Rakovina štítnej žľazy; Ulmská univerzitná nemocnica
apl. Prof. Dr. Martin Wagner
Senior Consultant Clinic for Internal Medicine I, Section Head Endocrinology, Metabolic and Nutrition Sciences
apl. Prof. Dr. Martin Wagner
Senior Consultant Clinic for Internal Medicine I, Section Head Endocrinology, Metabolic and Nutrition Sciences
Telefón: 0731-500-44508 Fax: 0731-500-44502 Podrobnosti
FOÄ Dr. med. Roza Sabia
Sekcia vedúceho lekára pre endokrinológiu, špecialista na interné lekárstvo, endokrinológiu a diabetológiu
Zameranie
FOÄ Dr. med. Roza Sabia
Sekcia vedúceho lekára pre endokrinológiu, špecialista na interné lekárstvo, endokrinológiu a diabetológiu
- chirurgicky
- nukleárna medicína
Prof. Dr. Ambros J. Beer
Lekársky riaditeľ Lekársky riaditeľ Kliniky pre nukleárnu medicínu
Prof. Dr. Ambros J. Beer
Lekársky riaditeľ Lekársky riaditeľ Kliniky pre nukleárnu medicínu
Ulmská univerzitná nemocnica
Klinika nukleárnej medicíny
Albert-Einstein-Allee 23
Opis choroby
Karcinóm štítnej žľazy je zhubný nádor štítnej žľazy. Je to najbežnejšia malignita endokrinného (hormonálneho) systému, ale s podielom okolo 1% na všetkých malígnych nádoroch je veľmi zriedkavá.
Úmrtnosť na štítnu žľazu sa za posledných niekoľko desaťročí znížila v dôsledku skoršej diagnostiky, efektívnejších možností liečby a klesajúceho podielu prognosticky nepriaznivých foriem.
V prípade karcinómov štítnej žľazy sa rozlišuje medzi papilárnym (PTC) a folikulárnym (FTC) karcinómom pochádzajúcim z folikulárnych buniek štítnej žľazy - často zoskupených ako diferencované nádory - z anaplastických (ATC) a parafolikulárnych buniek (tzv. C bunky) pochádzajúcich z dreňových karcinómov štítnej žľazy. (MTC).
Percentuálna distribúcia rôznych histologických typov karcinómu štítnej žľazy je nasledovná: papilárne 80 - 90%, folikulárne 5 - 10%, medulárne až 10% a anaplastické 3 - 5%. Takzvané sarkómy, lymfómy a metastázy štítnej žľazy sú extrémne zriedkavé.
Papilárne karcinómy majú vekový vrchol medzi 35. a 60. rokom života, folikulárne karcinómy medzi 40. a 50. rokom života. Anaplastické karcinómy sú zriedkavé pred dosiahnutím veku 40 rokov; vrchol incidencie je vo veku od 70 do 80 rokov. Vek pacientov s medulárnym karcinómom štítnej žľazy je veľmi variabilný; vo vekovom rozdelení nie je viditeľný žiadny vrchol. Sú opísané geografické a etnické rozdiely v miere výskytu rakoviny štítnej žľazy. Incidenciou je počet nových prípadov podľa určitých kritérií.
Zatiaľ čo diferencované karcinómy štítnej žľazy (PCT a FTC) majú veľmi dobrú prognózu s mierou prežitia 10 rokov nad 90%, anaplastický karcinóm je jedným z najagresívnejších malígnych nádorov. Anaplastický karcinóm štítnej žľazy sa vyznačuje zlou terapeutickou odpoveďou a zvyčajne vedie k smrti v krátkom čase.
Príčiny a rizikové faktory
Karcinómy štítnej žľazy sú výsledkom genetických zmien v bunkách tkaniva štítnej žľazy, ktoré vedú k nekontrolovanému množeniu nádorov a šíria sa do susedných štruktúr (infiltrácia) a vzdialených orgánov (metastázy). Vo väčšine prípadov nie je príčina týchto genetických zmien známa.
Výskyt rakoviny štítnej žľazy stúpa s vekom. Dôležitým prognostickým faktorom je aj vek: rakovina štítnej žľazy v mladom veku (45 rokov) je spojená s horšou prognózou. Rakovina štítnej žľazy je u žien dvakrát častejšia ako u mužov, ale mužské pohlavie je spojené s horšou prognózou.
Skoršie ožarovanie oblasti krku (napríklad na liečbu rakoviny lymfatických buniek) zvyšuje riziko vzniku rakoviny štítnej žľazy. Časové rozpätie medzi expozíciou a diagnostikou rakoviny štítnej žľazy je päť až 30 rokov.
Po radiačných nehodách, ako bola katastrofa v Černobyľskom reaktore v roku 1986, sa výskyt karcinómov štítnej žľazy, najmä u detí, zvýšil asi o 30%.
