Črevná amébiáza
Ameobiaza je určené Entamoeba histolytica, všadeprítomný prvok. Najvyššia prevalencia sa vyskytuje v rozvojových krajinách, kde bariéry medzi ľudskými výkalmi a vodnými a potravinovými usadeninami nie sú dostatočné.
Aj keď je väčšina prípadov amébiázy asymptomatická, môžu sa vyskytnúť dyzentéria a extraintestinálne ochorenie pevný. Amébové abscesy v pečeni sú najbežnejším prejavom invazívnej amébiázy. Môžu však byť zapojené aj iné orgány, napríklad pleuropulmon, srdce, mozog, obličky, močové cesty a kožné miesta. V rozvinutých krajinách postihuje amebiáza hlavne prisťahovalcov a cestuje do endemických oblastí, homosexuálov a imunosuprimovaných alebo inštitucionalizovaných ľudí.
Entamoeba histolytica sa prenáša požitím cysty (infekčné štádium) prvoky. Cysty sú životaschopné v prostredí niekoľko týždňov alebo mesiacov pôda kontaminovaná výkalmi, hnojivami alebo vodou, ako aj kontaminované ruky alebo potraviny. Fekálno-orálny prenos sa môže vyskytnúť aj v análno-sexuálne praktiky alebo priame očkovanie pomocou zariadení na zavlažovanie hrubého čreva.
Excízia sa uskutočňuje vo výslednom terminálnom ilea alebo hrubom čreve trofozoity - invazívna forma. Trofozoity môžu preniknúť a napadnúť sliznicu hrubého čreva, čo vedie k deštrukcii tkaniva, vylučovaniu krvavých hnačiek a kolitíde podobnej zápalovým ochoreniam čriev. Okrem toho sa trofozoity môžu hematogénne šíriť v portálnom obehu do pečene alebo vzdialenejších orgánov.
Druhy entamoeba infikujú asi 10% svetovej populácie. Prevalencia infekcie je 50% v oblastiach Južnej Ameriky, Afriky alebo Ázie. Asymptomatické infekcie zvyčajne závisia od regiónu. Cesta do endemických oblastí je vystavená riziku infekcie, 10% ľudí sa vracia s hnačkami. Pri expozíciách kratších ako 4 dni boli hlásené abscesy pečene z amébiázy. Pri krátkodobých pobytoch je amébová kolitída zriedkavá.
Na odstránenie infekcie je potrebné liečiť asymptomatickú amébiázu antibiotikami. Amébová kolitída sa lieči metronidazolom a intraluminálnym liekom na eradikáciu infekcie. Pečeňové abscesy sa liečia metronidazol, bez drenáže. Diseminovaná amébiáza sa má liečiť metronidazolom, ktorý môže prechádzať cez hematoencefalickú bariéru.
Chirurgický zákrok je indikovaný pri zlyhaní liečby antibiotikami, empyéme, veľkom abscese pečene, prasknutí abscesu, superinfekcii abscesu. Odtok abscesu v nekomplikovaných prípadoch nie je potrebný.
Amebiáza je na druhom mieste za maláriou kvôli úmrtnosti spojenej s prvkami. Kombinovaná prevalencia amébovej kolitídy a abscesu pečene sa odhaduje na 40-50 miliónov prípadov ročne na celom svete, so 100 000 úmrtiami. Asymptomatická črevná amébiáza sa vyskytuje u 90% infikovaných ľudí. Avšak iba u 4–10% týchto ľudí sa vyvinula kolitída alebo extraintestinálne ochorenie.
Miera úmrtnosti spojená s amébovou kolitídou sa pohybuje od 1,9 do 9,1%. amebická kolitída prechádza v 0,5% prípadov na fulminantnú nekrotizujúcu kolitídu alebo prasknutie. V takýchto prípadoch je úmrtnosť 40%. Miera úmrtnosti na pečeňový absces sa po zavedení účinnej liečby znížila na 1 - 3%. Môžu byť komplikované intraperitoneálnou ruptúrou u 2 - 7% pacientov, ktorá vedie k zvýšenej úmrtnosti.
Patogenéza a príčiny
Entamoeba histolytica je parazitický, pseudopod, neflagelátový prvok, ktorý spôsobuje proteolýzu a lýzu tkanív a apoptózu hostiteľských buniek. Jedinými prirodzenými hostiteľmi sú ľudia a primáty. Po požití cýst z prostredia nasleduje excízia v terminálnom ileu alebo hrubom čreve v mobilných formách - trofozoity. Po kolonizácii sliznice hrubého čreva sa môže trofozoit uzavrieť a potom sa vylučovať stolicou alebo napadnúť črevnú sliznicu a dostať sa do krvi, aby sa rozšíril do pečene, pľúc alebo na iné miesta. Vylúčené cysty sa dostávajú do prostredia, aby dokončili cyklus.
