Protilátky proti erytrocytom v tehotenstve (anti-RH) - Synevo

Informovaťţii Všeobecné a odporúčania na stanovenie protilátok proti erytrocytom v tehotenstve

Rutinné testovanie protilátok proti erytrocytom počas tehotenstva má nasledujúce účely:

identifikácia Rh D-negatívnych tehotných žien, ktoré budú vyžadovať profylaxiu anti-D imunoglobulínmi;
detekcia a identifikácia anti-erytrocytových protilátok;
identifikácia tehotenstiev s rizikom rozvoja hemolytickej choroby novorodenca a plodu (HDFN = hemolytická choroba novorodenca a plodu);
identifikácia anti-erytrocytových protilátok, ktoré môžu byť relevantné v prípade možných krvných transfúzií 1 .

Uznávanou príčinou HDFN je aloimunizácia matiek. Aloimunizácia matky, ktorá sa tiež nazýva izoimunizácia, je patologický stav, pri ktorom je imunitný systém matky senzibilizovaný na cudzie antigény erytrocytov a stimuluje tvorbu IgG protilátok. Tieto protilátky môžu prechádzať placentou a indukovať hemolýzu fetálnych erytrocytov, ktoré majú tieto antigény, s klinickým dôsledkom rôznej závažnosti anémie na plod, ktorá môže v extrémnych prípadoch viesť k hydropsu plodu 2; 3 .

Viac ako 50 antigénov krvných skupín môže spôsobiť aloimunizáciu matiek a HDFN, ale najbežnejšie prípady sú spojené s antigénmi systému Rhesus (Rh): c, C, D, e, E. Antigén D je pri aloimunizácii najčastejšie inkriminovaný. na vyvolanie závažnej hemolytickej anémie. So zavedením anti-D imunoglobulínovej profylaxie dramaticky poklesol výskyt prípadov HDFN spôsobených aloprotilátkami vyvinutými proti D antigénu. Avšak anti-D protilátky sú naďalej hlavnou príčinou HDFN 3. Na druhej strane, počet anti-erytrocytových protilátok iných ako D hlásených v tehotenstve sa v posledných rokoch zvýšil kvôli častejšiemu podávaniu krvných transfúzií tehotným ženám. V západných krajinách je teda výskyt anti-erytrocytových protilátok zistených počas tehotenstva 1 - 2%; ak sa berú do úvahy iba protilátky relevantné pre HDFN, tieto hodnoty sa znížia na 0,09-0,24% 2 .

V nasledujúcej tabuľke je uvedená klasifikácia anti-erytrocytových protilátok podľa ich asociácie s HDFN 4:

Príčiny, ktoré môžu spôsobiť aloimunizáciu matiek, sú nasledujúce:

anamnéza krvných alebo štepových transfúzií
feto-materské krvácanie (pred pôrodom, intrapartum)
potrat (terapeutický, spontánny)
mimomaternicové tehotenstvo
odlúčenie placenty
brušná trauma
invazívne pôrodnícke manévre (biopsia choriových klkov, amniocentéza, kordocentéza, vonkajšia cefalická verzia, manuálne odstránenie placenty) 3 .

Senzibilizácia matky na antigén Rh D sa vyskytuje u Rh D negatívnych tehotných žien, ktoré prichádzajú do styku s dostatočne veľkým počtom Rh D pozitívnych fetálnych erytrocytov. Pri prvej expozícii/gravidite budú Rh D-negatívni jedinci, u ktorých sa vyvinie imunitná odpoveď na D antigén na povrchu fetálnych erytrocytov, prechodne vytvárať malé titre IgM protilátok, ktoré kvôli svojej vysokej molekulovej hmotnosti nemôžu prekročiť placentárnu bariéru a ovplyvniť plod. Pri novej expozícii/tehotenstve je imunitná odpoveď rýchla, vyvoláva sa dokonca aj kontaktom s veľmi malým objemom Rh D pozitívnych fetálnych erytrocytov (0,03 ml), generujúcich IgG protilátky, ktoré môžu prechádzať placentou a spôsobiť HDFN 5 .

Asi 10% tehotenstiev v kaukazskej populácii je nekompatibilných v systéme Rh. Avšak vzhľadom na to, že riziko aloimunizácie u Rh-negatívnej tehotnej ženy je významne ovplyvnené niekoľkými faktormi, bude menej ako 20% nekompatibilných Rh D tehotenstiev viesť k izoimunizácii matiek. Medzi tieto faktory patrí: objem feto-matkinho krvácania, stupeň imunitnej odpovede matky, asociácia nekompatibility v systéme ABO a homozygozita versus fetálna heterozygozita s antigénom D. Je zaujímavé, že približne 30% Rh D negatívnych ľudí nebude izoimunizovaných. pri veľkom objeme krvi pozitívnej na Rh D („imunologicky neodpovedajúci“) 3 .

Pôvodne sa patogenéza HDFN považovala za rovnakú pre všetky protilátky proti erytrocytom. Anti-K protilátky sú však výnimkou. Nezdá sa, že indukujú hemolýzu fetálnych erytrocytov, ale vyvíjajú supresívny účinok na erytropoézu inhibíciou skorých pozitívnych pôvodcov erytroidov. Vysvetľuje teda prítomnosť anémie plodu bez hyperbilirubinémie, ktorá charakterizuje HDFN spojenú s anti-K. Navyše, na rozdiel od izoimunizácií v systéme Rh, nemá pôrodnícka anamnéza žiadnu prediktívnu hodnotu pre závažnosť ochorenia a titer protilátok nekoreluje s vývojom HDFN. Materská anti-K aloimunizácia sa vyskytuje hlavne prostredníctvom nekompatibilných krvných transfúzií 6 .

