Resekčná artroplastika verzus artrodéza kĺbu sedla palca u mladých manuálnych pracovníkov

Z Centra chirurgie ruky Ravensburg prof. Dr. med. Hermann Krimmer resekčná artroplastika verzus artrodéza kĺbu palcového kĺbu u mladých, manuálnych pacientov s inauguračnou rizartrózou - dizertačná práca pre získanie doktorátu na Lekárskej fakulte Univerzity Julia Maximiliána vo Würzburgu, ktorú predložil Jochen Lavorante z Ravensburg Würzburg, marec 2014

artrodéza

Rečník: Spolupredseda: Dekan: Prof. Dr. med. Hermann Krimmer Univ.-Prof. DR. med. Rainer H. Meffert prof. Dr. Matthias Frosch Deň ústnej skúšky: 31. júla 2015 Kandidátom na doktorát je lekár

Venované mojim rodičom a Myriamu.

Obsah 1. Úvod. - 1-1.1. Základy a otázky. - 1-1.2. Anatómia a biomechanika kĺbu sedla palca. - 2-1.3. Epidemiológia rizartrózy. - 8-1.4. Etiológia rizartrózy. - 10 - 1,5. Patogenéza rizotrózy. - 13-1.6. Diagnóza rizotrózy a stagingu. - 20 - 1.7. Konzervatívna terapia. - 29-1.8. Operatívna terapia. - 32-1.8.1. Denervácia kĺbu sedla palca. - 33-1.8.2. Artroskopia sedlového kĺbu palca. - 33-1.8.3. Väzbové sochy na kĺbe sedla palca. - 35-1.8.4. Osteotómia prvého metakarpu a lichobežníka. - 36 - 1,8,5. Endoprotézy a rozpery pre sedlový kĺb palec. - 38 - 1,8,6. Artrodéza sedlového kĺbu palca. - 45 - 1,8,7. Resekčná artroplastika na kĺbe sedla palca. - 48 - 1,8,8. Operácie metatarsofalangeálneho kĺbu. - 54 - 1,8,9. Porovnanie chirurgických výkonov. - 55-2. Materiál a metódy. - 60-2,1. Chirurgická procedúra. - 60-2,2. Kolektívy pacientov a študovaní pacienti. - 61-2,3. Zber dát. - 67-2,4. Vyhodnotenie a prezentácia údajov. - 70-3. Výsledky. - 73 -

3.1. Údaje z Centra chirurgie ruky Ravensburg. - 73-3,2. Údaje z kliniky chirurgie ruky v Bad Neustadt/Saale. - 82-3,3. Údaje od všetkých pacientov štúdie z oboch kliník. - 86-4. Diskusia. - 102-4. Zhrnutie. - 112-5. Príloha. - 113-6. Bibliografia. - 120 - Poďakovanie. - 137 - životopis. - 138 -

Obrázok 1.2.A. Väzy a šľachy kĺbu palcového sedla a okolitej kostry podľa Nanna, výsledok kadáverovej štúdie s anatomickým znázornením a 3D digitalizáciou väzivových cyklov. Hore zľava: chrbtový pohľad. Vpravo hore: pohľad z palmy. Vľavo dole: ulnárny pohľad. Vpravo dole: pohľad z distálneho. APL: Únosca Pollicis Longus (Šľacha). d 1MC-2MC IML: dorzálne 1-2 intermetakarpálne väzivo. daol: hlboký predný šikmý väz (zobákový väz). DRL: Dorsoradial Ligament. ECRL: Extensor Carpi Radialis Longus (šľacha). FCR: Flexor Carpi Radialis (šľacha). POL: Zadný šikmý väz. saol: povrchný predný šikmý väz. TCL: Priečne karpálne väzivo. UCL: Ulnar Collateral Ligament. v 1MC- 2MC IML: volárne 1-2 intermetakarpálne väzivo. Údaje prevzaté od Nanno et al. [31] so súhlasom držiteľa práv Elsevier Ltd. cez RightsLink. - 6 -

Obrázok 1.2.B. Schéma dynamického silového reťazca sedlového kĺbu podľa Edmundsa. Blokovanie zobáka (*) metakarpálu I vo výklenku lichobežníka. Obrázok prevzatý od Edmundsa [12] so súhlasom držiteľa autorských práv Elsevier Ltd. cez RightsLink. Obrázok 1.2.C. Anatomická príprava. Blokovanie zobáka (*) metakarpálu I vo výklenku lichobežníka. Obrázok prevzatý od Edmundsa [12] so súhlasom držiteľa autorských práv Elsevier Ltd. cez RightsLink. - 7. -