Ochorenie môže byť spôsobené malým počtom cýst, ale proces obmedzenia a vyrezania je málo známy. Zdá sa, že adhézia trofozoitov na bunky epitelu hrubého čreva je sprostredkovaná špecifickým lektínom - GAL/GalNAc. Reakcia imunoglobulínu A na tento lektín sa môže vyskytnúť pri niekoľkých opakujúcich sa infekciách. Boli opísané lytické a apoptotické cesty. Cytolýzu môže spustiť amoebapori, rodina peptidov schopných vytvárať póry v lipidových vrstvách.
Epiteliálne bunky môžu produkovať rôzne zápalové mediátory: IL-1, IL-8 a cyklooxygenázu, čo vedie k príťažlivosti neutrofilov a makrofágov. Liečba kortikosteroidmi zhoršuje priebeh ochorenia, pretože narúša imunitnú odpoveď. Medzi ďalšie obranné mechanizmy hostiteľa patrí systém komplementov. Trofozoity, ktoré sa dostávajú do pečene, spôsobujú jedinečné abscesy s dobre ohraničenými oblasťami mŕtvych hepatocytov obklopených niekoľkými zápalovými bunkami a nedotknutými trofozoitmi a hepatocytmi.
Rod Entamoeba zahŕňa mnoho druhov (E. histolytica, E. Disappear, E. moshkovskii, E. Polecki, E. Coli, E. hartmanni), ktoré môžu žiť v črevnom lúmene človeka. E. Histolytica je jediná spojená s infekciou, zvyšok sa považuje za nepatogénnu.
príznaky a symptómy
Amébová kolitída postihuje obe pohlavia rovnako. Abscesy pečene sú u mužov 12-krát častejšie ako u žien, s prevládajúcim vekom od 18 do 50 rokov. Príčina tohto sexuálneho rozdielu nie je známa, aj keď môžu byť ovplyvnené hormonálne účinky, pretože prevalencia abscesov sa zvyšuje u žien po menopauze. Alkohol môže byť hlavným rizikovým faktorom.
Amébová kolitída.
Najbežnejší klinický prejav amébovej kolitídy je a postupný výskyt krvavých hnačiek, bolesti brucha a citlivosti trvajúci niekoľko týždňov. Rektálne krvácanie bez hnačky sa môže vyskytnúť najmä u detí. Vyvinie sa asi 10 - 30% pacientov s amebickou kolitídou horúčka. Môže sa zdať chudnutie alebo anorexia.
Blesk alebo nekrotizujúca kolitída zvyčajne sa prejavuje ako silná krvavá hnačka a rozsiahle bolesti brucha s prejavmi peritonitídy a horúčky. Medzi predisponujúce faktory pre fulminantnú kolitídu patrí dvýživová účinnosť, tehotenstvo, podávanie kortikosteroidov a mladosť.
Amébové abscesy pečene.
Typický klinický obraz pre amébový absces pečene je horúčka, bolesť v pravom hornom brušnom kvadrante a citlivosť trvajúca menej ako 10 dní. V porovnaní s amébovou kolitídou je absces pečene v 90% prípadov spojený s horúčkou. Možno pozorovať aj subakútnu prezentáciu s úbytkom hmotnosti a anorexiou. Môže sa zdať kašeľ a žltačka.
Akútne brušné príznaky a príznaky si vyžadujú vyšetrenie na intraperitoneálnu ruptúru. 70% pacientov s amébovým abscesom pečene nemá súbežnú kolitídu, aj keď v predchádzajúcom roku bola zaznamenaná úplavica. Abscesy v pečeni sa môžu vyskytnúť roky po ceste do endemickej oblasti. Závislosť od alkoholu je často v anamnéze, ale príčinná súvislosť je stále nejasná.
Pleuropulmonálna amébiáza. Kašeľ, pleurálna bolesť a dýchacie ťažkosti môžu byť náznakmi prasknutia bránice, čo je zriedkavá, ale závažná komplikácia pečeňového abscesu.
Mozgová amébiáza sa vyskytuje v 0,6% prípadov abscesu pečene s náhlym nástupom, nevoľnosťou, vracaním, bolesťami hlavy a zmenou duševného stavu. Progres môže byť veľmi rýchly.
Fyzikálne vyšetrenie.
Amébová kolitída:
- horúčka, strata hmotnosti, difúzna citlivosť brucha
- hem-pozitívna stolica, bolesti brucha, distenzia.
Amébové abscesy pečene:
- horúčka, bolesť a citlivosť v pravom brušnom kvadrante
- chudnutie, hepatomegália, žltačka.