Nedostatok jódu môže podporovať rozvoj diferencovaných karcinómov štítnej žľazy, najmä folikulárnych karcinómov. Zlepšený príjem jódu, napríklad zvýšeným príjmom jódu s jedlom, príjmom jódových tabliet alebo jódovaním kuchynskej soli, viedol k zníženiu anaplastických karcinómov štítnej žľazy.
Zvláštnosťou karcinómov štítnej žľazy je ich častý výskyt ako dedičného (familiárneho) karcinómu. Takmer 5% (papilárny/folikulárny karcinóm) až 30% (medulárny karcinóm) všetkých prípadov možno vysledovať späť k familiárnej forme karcinómu štítnej žľazy, ktorá si vyžaduje špeciálne ošetrenie a následnú starostlivosť.
Mutácie v nádore RET boli identifikované ako príčina familiárneho medulárneho karcinómu štítnej žľazy. Genetická diagnostika RET hrá v tomto nádore kľúčovú úlohu, na jednej strane pri liečbe a následnej starostlivosti o postihnutých pacientov, na druhej strane pre radu, diagnostiku a (v prípade potreby) aj pre preventívnu liečbu postihnutých členov rodiny.
Príznaky choroby
Karcinómy štítnej žľazy môžu byť na krku mnohých pacientov cítiť ako pevné, väčšinou bezbolestné hrudky, pokiaľ dosiahnu určitú veľkosť (zvyčajne> 2 cm). Rýchle zväčšenie je obzvlášť podozrivé z karcinómu. Hrubá, hmatateľná krčná lymfatická uzlina môže byť tiež vyjadrením už metastatického (väčšinou papilárneho) karcinómu štítnej žľazy. Nové poruchy prehĺtania a chrapot môžu naznačovať pokročilý karcinóm.
V mnohých prípadoch však postihnutí pacienti neprejavujú žiadne typické príznaky, takže diagnóza sa často stanovuje po ultrazvukovom vyšetrení a operácii štítnej žľazy.
Vyšetrovania
Východiskovým bodom pre diagnostiku karcinómu štítnej žľazy je presný záznam anamnézy (anamnézy). Osobitná pozornosť sa venuje možnému ožiareniu oblasti krku, ako aj presnej rodinnej anamnéze. Súčasťou absolvovania anamnézového pohovoru je aj dopytovanie po takzvaných B príznakoch.
Nálezy fyzikálneho vyšetrenia
Iba väčšie nádory v oblasti štítnej žľazy a krku sa zvyčajne dajú cítiť dobre. Pre karcinóm štítnej žľazy sú typické tvrdé, nebolestivé uzliny.
Laboratórne testy
Sérové markery umožňujú detekciu reziduálneho alebo rekurentného ochorenia, pričom sa použije stanovenie tyroglobulínu pre PTC a FTC a stanovenie kalcitonínu pre MTC. Na stanovenie funkcie štítnej žľazy sa v krvi stanovujú hormóny TSH a fT3 a fT4 (ako voľný hormón).
Ak existuje podozrenie na autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, je potrebné stanovenie protilátok proti štítnej žľaze (TAK, TRAK a TPO).
Kalcitonín v krvi je veľmi citlivý a špecifický marker pre medulárny karcinóm štítnej žľazy. Kalcitonín by sa mal stanoviť aspoň raz pre každý zistený uzol štítnej žľazy, aby sa vylúčil tento typ nádoru. Kalcitonín je tiež najdôležitejším parametrom v následnej starostlivosti o medulárny karcinóm.
Po úplnom odstránení štítnej žľazy (tyreoidektómii) a liečbe rádiojódom sa pravidelne stanovuje hladina tyreoglobulínu, aby sa zistil opakovaný výskyt malígnych buniek štítnej žľazy.
Pravidelnou súčasťou sledovania nádoru sú ďalšie krvné testy (krvný obraz, minerálna rovnováha, hodnoty obličiek a pečene).
Sonografia
Sonografia (ultrazvuk) štítnej žľazy je základným vyšetrením a dnes sa má považovať za poprednú metódu diagnostiky štítnej žľazy. Je indikovaný pri akomkoľvek podozrení alebo dokázanej hrudke, zväčšení alebo nesprávnej funkcii štítnej žľazy. Ako jednoduchá, rýchla a menej stresujúca procedúra (dôležitá: nie je vystavená žiareniu) je sonografia zvlášť vhodná na skríning, na sledovanie postupu a na následnú starostlivosť.
Ako novšia zobrazovacia metóda je elastografia (meranie elasticity tkaniva) ďalším vývojom ultrazvukovej diagnostiky. Analogicky k manuálnej palpácii (vyšetrenie dotykom) využíva elastografia skutočnosť, že nádorové tkanivo sa dá často stlačiť inak (pevnejšie, hrubšie) ako zdravé tkanivo.
