Rekonštrukcia prsníka po rakovine prsníka

Rekonštrukcia prsníka po liečbe rakoviny

Gerber, Bernd; Marx, Mario; Untch, Michael; Faridi, Andree

rekonštrukcii prsníka

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: V Nemecku sa každý rok uskutoční okolo 8 000 rekonštrukcií prsníka po mastektómii. V dôsledku rôznych heterológnych a autológnych postupov, ako aj zmenených odporúčaní pre radiačnú terapiu sa poradenstvo pre pacientov stalo zložitejším.

Metódy: Selektívne vyhľadávanie v literatúre s kľúčovými slovami: „mastektómia“ a „rekonštrukcia prsníka“ v období rokov 2005 - 2014.

Výsledky: Cieľom rekonštrukcie prsníka je dosiahnuť pre pacientku onkologicky bezpečný a dlhodobo esteticky uspokojivý výsledok. Heterológne, t.j. implantátové (IBR) a autológne (ABR) rekonštrukcie prsníka sú doplnkovými procedúrami. Okamžitá rekonštrukcia zachováva pokožku, prirodzený tvar prsníka a predchádza psychickým traumám z mastektómie. Ak nie je indikované postmastektomické žiarenie (PMRT), často sa používa implantátová rekonštrukcia so sieťkou alebo bez nej/„acelulárna dermálna matrica“ (ADM). Komplikácie ako séra, infekcie a explantáty sú pri použití ADM významne vyššie ako v prípade, že sa nepoužívajú (15,3% oproti 5,4%). Ak sa vykonáva PMRT, je potrebné očakávať, že rekonštrukcia prsníka na základe implantátu bude mať za následok komplikácie v 1–48% prípadov, najmä kapsulárne kontraktúry III/IV ° podľa Bakera (7–22%) a prieskum protézy (9–41%). Alternatívou je primárna, lepšia sekundárna, autológna rekonštrukcia. Výsledok ABR je z dlhodobého hľadiska stabilnejší, ale prevádzka je oveľa zložitejšia. Autológna rekonštrukcia prsníka po PMRT nezvyšuje riziko závažných komplikácií (20,5% oproti 17,9% bez ožarovania).

Záver: Doteraz chýbali randomizované klinické štúdie, ktoré by porovnávali metódy rekonštrukcie navzájom. Pri absencii žiarenia sa odporúča okamžitá rekonštrukcia pomocou implantátu. Ak je indikované postmastektomické žiarenie, je výberom sekundárna autológna rekonštrukcia prsníka. Budúce štúdie by mali skúmať kvalitu života a dlhodobý estetický výsledok po rekonštrukcii prsníka.

Každý rok približne 75 000 žien s novodiagnostikovanou rakovinou prsníka v Nemecku vyžaduje mastektómiu v 27% všetkých prípadov. Asi tretina žien by chcela ipsilaterálnu rekonštrukciu prsníka, ďalších 1 000 by si prialo profylaktickú mastektómiu s rekonštrukciou (N = 8 000) (e1 - e3). V USA sa každý rok vykoná okolo 100 000 rekonštrukcií prsníka, čo predstavuje 230 000 nových prípadov rakoviny prsníka a klesá miera operácií na zachovanie prsníka (1). Môžu sa vykonať heterológne pomocou implantácie založenej na rekonštrukcii prsníka (IBR), autológne prostredníctvom vlastného tkaniva tela (autológna rekonštrukcia prsníka [ABR]) alebo kombináciou oboch postupov. V súčasnosti prebieha intenzívna diskusia o optimálnom chirurgickom zákroku a načasovaní rekonštrukcie.

Nasleduje systematický prehľad súčasných možností rekonštrukcie prsníka, indikácií a kontraindikácií.

Materiál a spôsob

Selektívny výskum literatúry o hľadaných výrazoch „mastektómia a rekonštrukcia prsníka“ za obdobie 1. januára 2005–1. 1. 2015 v databáze literatúry Pubmed, nemecké usmernenie S-3 „Diagnostika a terapia rakoviny prsníka“ (e4), odporúčaná terapia AGO-Mamma (Gynekologická onkologická pracovná skupina, Mamma Organ Group) (e5), Usmernenie Americkej spoločnosti pre Plastickí chirurgovia (1), pokyny NCCN (e6) a databáza Cochrane (e7). Vyhlásenia boli hodnotené podľa oxfordských kritérií (e8).

Dostupné údaje o akomkoľvek type rekonštrukcie - najmä o čoraz častejšej operácii voľných chlopní - sú časové a rizikové faktory obmedzené z dôvodu nedostatku randomizovaných štúdií a väčšinou vychádzajú z unicentrických retrospektívnych hodnotení (e9). Tieto vykazujú značné skreslenie, najmä pri použití ôk a implantátov, ale zdá sa to pochopiteľné vzhľadom na individualitu rekonštrukcie prsníka (e10). Rôzne zdravotné systémy spôsobujú rozdiely vo frekvencii a type rekonštrukcie prsníka, a to aj v jednej krajine (2, 3, e11, e12).