Komplikácie amébovej kolitídy zahŕňajú: fulminantnú alebo nekrotizujúcu kolitídu, toxický megakolón, amébóm, rektovaginálnu fistulu. Komplikácie ameóbneho abscesu zahŕňajú: intraperitoneálne, vnútrohrudné, intraperikardiálne pretrhnutie so sekundárnou infekciou alebo bez nej, priama distenzia pleury alebo perikardu, diseminácia a tvorba mozgových abscesov.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie
Vykonané postupy.
Pečeňový aspirát vedený sonogramom alebo počítačovou tomografiou by sa mali vykonať, keď je potrebné rýchlo stanoviť diagnózu, pretože pyogénne abscesy sú podobné. aspirát je zvyčajne páchnuca žltá tekutina - podobne ako endive pasta. Aspirát je možné odoslať na mikroskopiu, kultiváciu, detekciu antigénu a PCR. Pri podozrení na pyogénnu etiológiu by sa malo vykonať Gramovo farbenie.
kolonoskopia možno vykonať na biopsiu negatívnych prvkov pri štúdiu stolice, vrátane testovania na antigény. Tkanivá sa môžu posielať na mikroskopiu, kultiváciu, PCR. Fulminantná kolitída je relatívnou kontraindikáciou pre kolonoskopiu kvôli zvýšenému riziku perforácie. Vidno drobivú a ulcerovanú sliznicu, ktorá je podobná zápalovému ochoreniu čriev. Je možné pozorovať prstencovú léziu podobnú karcinómu, zvyčajne v slepom čreve a vo vzostupnom hrubom čreve.
Histologické vyšetrenie. Črevnú biopsiu je potrebné odobrať z okraja vredov a vyhodnotiť na prítomnosť mobilných trofozoitov. Histologické znaky zahŕňajú zhrubnutie sliznice, niekoľko samostatných vredov oddelených od oblastí s normálne vyzerajúcou sliznicou, difúzny zápal a edematózna sliznica, nekróza alebo perforácia. Amébová invázia cez sliznicu v submukóznych tkanivách je známkou amébovej kolitídy.
Bočné rozšírenie submukóznymi tkanivami viedlo k vzniku klasických vredov s amebickou kolitídou.
Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi stavmi: brušný absces, arteriovenózna malformácia, infekcie Campylobacter, cholecystitída, ischemická kolitída, divertikulitída, echinokokóza, infekcie E. coli, hepatitída A, hepatocelulárny adenóm, zápalové ochorenie čriev, perotonitída, piogénny hepatálny absces,.
Liečba
Lekárska terapia
Asymptomatická amébiáza sa má na odstránenie infekcie liečiť ľahkými látkami (jódchinol, paromycín, diloxanid). Asymptomatické E. Infekcie chorôb by sa nemali liečiť. Amébová kolitída sa najskôr lieči derivátmi nitroimidazolu a metronidazolu, potom sa podáva intraluminálne látky.
Amébový absces pečene je možné vyriešiť bez drenáže a s jednou dávkou metronidazolu. Klinická defervescencia nastáva prvé 3-4 dni po liečbe. Zlyhanie metronidazolu môže byť indikáciou pre chirurgickú liečbu. Liečba intraluminálnymi látkami je okamžite nevyhnutná.
Diseminovaná amébiáza sa má liečiť metronidazolom, ktorý môže prechádzať cez hematoencefalickú bariéru. Pri podozrení na perforáciu by sa mali indikovať empirické antibakteriálne látky.
Chirurgická terapia
V prípade podozrenia na fulminantnú kolitídu, peritonitídu alebo perforáciu je potrebné rýchle chirurgické vyšetrenie. Chirurgický zákrok je zvyčajne indikovaný v rôznych klinických scenároch: neistá diagnóza pri podozrení na pyogénny absces, bakteriálna superinfekcia abscesu, nereagovanie na metronidazol po 4 dňoch liečby, empyém po prasknutí abscesu, veľký hepatálny absces s rizikom prasknutia v perikardu a bezprostredné prasknutie abscesu.
Chirurgický odtok nekomplikovaných abscesov nie je vo všeobecnosti potrebný a je potrebné sa mu vyhnúť. Perkutánna drenáž katétra zlepšuje vývoj v liečbe amébového empyému a je záchrancom života pri amébovej perikarditíde.
Profylaxia
Amebiáze sa predchádza odstránením fekálnej kontaminácie potravín a vody zlepšením hygieny a úpravy vody. Cysty na améby nie sú usmrtené mydlom alebo nízkymi koncentráciami chlóru a jódu, takže v endemických oblastiach by mali byť varené po dobu 1 minúty a zelenina by mala byť pred konzumáciou premytá saponátom a sušená v kyseline octovej alebo octe 10-15 minút.
Vyhnite sa pohlavnému styku, ktorý zahŕňa fekálno-orálny kontakt, aby sa znížil prenos infekčných cýst.