Obrázok 1.6.A. Normálny nález, pravé zápästie autora. Vľavo: nahrávka P.a. Kĺb sedla nie je úplne viditeľný. Vpravo: Fotografia urobená od Betta/Geddu: Je tiež vidieť ulnárnu časť sedlového kĺbu a ulnárnu kĺbovú plochu lichobežníka smerom k lichobežníku. Obrázok 1.6.B. Absorpcia zaťaženia oboch kĺbov sedla palca podľa Eaton/Littler. Ruky autora (asymptomatické), ale mierna subluxácia metakarpu I je pod stresom. - 24 -

Obrázok 1.6.C. Klasifikácia rizotrózy podľa Eatona a Littlera. Hore vľavo: I. etapa. Vpravo: 2. etapa. Vľavo dole: III. Etapa. Vpravo dole: Fáza IV. Snímky zhotovené v nezmenenej podobe z programov Cook a Lalonde 2008 [72] so súhlasom držiteľa práv Wolters Kluwer Health prostredníctvom portálu RightsLink. - 26 -

Obrázok 1.8.3.A. Plastový pás podľa Eaton-Littler. Originálna ilustrácia z publikácie z roku 1973. [79] abd.p.l. = Šľacha svalu abduktora pollicis longus. fl.c.r. = Šľacha svalu flexora carpi radialis. I. a II. = Metakarpy I. a II., V nezmenenej podobe so súhlasom držiteľa autorských práv Rockwater, Inc. Obrázok 1.8.5.A. Swansonov medzikus pre sedlový kĺb palec. Originálna ilustrácia z publikácie z roku 1972. [109] Odobraté bez úprav so súhlasom vlastníka práv Rockwater, Inc.- 39 -

Obrázok 1.8.5.B. Francobal endoprotéza podľa de la Caffinière. Obrázok prevzatý z Helbig 1989 [192] so súhlasom držiteľa autorských práv Springer cez RightsLink. Obrázok 1.8.5.C. Elektrická protéza s dislokáciou proximálnej zložky. Pacient C. S. (44 rokov) z Ravensburgského centra chirurgie ruky. V súčasnosti po implantácii vonkajšej protézy o 5 rokov skôr, po dobu 6 mesiacov, pribúdajú sťažnosti. - 43 -

Obrázok 1.8.6.A. Konsolidovaná artrodéza kĺbu palcového sedla. Pacient M. L. (22 rokov) z kliniky chirurgie ruky v Bad Neustadt/Saale. Fixácia dosky, nie je uhlovo stabilná. Obrázok 1.8.7.A. Resekčná artroplastika podľa Burton-Pellegrini (LRTI). Originálna ilustrácia z publikácie z roku 1986. [156] FCR = šľacha svalu flexora carpi radialis. II. = Metacarpals II. Zaujaté nezmenené so súhlasom držiteľa práv Elsevier cez RightsLink. - 49 -

(18x resekcia kĺbových povrchov metakarpálu I a lichobežníka s interpozíciou spongostanu (želatínová špongia), 17x trapezektómia s interpozíciou šľachy FCR) a 28 artrodéza sedlového kĺbu (platňová osteosyntéza, čiastočne s plastickou hmotou). Miera pseudartrózy po artrodéze bola 21%. 3 zo 6 pseudartróz boli chirurgicky revidované, zvyšné 3 boli asymptomatické tesné pseudartrózy. Všetkých 7 artrodéz, ktoré mali spongiosaplastiku, vykonalo spevnenie kostí. 22 z 28 pacientov (79%) po artrodéze bolo opäť operovaných, 15 z nich na odstránenie kovov z dôvodu miestnych sťažností. Autori dospeli k záveru, že resekčná artroplastika (resekcia kĺbových povrchov) je jednoduchý postup, ktorý poskytuje dlhodobé výsledky podobné tým, ktoré sú výsledkom trapezektómie s interpozíciou a artrodézou. Väčšina komplikácií a väčšina revíznych postupov sa vyskytla po artrodéze. Resekčná artroplastika je preto pre autorov voľbou liečby pri liečbe pokročilej rizotrózy. - 59 -

