťah medzi fyziologickými prvkami, patologickými kontextmi, terapeutickými prístupmi a farmakologickými rizikami.

ÚVOD

Nadmerná byrokracia v rumunskom zdravotnom systéme veľmi sťažuje činnosť rodinných lekárov, ktorá obmedzuje na minimum čas priameho kontaktu s pacientom, respektíve jeho rýchly prístup k lekárskej službe. Za týchto podmienok čoraz viac pacientov chodí priamo k lekárnikom, keď ich zdravie už nie je v optimálnych parametroch.

Farmaceut je svojou povahou univerzitného vzdelania plne kompetentný na splnenie týchto požiadaviek. Programy kontinuálneho farmaceutického vzdelávania (EFC) a lekársko-farmaceutické informačné časopisy majú za úlohu neustále obnovovať vedomosti týchto odborníkov, ktorí musia zabezpečiť zdravie občanov.

1. Patofyziologické aspekty kašľa

Kašeľ je reflexný akt, respektíve výbušný, nedobrovoľný alebo zámerný expiračný manéver, ktorého fyziologickým účelom je vylúčenie hlienu alebo iných cudzích materiálov s uvoľnením dýchacích ciest. [1,3]

Oblúk reflexu kašľa má tieto zložky [3]:

Receptory podnetov na vykašliavanie, ktoré sa nachádzajú v dýchacích cestách (nosná dutina, hltan, hrtan, priedušnica, priedušky, alveoly), ale aj v iných zariadeniach (srdce, črevá, pečeň, maternica), ktoré sa podieľajú na vyvolaní mimopľúcneho kašľa.
Citlivé cesty
Stred kašľa v mieche
Motorické eferentné dráhy
Efektory predstavované rôznymi skupinami priečne pruhovaných svalov, ktoré sú inervované eferentnými vláknami a ktoré kontrakciou umožňujú kašeľ.

Kašeľ možno rozdeliť do mnohých kategórií, v závislosti od rôznych aspektov. Kritérium s najväčším klinickým významom je dané prítomnosťou alebo neprítomnosťou sekrétov. Z tohto hľadiska sú známe [4]:

Neproduktívny kašeľ (suchý alebo suchý) je charakterizovaný úplným nedostatkom alebo prítomnosťou v malom množstve bronchiálnych sekrétov a môže sa vyskytnúť pri akútnej tracheobronchitíde, pleuritíde, vírusoch, vystavení určitým plynným toxínom, ale tiež ako nežiaduca reakcia na podanie antihypertenzív v triede angiotenzín konvertujúceho enzýmu kaptoprilu
Produktívny kašeľ (mokrý) vyznačuje sa bohatými sekrétmi, ktoré sa zvyknú hromadiť v bronchiálnom strome a je potrebné ich odstrániť. Tento typ kašľa sa často vyskytuje pri bakteriálnych infekciách dýchacích ciest, chronickej bronchitíde, pľúcnych hnisavostiach

VÝSTRAHA

Tieto dve formy kašľa majú zreteľné rozdiely z hľadiska terapeutického prístupu. Takže:

Suchý kašeľ sa považuje za škodlivý kašeľ, ktorý je potrebné potlačiť
Mokrý kašeľ sa považuje za užitočný kašeľ, ktorý by sa mal stimulovať

2. Vytvorenie etiopatologického kontextu

Povedomie o kašľaní ako poplašnom signáli sa u pacientov veľmi líši. Všímajú si to až vtedy, keď kašeľ začne náhle, naruší spánok a spôsobí bolesť svalov na hrudníku. Kašeľ, ktorý sa zákerne objavuje v priebehu rokov, zostáva nepovšimnutý a pacient ho môže dokonca považovať za normálny.

Lekárnik by mal pacienta povzbudiť, aby vyhľadal lekára pri akýchkoľvek príznakoch poškodenia zdravia. Ak to nie je možné, je na lekárnikovi, aby určil optimálny terapeutický prístup. Aby sme to mohli v tomto prípade urobiť, sú potrebné nasledujúce prvky [4]:

Stanovenie suchého alebo expektorančného charakteru kašľa. Ak chýba špeciálne lekárske vybavenie, lekárnik to môže určiť iba empiricky, počúvať zvuky vydávané pacientom pri kašli a potvrdzovať ich intenzitu a tón údajmi z literatúry.
Zistenie príslušnosti pacienta k jednej z fajčiarskych alebo nefajčiarskych kategórií. Výskyt všetkých foriem kašľa je u fajčiarov výrazne vyšší v porovnaní s nefajčiarmi. Fajčenie je tiež priťažujúcim faktorom pri všetkých poruchách dýchania.
Identifikácia liekov, ktoré pacient podrobuje akejkoľvek súvisiacej patológii je nevyhnutné zabrániť nežiaducim liekovým interakciám a dokázať možnú iatrogénnu príčinu kašľa. Je teda známe, že antihypertenzíva typu kaptoprilu môžu spôsobiť špecifickú nežiaducu reakciu, suchý a pretrvávajúci kašeľ v dôsledku prebytku vyvolaného bradykinínom.

