Retrospektívna analýza prognózy a úmrtnosti pacientov s MADIT II po infarkte myokardu s eleváciou ST
1 1 Z kardiologického oddelenia Kliniky a polikliniky pre vnútorné lekárstvo Univerzity v Rostocku Riaditeľ: Prof. Dr. med. habil. C.A.Nienaber Retrospektívna analýza prognózy a úmrtnosti pacientov s MADIT II po infarkte myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI) a PCI. Úvodná dizertačná práca predstavujúca akademický titul doktora medicíny na Lekárskej fakulte Univerzity v Rostocku, ktorý predniesol Paranski, Peter narodený v Himki z Postupimu Rostock 2008 urna: nbn: de: gbv: 28-diss
2 2 Deň obrany: dekan: prof. Dr.med. E. Reisinger, prvý recenzent: Prof. Dr. med. C.A.Nienaber 2. recenzent: PD Dr. med. T.Chatterjee 3. recenzent: Prof. Dr. med. M.Zehender
4 Lieková terapia ventrikulárnych arytmií u pacientov po infarkte Profylaxia náhlej srdcovej smrti u pacientov s dodávkou ICD Štúdie primárnej profylaxie náhlej srdcovej smrti Štúdie sekundárnej profylaxie náhlej srdcovej smrti Antiarytmická liečba založená na liekoch Pokyny pre pacientov ACC/AHA/NASPE 2002 ) pre implantáciu ICD Stratifikácia rizika u pacientov so STEMI: monitorovanie EPU a Holtera 39 2 Úloha 41 3 Pacienti a metódy Analýza stacionárnych dokumentov Analýza postnemocničného sledovania s Štatistická analýza skupín pacientov 46 4 Výsledky Prehľad výskytu STEMI Charakterizácia skupín pacientov Distribúcia podľa pohlavia Das Vek pacientov Dekompenzácia srdca podľa Killipovej klasifikácie Demografické údaje a rizikové faktory pacientov so STEMI Indikácie liečby ICD u pacientov so STEMI EKG u pacientov so STEMI Typy vaskulárnych chorôb Infarkt/PTCA cieva Infarkt myokardu rktsize Kurz ústavnej starostlivosti u pacientov so STEMI Lieky na prepustenie alebo prevoz do nemocnice 62 5 Postmemocničné pozorovanie pacientov so STEMI Sledovanie u pacientov so STEMI Funkcia LV pumpy Srdcové zlyhanie (indukcia v štádiách NYHA) 66
5 Infarkt myokardu, VT a srdce 68 Dekompenzačné cievne mozgové príhody a krvácanie 68 6 Úmrtnosť u pacientov so STEMI Úmrtnosť v nemocnici Úmrtnosť v nemocnici 72 7 Diskusia Populácia pacientov Epidemiologické údaje Anamnéza Zistenie EKG Veľkosť infarktu myokardu Akútna liečba u pacientov so STEMI Angiografické nálezy Funkcia LV pumpy a funkcia NYHA pumpy - Indukcia stupňa u pacientov so STEMI v porovnaní s pacientmi s MADIT-II Pacienti s kardiogénnym šokom Pacienti s infarktom myokardu Pacienti s AF a VT Pacienti s mozgovou príhodou a krvácaním Liečba liekom po akútnom infarkte myokardu Liečba u pacientov so STEMI z nášho kolektívu Prepustenie z nemocnice v porovnaní s populačnou prognózou štúdie MADIT pre pacientov so Zn Úmrtnosť STEMI u pacientov so STEMI Úmrtnosť u pacientov so STEMI z nášho kolektívu v porovnaní s populáciou štúdie MADIT-II 95 8 Zhrnutie 97 9 Literatúra 100 Čestné vyhlásenie 124 CV 125 Poďakovanie 127 Tézy k dizertačnej práci 129
6 6 Skratky V práci boli pojmy skrátené nasledovne. 1-, 2-, 3-GE Koronárne ochorenie jednej, dvoch a troch ciev Obrázok Obrázok ACC Americká vysoká škola kardiológie ACE Inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu ACVB Aortokoronárny bypass ADP Adenozíndifosfát AHA Americká asociácia srdca AMI Akútny infarkt myokardu ANP Natriuretický peptid ARVC Arytmogénna pravokomorová kardiomyopatia ASA kyselina acetylsalicylová alebo β-blokátor Blokátor beta receptorov približne Ca vápnik CHI Chronické srdcové zlyhanie CK Kreatinínfosfokináza CK-MB Kreatinínfosfokináza - svalový typ mozgu CSE Inhibítor enzýmu syntézy cholesterolu DCM kardiálny diuretikum inhibítor EGiomyi-enzýmu Et alia (latinsky a inak) EPU Elektrofyziologické vyšetrenie FDA Správa potravín a liečiv GP Glykoproteín GE Cievne choroby HCM Hypertrofická kardiomyopatia HF Srdcová frekvencia HLP Hyperlipoproteinémia HRV Variabilita srdcovej frekvencie HS Hlavný kmeň (ako koronárna artéria) HST Hlavná stenóza