Kolektív RV: Všetci pacienti, ktorí boli operovaní v Ravensburgu od 1. 2005 do 6./2012 pre rizartrózu (384 pacientov) Zahrnutie: vek pacienta v čase operácie 55 rokov a pri následnom vyšetrení 60 rokov (94 pacientov) Vylúčenie: starší ako 55/60 rokov (290 pacientov) Zaradenie: resekčná artroplastika alebo artrodéza (77 pacientov) Vylúčenie: Ostatné operácie (17 pacientov) Zaradenie: Manuálna činnosť (30 pacientov) Vylúčenie: Iné zamestnanie, žena v domácnosti, predčasný dôchodok (47 pacientov) Zaradenie: Pacient je k dispozícii na následné vyšetrenie alebo dotazník Poradie 23 pacientov zo štúdie RV Vylúčenie: pacienta nemožno zastihnúť alebo sa odmieta zúčastniť štúdie (7 pacientov) Schéma 2.1.A. Výber pacientov so štúdiou RV z kolektívu RV. - 64 -

Kolektív NES: Všetci pacienti, ktorí boli operovaní na rizotrózu v Bad Neustadte od 1/1998 do 6/2004 (711 pacientov) Zahrnutie: vek pacienta pri operácii 55 rokov a pri následnom vyšetrení 60 rokov (277 pacientov) Vylúčenie: starší ako 55/60 Roky (434 pacientov) Zaradenie: resekčná artroplastika alebo artrodéza (277 pacientov) Zaradenie: Ostatné operácie (0 pacientov) Zaradenie: Manuálna aktivita (53 pacientov) Zaradenie: Iné zamestnanie, žena v domácnosti, predčasný dôchodok (224 pacientov) Zaradenie: Pacient je k dispozícii na následné vyšetrenie alebo dotazník K dispozícii je 39 pacientov štúdie NES Vylúčenie: pacienta nemožno zastihnúť alebo účasť na štúdii odmieta (14 pacientov) Schéma 2.1.B. Výber pacientov zo štúdie NES z kolektívu NES. - 66 -

2.3. Zber údajov Boli zaznamenaní všetci pacienti z Centra chirurgie ruky Ravensburg, ktorí boli operovaní medzi 01.01.05 a 30.06.12 pre symptomatickú rizotrózu (RV kolektív). Boli analyzované súbory všetkých 384 pacientov (425 operovaných rúk). Boli zaznamenané tieto charakteristiky: - Priezvisko, meno. - Dátum narodenia. - Rod. - dátum operácie. - Bočná lokalizácia. - Genéza osteoartrózy: primárna alebo posttraumatická. - Operácia: - resekčná artroplastika, - artrodéza, - protéza/spacer (pyrokarbónová hemiprostéza alebo plastový spacer Articulinx ICC), - artroskopia/synovektómia (artroskopia s artroskopickou synovialektómiou alebo otvorenou synovialektómiou s denerváciou sedlového kĺbu), - osteotómia sedlového kĺbu Báza podľa Wilsona). - ST resekcia: Bola resekčná artroplastika ST kĺbu vykonaná súčasne s resekčnou artroplastikou sedlového kĺbu? - Sprievodné ochorenia: Vyskytoval sa syndróm karpálneho tunela (KTS) alebo stenóza prstového väzu prsta/palca typu 1 (tendovaginóza stenosans, TVS), ktoré boli v čase operácie buď operované (chirurgicky alebo konzervatívne), operované spolu so sedlovým kĺbom v rovnakom sedení? sa stal alebo potreboval liečbu v ďalšom kurze? - 67 -

Obrázok 3.1.A. Údaje z kolektívu RV (384 pacientov, 425 rúk). Boxový graf rozdelenia veku podľa pohlavia (charakteristické pre vek pacienta, vek v čase operácie v rokoch). Obrázok 3.1.B. Údaje z kolektívu RV (384 pacientov, 425 rúk). Boxový graf rozdelenia veku podľa operácie (charakteristika veku pacienta, veku v čase operácie v rokoch). - 77 -

Obrázok 3.1.C. Histogramy charakteristického veku pacienta (vek v čase operácie v rokoch). Absolútne rozdelenie frekvencií (počet rúk). Vľavo: Distribúcia v kolektíve RV (425 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou RV (24 rúk). Obrázok 3.1.D. Relatívne rozdelenie frekvencií charakteristického pohlavia. Vľavo: Distribúcia v kolektíve RV (425 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou RV (24 rúk). - 78 -