3. Špecifické terapeutické riešenia

Suchý kašeľ je možné liečiť inhibítormi kašľa ako sú [2,3]:

Opioidné látky (kodeín 15 mg x 2/deň *, kodetylín, dextrometorfán 60 - 120 mg/deň *, levopropoxyfén)
Neopioidné látky (klofedanol, butamirát 22,5 mg x 4/deň *, oxeladín 40 mg x 3/deň)

Produktívny kašeľ je možné liečiť pomocou [2,3]:

Sekreostimulátory predstavované prchavými látkami (amónne soli) alebo sublimovateľné (jód, guaifenesín, giakolsulfonát draselný)
Bronhosecretolitice:
s chemickým a mukolytickým mechanizmom (acetylcysteín 200 mg x 3/deň *, karbocysteín 750 mg x 3/deň *, erdosteín 300 mg x 3/deň *)

- mukoregulátory (bromhexín 8 - 12 mg x 3/deň *, ambraxol 30 mg x 3/deň *)

s biochemickým mechanizmom (trypsín, streptokináza)
Látky a produkty rastlinného pôvodu:

- saponíny z druhov Primula, Saponaria a Senega, ktoré dráždia receptory v žalúdočnej sliznici a tým reflexne stimulujú bronchiálnu sekréciu

- výťažky z listov Hedera helix vo forme tinktúr alebo sirupov s expektoračným účinkom - secretolytický

- výťažky z listov Plantago lanceolata vo forme tinktúr, sirupov, čajov s expektoračným účinkom

- zmes práškov z Gentianae radix + Primulae flores + Rumicis herba + elfské flores + Verbenae herba vo forme dražé alebo pitných hydroalkoholických kvapiek so sekretolytickými vlastnosťami

* uvedené dávky sú pre dospelých na orálne podanie [2,5]

4. Nešpecifické a komplementárne terapeutické riešenia

Kašeľ sa často objavuje pri iných príznakoch, ako sú bolesti hlavy, výtoky z nosa, horúčka, bolesti na hrudníku a hltane, a preto musí byť farmakoterapia prispôsobená tak, aby zahŕňala celý symptomatický komplex.

lokálne antiseptiká (tyreotricín, chlórhexidín) a nosové dekongestíva (xylometazolín, oxymetazolín atď.)
nesteroidné protizápalové lieky ibuprofén 200-400mg x 2-3/deň *
analgetiká-antipyretiká typu paracetamol 500 mg x 3/deň *
loratadín antialergický 10mg/deň *
fixná kombinácia paracetamolu typu 650mg (analgetikum) + feniramin maleát 20mg (antialergický) + fenylefríniumchlorid 10mg (nazálny dekongestant) vo forme perorálnych práškov 2 vrecká/deň *
fixné kombinácie kyseliny acetylsalicylovej typu 400mg + kyseliny askorbovej 240mg vo forme šumivých tabliet x 3/deň *
antibiotiká (iba na lekársky predpis)
prchavé rastlinné oleje vo forme inhalácií

* uvedené dávky sú pre dospelých pri perorálnom podaní [2,5]

5. Etiotropická farmakoterapia [3,4]

V situáciách, keď je kašeľ prejavom bakteriálnej infekcie bakteriálneho pôvodu, sa nedá vyliečiť bez napadnutia príčiny, respektíve infekcie.. Antibiotickú terapiu môže zahájiť iba lekár. Prvý krok v tomto ohľade spočíva v tom, že sa urobí výpotok hltanu alebo sa odoberie vzorka spúta, po čom nasleduje vytvorenie bakteriálnych kultúr na identifikáciu zárodkov zodpovedných za infekčný proces. Ďalším krokom je príprava antibiogramu. Toto presne ukazuje antibiotiká, na ktoré sú mikroorganizmy citlivé, respektíve tie, na ktoré sú rezistentné.

Hlavnou nevýhodou tohto postupu je, že si vyžaduje čas a v určitých situáciách si stav pacienta vyžaduje okamžitý zásah., čo je dôvod, prečo sa antibiotická terapia vo väčšine prípadov stanovuje pomerne empirickým spôsobom na základe údajov z literatúry. Najčastejšie predpísané antibiotiká pri respiračných infekciách sú teda:

Amoxicilín + kyselina klavulanová (500mg + 125mg alebo 875mg + 125mg) 1cp/12h po dobu 7 - 10 dní *, v závislosti od veku, telesnej hmotnosti, závažnosti infekcie
Cefuroxímiumaxetil 250 mg alebo 500 mg 1 cp/12 h po dobu 5 - 7 dní *, v závislosti od veku, telesnej hmotnosti, závažnosti infekcie
Klaritromycín 250 mg alebo 500 mg 1 cp/12 h počas 5 - 7 dní *, v závislosti od veku, telesnej hmotnosti, závažnosti infekcie
Doxycyklín 200 mg/deň prvý deň, potom 100 mg/deň 7 - 10 dní *, v závislosti od veku, telesnej hmotnosti, závažnosti infekcie