7 7 srdcový výdaj i.v. KH KHK Cum. LCA LV LMWH LSB MI min. Min. Zlý ms NASPE NO NQWMI ns NYHA OP pavk PCI PTCA PHT QWMI RCA RCX RIVA RSB STEMI Std. susvt Tab. TIA TIMI TNF TNT Srdcový výdaj intravenózna nemocnica Choroba koronárnych artérií Kumulatívna ľavá koronárna artéria (ľavá koronárna artéria) Ľavá komora Nízka molekulová hmotnosť Ľavý heparínový heblok Infarkt myokardu minúty Najmenej priemerné milisekundy Severoamerická spoločnosť pre stimuláciu a elektrofyziológiu Oxid dusnatý Infarkt myokardu bez vlny Q nie je významný New York Heart Association Operácia Periférne arteriálne okluzívne ochorenie perkutánna koronárna intervencia Perkutánna transluminálna koronárna angioplastika Náhla srdcová smrť Q-vlna infarkt myokardu (pravá koronárna infarkt) Ramus circumflexus Ramus interventricularis anterior Blok vetvy pravého zväzku infarkt myokardu s eleváciou ST (infarkt myokardu s eleváciou ST) Tabuľka s trvalou komorovou tachykardiou s prechodnou hodinou Prechodný ischemický záchvat trombolýza pri infarkte myokardu (prietok v inf arktická cieva) faktor nekrózy nádorov troponín T
8 8 u.a v.a vs. VF VHF VT WHO WPW napr. Z.n. okrem iného predovšetkým versus ventrikulárna fibrilácia fibrilácia predsiení ventrikulárna tachykardia Svetová zdravotnícka organizácia Vlk-Parkinsonov syndróm napríklad uvádza po
10 Definícia a klasifikácia akútneho infarktu myokardu Podľa klasickej definície WHO sa infarkt myokardu vyskytuje, ak sa vyskytnú aspoň 2 z 3 kritérií: typické príznaky angíny pectoris, zvýšenie srdcových enzýmov -CK a CK-MB alebo biomarker TNT, typické zmeny EKG . Vývoj nových metód zvýrazňovania nových biomarkerov a ich interpretácia viedli k novej definícii akútneho koronárneho syndrómu. Každé zvýšenie troponínu ako znak nekrózy myokardu je spojené s najmenej jedným z nasledujúcich kritérií: ischemickými príznakmi (angína pectoris v pokoji), prejavom patologickej vlny Q, zvýšením ST segmentu (STEMI) alebo depresiou ST v EKG (NSTEMI), Koronárna intervencia (24, 25, 28, 31,127). Diagnóza infarktu myokardu s eleváciou ST (STEMI) je založená na detekcii elevácie segmentu ST alebo vytvorení nového LSB a pozitívnej hodnoty TNT (28). Klinická klasifikácia akútneho koronárneho syndrómu z hľadiska zmien EKG je uvedená na obrázku 1. Akútny koronárny syndróm Zvýšenie non-ST Zvýšenie ST Nestabilná angina pectoris NSTEMI NQWMI QWMI Obr. 1: Klinická klasifikácia akútneho koronárneho syndrómu (28).
15 15 existuje v kardiogénnom šoku a časové okno 60% bolo 1,1% a u pacientov s LV-EF 75 rokov: 11,2% (149).
Nová multicentrická štúdia MADIT-II bola zahájená v roku 30 a dokázala predpokladaný silný vplyv ejekčnej frakcie ľavej komory na výpočet miery prežitia (182). Predpokladalo sa, že zjazvené tkanivo v ľavej komore u pacientov po infarkte myokardu spolu so zníženou funkciou ľavej komory predstavuje spúšťač malígnych komorových arytmií, ktoré zase predstavujú substrát pre PHT. Percentuálny podiel pacientov, ktorí zomreli na PHT v konvenčnej skupine populácie štúdie MADIT-II, bol podľa Centra kontroly chorôb (102) 61% oproti 63,7%. Boli prijatí pacienti s infarktom myokardu v minulosti> 1 mesiac a LV-EF 0,12 ms so znížením úmrtnosti o 35%, respektíve 49%. Podľa nemeckého registra PreSCD by asi 5% pacientov po infarkte spĺňalo kritériá MADIT-II. Kompletná implementácia štúdie MADIT-II v praxi by bola spojená s významným zvýšením implantácií ICD až o 190% (200). Ďalšia veľká štúdia primárnej prevencie HAS dospela k podobnej štúdii