Autológna verzus heterológna rekonštrukcia

Primárne autológne rekonštrukcie prsníkov sa v USA uskutočňujú u 14%. Spravidla sa konajú v univerzitných zariadeniach. Pedunkulované chlopne - najlepšie z brucha - predstavujú normu na 68%, zatiaľ čo iba asi 28% skúmaných plastických chirurgov vykonáva voľné chlopne - najlepšie DIEP („hlboká dolná epigastrická chlopňa“) (e17). Podiel autológnych rekonštrukcií prsníkov v USA závisí vo veľkej miere od miestnej hustoty plastických chirurgov, stavu poistenia, finančných zdrojov a plánovanej radiačnej terapie (13, 15, e18).

V porovnaní s rekonštrukciami implantátov sú náklady na bezplatné chlopne s mikrochirurgickou anastomózou 2,5-krát väčšie a s komplikáciami sa zvyšujú (16). Kozmetický výsledok autológnej rekonštrukcie prsníka je z dlhodobého hľadiska stabilnejší ako po rekonštrukcii prsníka na základe implantátu (17). Autológne rekonštrukcie prsníkov môžu byť z dlhodobého hľadiska dokonca nákladovo efektívnejšie ako rekonštrukcie prsníkov na báze implantátu (e19). Na druhej strane, po autológnej rekonštrukcii prsníka sú potrebné 100% druhé, 53% tretie a 12% štvrté operácie (rekonštrukcia bradaviek, neskoré komplikácie, úprava) (7).

Kvalita života po rekonštrukcii prsníka

Spokojnosť pacientov po rekonštrukcii implantátu v porovnaní s autológnou (TRAM) rekonštrukciou bola porovnateľná po jednom roku (údaje o spokojnosti 46,1% všetkých zahrnutých pacientov), ​​zatiaľ čo po dvoch rokoch (údaje o spokojnosti 38% pacientov) bola spokojnosť (pomer šancí) 2,8; p (tabuľka 2) (e30). Prieskumy amerických plastických chirurgov ukázali, že asi 80% rekonštrukcií prsníkov je okamžitých (13, e17). Ak je indikované ožarovanie po mastektómii, sekundárna rekonštrukcia prsníkov sa odporúčala u 81% Po ožarovaní po postmastektómii sa rekonštrukcia môže a mala by sa uskutočniť autológne alebo heterológne, podľa individuálnych okolností (radiačná reakcia kože, podkožného tukového tkaniva, funkcia paží atď.) A želania pacienta.

Pri oneskorenej-okamžitej rekonštrukcii prsníka sa do prsníka vloží zástupná náhrada v súvislosti s mastektómiou šetriacou pokožku. Ak ožarovanie nie je indikované na základe konečnej histológie, zástupná náhrada sa nahradí finálnym implantátom. Ak je indikované postmastektomické žiarenie, implantát sa po ožarovaní zmení. Miera komplikácií bola v oboch skupinách vysoká u 32% (postmastektomické ožarovanie pred implantáciou na základe implantácie prsníka) a 44% (implantátová rekonštrukcia prsníka pred postmastektómiou); p = 0,176), zatiaľ čo spokojnosť s kozmetickým výsledkom bola iba 50% a 62% (p = 0,238) bolo (e31). Z pohľadu autorov je dnes „oneskorená okamžitá“ rekonštrukcia prsníka prijateľná iba vo výnimočných prípadoch.

Rizikové faktory pre pooperačné komplikácie po autológnej alebo heterológnej rekonštrukcii prsníka

Odporúčania adjuvantnej terapie pre alebo proti postmastektomickému žiareniu sú „stále“ založené na stave uzla, ktorého dôležitosť je v súčasnosti potrebné posudzovať kriticky (20, e32, e33).

Žiarenie po mastektómii po alebo pred rekonštrukciou prsníka na základe implantátu významne zvyšuje riziko komplikácií (infekcie rán, explantácie, nekróza kože, tvorba serómov, kontrakcie kapsúl). U pacientov s rekonštrukciou implantátu a pooperačným ožarovaním bolo hlásených signifikantne viac komplikácií u 41–48% v porovnaní so 4–23% u neožiarených pacientov (10, 21–23). Po postmastektomickom ožarovaní boli kapsulárne kontraktúry Baker III/IV ° u 7–22% a explantáty protézy u 9–41%, zatiaľ čo bez ožarovania 0,5–2%, respektíve 8–20% (24–27).

To, či sa po postmastektomickom žiarení použije heterológna, autológna alebo kombinácia obidvoch metód rekonštrukcie, závisí od miestnej situácie na koži a želaní pacienta. V porovnaní s protetickou rekonštrukciou však existuje vyššia úroveň odporúčaní pre autológnu rekonštrukciu prsníka (tabuľka 3). Toto by sa malo uskutočniť najskôr šesť mesiacov po ukončení radiačnej terapie (e41).