Obrázok 3.1.E. Relatívne frekvenčné rozdelenie lokalizácie stránky funkcií. Vľavo: Distribúcia v kolektíve RV (425 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou RV (24 rúk). Obrázok 3.1.F. Relatívne frekvenčné rozdelenie prevádzkovej charakteristiky (typ vykonaného zásahu). Vľavo: Distribúcia v kolektíve RV (425 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou RV (24 rúk). - 79 -

Obrázok 3.1.G. Údaje z kolektívu RV (384 pacientov, 425 rúk). Relatívne rozdelenie frekvencií. Vľavo: Charakteristika genézy (primárna alebo posttraumatická artróza?). Vpravo: Charakteristika zamestnania (boli pacienti zamestnaní v čase operácie?). Obrázok 3.1.H. Údaje z kolektívu RV (384 pacientov, 425 rúk). Absolútne rozdelenie frekvencií. Vľavo: charakteristika revízie (boli nevyhnutné zásahy do revízie v priebehu primárneho zásahu?). Vpravo: charakteristika sprievodných ochorení. - 80 -

Obrázok 3.1.I. Údaje z kolektívu RV, resekčnej artroplastiky podskupiny (390 rúk). Histogramy, absolútne rozdelenie frekvencií. Vľavo: Charakteristické trvanie bolesti (trvanie príslušnej bolesti po operácii v mesiacoch). Vpravo: charakteristické trvanie AU (dĺžka práceneschopnosti po operácii v mesiacoch). Obrázok 3.1.J. Údaje z kolektívu RV, resekčnej artroplastiky podskupiny (390 rúk). Vľavo: Rámček s charakteristikami trvania bolesti a trvania AU (trvanie príslušnej bolesti a trvanie práceneschopnosti po operácii v mesiacoch). Vpravo: Funkcia resekcie ST (bola vykonaná ďalšia resekcia kĺbu ST?) - 81 -

Obrázok 3.2.A. Údaje z kolektívu NES (711 pacientov, 760 rúk). Rámcové grafy vekového rozdelenia (charakteristické pre vek pacienta, vek v čase operácie v rokoch). Vľavo: Rozloženie veku podľa pohlavia. Vpravo: Rozloženie veku podľa konkrétnej operácie. Obrázok 3.2.B. Histogramy charakteristického veku pacienta (vek v čase operácie v rokoch). Absolútne rozdelenie frekvencií (počet rúk). Vľavo: Distribúcia v kolektíve NES (760 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou NES (46 rúk). - 84 -

Obrázok 3.2.C. Relatívne rozdelenie frekvencií charakteristického pohlavia. Vľavo: Distribúcia v kolektíve NES (760 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou NES (46 rúk). Obrázok 3.2.D. Relatívne frekvenčné rozdelenie lokalizácie stránky funkcií. Vľavo: Distribúcia v kolektíve NES (760 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou NES (46 rúk). - 85 -

Obrázok 3.2.E. Relatívne frekvenčné rozdelenie prevádzkovej charakteristiky (typ vykonaného zásahu). Vľavo: Distribúcia v kolektíve NES (760 rúk). Vpravo: Distribúcia v skupine pacientov so štúdiou NES (46 rúk). 3.3. Údaje od všetkých pacientov štúdie z oboch kliník V nasledujúcom texte sú zhrnuté a vyhodnotené údaje od všetkých pacientov štúdie z oboch kliník. Pacienti v štúdii RV (23 pacientov, 24 rúk) + pacienti v štúdii NES (39 pacientov, 46 rúk) = celkový počet pacientov v štúdii (62 pacientov, 70 rúk). Časové rozpätie od chirurgického zákroku po následné vyšetrenie: Časové rozpätie od chirurgického zákroku po následné vyšetrenie/rozhovor s pacientom sa pohybuje od 12 do 94 mesiacov (1,0 až 7,8 roka), s priemerom 33,3 mesiaca a mediánom 27 mesiacov . Typ chirurgického zákroku: Existuje zreteľná asymetrická distribúcia vzhľadom na vykonaný zákrok. Bolo vykonaných 59 resekčných artroplastik (84,3%) a 11 artrodéz (15,7%). Pozri obrázok 3.3.A (vľavo). - 86 -