Scintigrafia
Scintigrafia štítnej žľazy sa odporúča pre uzliny štítnej žľazy väčšie ako 1 cm, ktoré sa zisťujú sonograficky. Scintigrafia ako primárne funkčne zameraný proces dopĺňa morfologické (štrukturálne) informácie o uzlinách štítnej žľazy.
Vzhľadom na to, že sa tu používa rádioaktívny marker (technécium alebo jód), môžu sa identifikovať neskladujúce sa („studené“) uzly, ktoré majú vyššiu pravdepodobnosť karcinómu a preto si vyžadujú ďalšie objasnenie.
Aspiračná biopsia jemnou ihlou
Pomocou takzvanej aspirácie jemnou ihlou/aspiračnej biopsie jemnou ihlou možno uzliny štítnej žľazy prepichnúť tenkou ihlou pod kontrolou ultrazvuku. Mikroskopické vyšetrenie buniek získaných týmto spôsobom môže poskytnúť informácie o tom, či môže byť prítomný malígny nádor. Ak sa zistia určité alebo pochybné zhubné bunky, je okamžitá potreba operácie na štítnej žľaze.
Klasifikácia a inscenácia
V prípade malígnych nádorov štítnej žľazy možno rozlíšiť štyri hlavné formy karcinómu na základe jemných tkanivových (histologických) znakov, ktoré sa navzájom líšia aj z hľadiska prirodzeného priebehu, liečby a prognózy.
Tabuľka 1 Histologická klasifikácia karcinómov štítnej žľazy
Podľa systému TNM (UICC 2010) sú karcinómy štítnej žľazy klasifikované podľa ich veľkosti a rozšírenia. Kritériá sú veľkosť nádoru v cm a jeho šírenie do susedných štruktúr (T), prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách (N) alebo vzdialené metastázy (M).
Papilárne, folikulárne a dreňové karcinómy
> 2-4 cm, obmedzené na štítnu žľazu
> 4 cm alebo minimálne sa rozšíria za štítnu žľazu
Šíri sa v podkoží, hrtane, priedušnici, pažeráku a opakujúcich sa nervoch
Prevertebrálna fascia, mediastinálne cievy, krčná tepna
obmedzené na štítnu žľazu
Roztiahnite sa nad kapsulu štítnej žľazy
Postihnutie centrálnych lymfatických uzlín (úroveň VI)
Postihnutie lymfatických uzlín jednostranné, dvojstranné alebo kontralaterálne cervikálne alebo retrofaryngeálne alebo mediastinálne
Tabuľka 2 TNM klasifikácia karcinómov štítnej žľazy
V klinickej praxi je rozšírené aj staging karcinómov štítnej žľazy na základe klasifikácie TNM, veku pacienta a histologického (tkanivového) typu. Našťastie je väčšina všetkých pacientov v čase stanovenia diagnózy v prognosticky priaznivých štádiách I a II. V prognosticky menej priaznivých štádiách III a IV je prítomný buď veľmi veľký nádor (> 4 cm), metastázy do lymfatických uzlín alebo vzdialené metastázy. Anaplastické karcinómy sa všeobecne klasifikujú ako IV. Stupeň kvôli veľmi zlej prognóze.
Papilárne/folikulárne (vo veku nad 45 rokov)
Papilárne/folikulárne SD karcinómy (vek menej ako 45 rokov)
Medulárne SD karcinómy
Medulárne SD karcinómy
Anaplastické SD karcinómy
všetky prípady sú v štádiu IV
Tabuľka 3 Klasifikácia karcinómov štítnej žľazy
Papilárny mikrokarcinóm (veľkosť ≤ 10 mm) zaujíma osobitné postavenie, ktoré je často diagnostikované ako náhodný nález po operácii štítnej žľazy z iných dôvodov. Prognóza papilárneho mikrokarcinómu je veľmi priaznivá, takže po úplnom chirurgickom odstránení nádoru majú pacienti takmer vždy normálnu dĺžku života podľa veku. Podľa v súčasnosti platných pokynov Nemeckej chirurgickej spoločnosti nevyžadujú jednoúčelové mikrokarcinómy, ktoré boli náhodne objavené počas histologického spracovania vzoriek na operáciu štítnej žľazy a sú obmedzené na štítnu žľazu, žiadnu ďalšiu liečbu.
Možnosti liečby
Chirurgia štítnej žľazy
Ak je diagnóza rakoviny štítnej žľazy potvrdená alebo pravdepodobná, je prvou voľbou chirurgická liečba vo forme úplného odstránenia orgánu (tyroidektómia) s odstránením lymfatických uzlín. Všetky diferencované karcinómy štítnej žľazy by sa mali chirurgicky odstrániť. Okrem odstránenia primárneho nádoru umožňuje operácia presnú histologickú diagnostiku a staging. Postihnutie lymfatických uzlín sa dá posúdiť aj počas operácie a postihnuté lymfatické uzliny sa môžu odstrániť. Chirurgická stratégia závisí vo veľkej miere od typu nádoru a štádia ochorenia a mala by sa vždy prekonzultovať s pacientom individuálne.