Po ožarovaní po mastektómii a vyšetrení protézy kvôli kapsulárnej kontraktúre sa uprednostňuje autológna rekonštrukcia.

Súčasné a dlhotrvajúce zneužívanie nikotínu je spojené so zhoršením mikrocirkulácie, a teda trikrát až päťkrát častejšími poruchami hojenia rán (e42, e43). Metaanalýza 14 585 rekonštrukcií protézy po mastektómii šetriacej kožu odhalila významné zvýšenie rizika predčasnej straty protézy vo veku> 55 rokov (pomer šancí: 1,66; p = 0,013), obezity (pomer šancí: 2,14–3,17; p 600 g alebo veľkosť košíčka> C) bolo hlásených viac chirurgických komplikácií (veľké 18%, stredné 7% a malé prsia 3%; P = 0,0003) (e44). Ďalšími rizikovými faktormi pre komplikácie pri akejkoľvek forme rekonštrukcie prsníka boli kardiovaskulárne ochorenia, intraoperačná transfúzia krvi, ASA> 3 a výrazný úbytok hmotnosti pred operáciou (e45, e46). V sérii 2 138 autológnych rekonštrukcií - hlavne s DIEP chlopňami - bol podiel úplných strát chlopní 2,1% a bol nezávislý od veku, indexu telesnej hmotnosti, fajčenia, predchádzajúcej postmastektomickej radiácie a chemoterapie (32). Miera čiastočnej nekrózy chlopne a porúch hojenia rán - najmä v oblasti zdvihu - sa pri týchto rizikových faktoroch významne zvýšila (e47).

Na druhej strane existujú aj štúdie, ktoré nezistili žiadnu zvýšenú mieru komplikácií so starším vekom, indexom telesnej hmotnosti, používaním ADM („acelulárna dermálna matrica“) a fajčením (21, e48).

Systémové ochorenia ovplyvňujúce mikrocirkuláciu (diabetes mellitus, kolagenóza, hypertenzia) môžu zvyšovať riziko komplikácií po rekonštrukcii prsníka v závislosti od trvania, závažnosti a liečby. Signifikantne zvýšená miera chirurgických komplikácií (pomer šancí: 1,58) bola zaznamenaná u diabetikov po autológnej rekonštrukcii prsníka, zatiaľ čo miera komplikácií po implantácii na základe implantácie bola rovnaká (33).

Antibiotická profylaxia a odvodnenie

Metaanalýzy nepreukázali žiadne výhody z hľadiska nevyhnutnosti a trvania antibiotickej profylaxie alebo drenážnej vložky, pokiaľ ide o infekcie rán, a výsledok (34, 35). Na rozdiel od toho prieskumy 4 669 plastických chirurgov v Severnej Amerike ukázali, že 81% respondentov si nechalo odvodniť zrekonštruovaný prsník a 93% nevypustilo sondu až po dodaní 600 ml), komplikácie sa vyskytli častejšie po použití acelulárnych ôk (46,2 % oproti 22,7%) (40, e58 - e61). Použitie sterilných acelulárnych ôk pripravených na použitie môže významne znížiť riziko komplikácií.

Ako alternatívu k sieťkam a acelulárnym sieťam môžu pacienti s ptózou a/alebo ktorí chcú podstúpiť zmenšenie prsníkov použiť dolnú stopkovanú hlbokoúhlú dermofatickú chlopňu (autodermálny štep), ktorá spolu s prsným svalom zakrýva implantát.

V posledných rokoch sa výrazne ďalej rozvíjajú implantáty a autológne rekonštrukcie prsníkov. Randomizované štúdie rekonštrukcie prsníka budú z etických dôvodov a kvôli individualite subjektu prakticky nemožné. Budúce štúdie by mali poskytnúť dlhodobé výsledky jednotlivých postupov - najmä výhody sietí - a spokojnosť pacientov. Mali by sa tiež analyzovať náklady, komplikácie a následné operácie, ako aj štruktúry starostlivosti.

Prof. Faridi získal honoráre za konzultácie a úhradu účastníckych poplatkov za kongres od pfm medical ag, Kolín nad Rýnom a DIZGgGmbH, Berlín.

Gerber získal honoráre za konzultácie a reč od nasledujúcich spoločností: AstraZeneca, Novartis, Roche, TEVA, JanssenCilag, Celgene a Pfizer.

Prof. Marx a prof. Untch vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 5. marca 2015, revidovaná verzia akceptovaná: 10. júna 2015

Adresa autora
Prof. Dr. med. Bernd Gerber
Univerzitná ženská klinika Rostock
Žalovaná 81, 18059 Rostock, Nemecko
[email protected]

Ako citovať
Gerber B, Marx M, Untch M, Faridi A: Rekonštrukcia prsníka
po liečbe rakoviny. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593-600.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0593