* uvedené dávky sú pre dospelých pri perorálnom podaní [2,5]

ÚLOHA LEKÁRNE:

Zdôrazňuje dôležitosť dodržiavania dávkovania, pokiaľ ide o rytmus a dĺžku podávania (antibiotická liečba sa nikdy nezastaví, len čo príznaky zmiznú, pretože existuje riziko selekcie rezistentných zárodkov).
Upozorňuje na možné vedľajšie účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť (alergické javy v prípade penicilínov a cefalosporínov; intestinálny dysmikrobizmus v prípade tetracyklínov atď.)
Upozorňuje na potravinovú nekompatibilitu počas liečby antibiotikami (vyhýbajte sa alkoholu, aby ste zabránili účinkom disulfiramu; vyhýbajte sa mliečnym alebo vápnikovým doplnkom počas liečby tetracyklínom, aby sa neznížila ich orálna biologická dostupnosť)

6. Terapeutické riziká

Akákoľvek farmakoterapia sa začína na princípe „primum non nocere“ (v prvom rade nebolí). Aby bolo možné túto zásadu uplatniť, je potrebné pochopiť javy, ktoré môžu nastať pri nesprávnom liečbe kašľa. [4] Takže:

Ak je suchý kašeľ liečený expektorans, bude pretrvávať, pretože nie sú vylúčené žiadne sekréty.
Ak je vlhký kašeľ liečený centrálnym antitusikom, reflex kašľa sa zruší, ale expektorovateľný materiál bude mať tendenciu hromadiť sa, čo pre pacienta predstavuje veľké riziko udusenia.

V duchu zásady „primum non nocere“, keď nie je možné určiť povahu kašľa, sa farmakoterapia nikdy nezačína s centrálnym antitusikom, ale s expektorans, takže v najhoršom prípade nedôjde k zlepšeniu v porovnaní s opačná situácia, keď existuje riziko zhoršenia zdravotného stavu pacienta.

7. Hygienicko-dietetické a farmakoterapeutické odporúčania lekárnika

Zvýraznenie fajčenia ako priťažujúceho faktora pre akékoľvek krátkodobé respiračné ochorenie a ako determinant dlhodobého karcinómu pľúc.
Zvyšovanie príjmu tekutín (najmä vo forme bylinkových čajov s expektoračnými vlastnosťami), na uľahčenie procesu fluidizácie bronchiálnych sekrétov.
Vybavenie odpočívadiel v domácnostiach zvlhčovačmi vzduchu.
Dôrazné odrádzanie od samoliečby antibiotikami ktoré drvivá väčšina pacientov mylne považuje za „dobré vo všetkom“.
Zdôraznite, že antibiotiká nemajú žiadny vplyv na respiračné vírusy, a môžu dokonca zhoršiť stav pacienta, pretože uprednostňujú superinfekciu výberom rezistentných zárodkov, ak nie sú dodržané rýchlosti podávania a trvanie predpísanej liečby.
Zdôraznite, že lekárnik nemôže zistiť vírusovú alebo bakteriálnu povahu prechodnej respiračnej dysfunkcie, iba odborný lekár s potrebnou kvalifikáciou a infraštruktúrou v tomto ohľade.

8. Závery

Lekárnik je rozhraním medzi lekárom a pacientom a v mnohých prípadoch je nezávisle na svojej vôli jediným zdravotníckym pracovníkom, ktorý dokáže v reálnom čase uspokojiť potreby pacientov.

Poruchy dýchania patria medzi choroby, s ktorými sa pacienti často stretávajú, v prvom rade priamo u lekárnika, ktorý musí byť schopný poskytnúť vedecky i ekonomicky optimálne terapeutické riešenie. Rady skúsených farmaceutov spolu s trvalým akademickým vedením učiteľov na lekárenských fakultách sú zárukou dobrého odborného vzdelania mladých farmaceutov.

BIBLIOGRAFIA:

Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M: The Merck Diagnostic and Treatment Manual, 18. vydanie, Merck Research Laboratories - Merck & CO Division. INC, 2006; 353 - 357
Chirita C: Medical Agenda 2012, Medical Publishing House, 2012; 8, 47; 98; 105; 119; 190; 230; 831; 838; 848
Cristea AN, Negres S, Marineci CD, Turculet IL, Chirita C, Brezina A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari CE, Mogosan C, Popescu F, Cristescu C, Taralunga G.: Tratat de Farmacologie, Editia I, editoval Cristea AN, Medical Publishing House, 2010; 354 - 367, 978, 989, 1003, 1024
Cristea AN, Chirita C, Turculet IL, Marineci CD, Zbarcea C, Negru DS: Clinical Pharmacy Volume I - Clinical Pharmacy in Community Pharmacy, Medical Publishing House, 2006; 205 - 210.
Dobrescu D, Negres S, Dobrescu L, Popescu R, Chirita C, Zbarcea CE, Seremet O, Buzescu A, Velescu BS, Stefanescu E: MEMOMED 2013, Editura Universitara, 2013; 803, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 980