Rádiojódová terapia
V prípade folikulárnych a papilárnych karcinómov štítnej žľazy sa po operácii po 4 - 6 týždňoch uskutoční terapia rádioaktívnym jódom 131 I. Cieľom tejto liečby je selektívna deštrukcia zvyšných buniek štítnej žľazy (nádoru) a akýchkoľvek metastáz, ktoré môžu byť prítomné. Výnimkou je papilárny mikrokarcinóm, pri ktorom je možné sa zbaviť rádiojódu kvôli veľmi priaznivej prognóze za predpokladu úplného chirurgického odstránenia nádoru.
Liečba rádiojódom je tiež liečbou voľby, ak sa počas sledovania nádoru zistia metastázy.
Medulárne a anaplastické karcinómy štítnej žľazy neukladajú jód, a preto nie sú vhodné na liečbu rádiojódom.
Vonkajšia rádioterapia (perkutánna rádioterapia)
Primárna liečba diferencovaných karcinómov štítnej žľazy chirurgickým zákrokom a rádiojódovou terapiou vedie k dlhotrvajúcej remisii (trvalej alebo dočasnej úľave od príznakov ochorenia). Pri pravidelnej následnej starostlivosti možno vhodnými opatreniami liečiť aj lokálne recidívy (relapsy) a vzdialené metastázy (sídla), aby sa dala celková prognóza označiť za dobrú aj bez ďalšieho ožarovania po operácii a liečbe rádiojódom. Za určitých okolností však môžu pacienti so zlými prognostickými parametrami a veľmi vysokým rizikom recidívy profitovať z perkutánnej (externej) radiačnej terapie. Rozhodnutie od prípadu k prípadu sa prijíma vždy spolu s pacientom. Ak stále existuje veľké množstvo zvyškového nádoru alebo ak na liečbu neodpovedá, môže byť na zmiernenie miestnych príznakov alebo komplikácií užitočná aj perkutánna rádioterapia.
Systémová lieková terapia
Vo väčšine prípadov diferencované karcinómy štítnej žľazy veľmi dobre reagujú na liečbu rádiojódom. Pokrok po liečbe rádiojódom je spojený so stratou schopnosti absorbovať jód. V tejto situácii vyvstáva otázka inej systémovej terapie. Očakávaný terapeutický prínos sa musí zvážiť oproti profilu vedľajších účinkov lieku. V súčasnosti sú k dispozícii nasledujúce možnosti liečby: inhibítory multi-tyrozínkinázy (napr. Sorafenib), cytotoxická chemoterapia (doxorubicín, cisplatina) a rádioimunoterapia a receptorová terapia (Y-90-DOTATOC).
Doplnková lieková terapia (supresívna terapia TSH)
Po chirurgickom odstránení štítnej žľazy alebo po liečbe rádiojódom je všeobecne potrebný celoživotný príjem prípravku hormónu štítnej žľazy levotyroxínu. Pretože väčšina nádorov je stále citlivých na TSH, je supresívna liečba TSH levotyroxínom jedným z hlavných pilierov v liečbe karcinómu štítnej žľazy. Aj keď potlačenie TSH má jasné terapeutické výhody, neexistujú žiadne prospektívne štúdie na stanovenie optimálneho rozsahu potlačenia TSH. Rozumným cieľom liečby je čo najviac potlačiť TSH bez toho, aby spôsobovali príznaky hyperfunkcie. U folikulárnych a papilárnych karcinómov štítnej žľazy je dávka levotyroxínu vybraná tak vysoko, že dôjde k úplnej supresii TSH, t. J. K poklesu pod referenčné rozmedzie. Pri dreňovom karcinóme štítnej žľazy sa levotyroxín podáva výlučne na hormonálnu náhradu, pre ktorú zvyčajne postačuje nižšia dávka.
Preventívne odstránenie štítnej žľazy (profylaktická tyroidektómia)
V zriedkavých prípadoch dedičnej dreňovej rakoviny štítnej žľazy s dôkazom mutácie génu RET by sa malo vykonať genetické rodinné vyšetrenie. U členov rodiny, ktorí majú tiež mutáciu, je riziko rakoviny viac ako 90%, preto sa u týchto osôb odporúča profylaktické odstránenie štítnej žľazy. Operácia sa ideálne vykonáva v detstve a podľa doterajších skúseností je spojená s vysokou mierou klinického úspechu.
Profylaktická tyroidektómia sa všeobecne neodporúča pre nemedulárny karcinóm štítnej žľazy.