Klinické pokyny pôrodníkov a gynekológov v Európe, Austrálii a Severnej Amerike odporúčajú, aby sa ponúkol skríning protilátok proti erytrocytom. všetkým tehotným ženám pri prvej prenatálnej návšteve (spolu s testovaním na antigény skupiny OAB a Rh páru). Podľa niektorých pokynov sa testy budú opakovať v 28. týždni tehotenstva (bez ohľadu na stav D). Po 28. týždni už nie je potrebný skríning protilátok proti erytrocytom. Ak sú identifikované klinicky relevantné protilátky, budú titrované a titer bude sledovaný každé 4 týždne až do 36. týždňa, potom bude test vykonávaný každé 2 týždne až do narodenia. V prípade anti-K sa uskutoční otcov Kellov fenotyp. Rh D negatívne tehotné ženy bez anti-D izoimunizácie dostanú profylaktickú liečbu anti-D imunoglobulínmi medzi 28. a 30. týždňom tehotenstva a nové podanie počas prvých 72 hodín po narodení (iba ak má novorodenec Rh D pozitívne). Profylaxia sa okrem toho použije po nasledujúcich postupoch/udalostiach:

biopsia choriových klkov
amniocentéza
kordocentéza
ďalšie terapeutické intervencie in utero
pred pôrodom krvácanie
mimomaternicové tehotenstvo
externá hlavová verzia
brušná trauma
smrť plodu in utero
1, 4, 7, 8 .

Na skríning klinicky relevantných anti-erytrocytových protilátok je potrebné vykonať nepriamy Coombsov test s použitím erytrocytov, ktoré na svojom povrchu exprimujú nasledujúce antigény 7: C, c, D, E, e, K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s, M, N, Le a .

Výcvik pacientov - nie je potrebné žiadne predchádzajúce školenie; vysielajúci lekár/pacienti budú musieť vyplniť formulár venovaný testovaniu na protilátky proti erytrocytom. Je nevyhnutné zaznamenať, či pacient dostal anti-D imunoglobulíny za posledných 8 týždňov, pretože medzi aloimunizáciou a profylaktickým podávaním nemožno rozlišovať nízky titer anti-D protilátok 8; 9 .

Odobratý exemplár - venózna krv 9 .

Zberová nádoba - 1 vacutainer bez prísad alebo aktivačného gélu (červený alebo bezfarebný uzáver) a 1 vacutainer obsahujúci EDTA ako antikoagulant 9 .

Zozbierané množstvo - pokiaľ to umožňuje podtlak 3 .

Príčiny odmietnutia dôkazov - silne hemolyzovaný exemplár 9 .

Po zbere potrebné spracovanie - sérum a plazma sa získajú odstredením vzorky krvi 9 .

Stabilita vzorky - sérum a plazma sú stabilné 7 dní pri 2 - 8 ° C 10 .

Metóda stanovenia - metóda adhézie v pevnej fáze na jamkové platne.

Dokončujú sa tieto kroky:

skríning anti-erytrocytových protilátok na 3 typy erytrocytov (papainované a nepapainované);
identifikácia protilátok na 8 typoch erytrocytov, v prípade pozitívneho skríningu.

Použité erytrocyty obsahujú nasledujúce antigény: D, C, C w, E, c, e, K, k, Kp b, Fya, Fyb, Lu a, Lu b, Jk a, Jk b, Js b, M, N, S, s, Le a, Le b, P1, Xg a, Co a .

titrácia klinicky relevantných protilátok na HDFN 9 .

Referenčné hodnoty - negatívne protilátky proti erytrocytom 9 .

Podávanie správ a interpretácia výsledkov

Za prítomnosti pozitívneho skríningu budú identifikované protilátky hlásené vo vestníku konečných výsledkov a v prípade identifikácie klinicky relevantných protilátok pre HDFN bude oznámený ich názov 9 .

Pôrodník určí priebeh tehotenstva v závislosti od typu, titru a dynamiky identifikovaných anti-erytrocytových protilátok. V prípade anti-K protilátok sa určí otcov Kellov fenotyp. Ak je negatívny, následné riadenie bude podobné ako pri neovplyvnenej úlohe. Ak je to však pozitívne, urobia sa opatrenia na sledovanie tehotenstva s vysokým rizikom HDFN 7; 8 .

Ak sa u pacienta, ktorý dostal profylaxiu anti-D za posledných 8 týždňov, dosiahne nízky titer anti-D protilátok, postup bude podobný, ako keby bol skríning negatívny (v anti-D profylaxii sa bude pokračovať). -D) 8 .

Limity a rušenie

Pretože niektoré anti-erytrocytové protilátky majú dávkový efekt, mala by sa pri hodnotení výsledkov brať do úvahy hustota antigénov exprimovaných na erytrocytoch, ktoré spôsobili izoimunizáciu (heterozygotný alebo homozygotný stav). Heterozygotný stav erytrocytového antigénu môže niekedy viesť k vývoju veľmi nízkeho titra protilátok, ktorý nie je možné zistiť súčasnými metódami. Veľmi zriedkavo môžu antigény HLA exprimované na erytrocytoch obsiahnutých v pracovnom činidle viesť k falošne pozitívnym reakciám 9 .