Rituximab znižuje proteinúriu v membránovej nefropatii
Piatok 5. júla 2019
Rochester - Protilátka rituximab môže zabrániť poškodeniu obličkových teliesok u pacientov s membránovou nefropatiou, ako je v súčasnosti preferovaná liečba imunosupresívom cyklosporínom. Toto je výsledok komparatívnej štúdie v New England Journal of Medicine (2019; 381: 36-46).
Membránová nefropatia je najčastejšou príčinou nefrotického syndrómu u dospelých. Toto ochorenie je charakterizované generalizovanými enzýmami, ktoré sú výsledkom nedostatku bielkovín v krvi. Proteíny sa strácajú obličkami, pretože IgG protilátky sa ukladajú v membráne glomerulov, čo poškodzuje funkciu filtra.
Asi tretina pacientov sa zotaví spontánne, ostatným hrozí trvalé poškodenie obličiek. Liečba glukokortikoidmi a cyklofosfamidom je u väčšiny pacientov úspešná, ale zriedka sa používa kvôli toxickým vedľajším účinkom. Alternatívou, ktorá sa často používa, najmä v Severnej Amerike, je liečba cyklosporínom (alebo iným inhibítorom kalcineurínu). Tieto lieky sa však musia podávať trvale, čo časom poškodzuje obličky.
Vzhľadom na to, že tvorba protilátok je skutočnou príčinou membránovej nefropatie, odporúča sa liečba rituximabom. Protilátka CD20 spôsobuje deštrukciu B buniek, z ktorých sa získavajú plazmatické bunky produkujúce protilátky. Myšlienka liečby nie je nová. Keďže rituximab už nie je patentovaný, iniciatíva za vypracovanie štúdie musela ísť od lekárov, čo často trvá dlhšie kvôli nedostatku zdrojov.
Intravenózny rituximab oproti perorálnemu cyklosporínu
Fernando Fervanza z Mayo Clinic v Rochesteri a zamestnanci v ďalších 20 centrách nakoniec dokázali pripraviť randomizovanú štúdiu. Na štúdii MENTOR (skúška membránovej nefropatie s rituximabom) sa zúčastnilo 130 pacientov s dennou stratou bielkovín v obličkách najmenej 5 gramov, u ktorých však obličky ešte neboli vážne poškodené. Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie bola 40 ml/min/1,73 m2 alebo vyššia.
Pacienti boli randomizovaní na liečbu rituximabom alebo cyklosporínom. Rituximab sa podával intravenózne infúziou 1. a 15. deň v dávke 1 000 mg. Druhé kolo liečby bolo možné po 6 mesiacoch, ak sa proteinúria znížila najmenej o 25%, ale ešte sa nedosiahla úplná remisia. S menším poklesom proteinúrie sa zistilo, že liečba zlyhala.
Cyklosporín sa liečil perorálne v dennej dávke 3,5 mg/kg s cieľom dosiahnuť plazmatickú koncentráciu najmenej 125 až 175 ng/ml. Ak po 6 mesiacoch poklesla proteinúria najmenej o 25%, liečba cyklosporínom pokračovala ďalších 6 mesiacov. V obidvoch skupinách dostávali pacienti optimálnu súbežnú liečbu ACE inhibítormi alebo sartanmi.
Viac pacientov dosiahlo čiastočnú alebo úplnú remisiu pomocou rituximabu
Primárnym koncovým ukazovateľom bolo dosiahnutie čiastočnej alebo úplnej remisie. Čiastočná remisia bola definovaná ako zníženie proteinúrie najmenej o 50% oproti východiskovej hodnote. Pacienti však nesmeli stratiť viac ako 3,5 g bielkovín denne.
Po 12 mesiacoch tento cieľ dosiahlo 39 zo 65 pacientov (60%) v skupine s rituximabom a 34 zo 65 (52%) pacientov v skupine s cyklosporínom. Rozdiel rizika 8 percentuálnych bodov minul hladinu významnosti s 95% intervalom spoľahlivosti mínus 9 až 25 percentuálnych bodov. Dolná hranica však bola nad hranicou neinferiority mínus 15%, ktorá bola stanovená pred začiatkom štúdie.
Po 24 mesiacoch sa rozdiel medzi týmito dvoma skupinami zväčšil. V skupine s rituximabom teraz dosiahlo primárny cieľový ukazovateľ 39 pacientov (60%) v porovnaní s iba 13 pacientmi (20%) v skupine s cyklosporínom. Rozdiel rizika 40 percentuálnych bodov bol významný s 95% intervalom spoľahlivosti 25 až 55 percentuálnych bodov, čo naznačuje, že rituximab je lepší.
Ani jedna úplná remisia v skupine s cyklosporínom
Najlepšie výsledky pre rituximab sa dosiahli v sekundárnom koncovom ukazovateli úplná remisia, definovaná ako strata proteínu obličkami menej ako 0,3 gramu denne a sérový albumín najmenej 3,5 g/dl. Tento cieľ sa dosiahol po 24 mesiacoch u 23 pacientov (35%) v skupine s rituximabom oproti žiadnemu v skupine s cyklosporínom. Rozdiel rizika 35 percentuálnych bodov bol významný s 95% intervalom spoľahlivosti 24 až 47 percentuálnych bodov.
aerzteblatt.de
Pre redaktorov Piera Ruggenenti a Giuseppe Remuzzi z talianskeho Bergama je to najdôležitejší výsledok štúdie, pretože úplná remisia ponúka najlepšie šance na dlhodobé zotavenie.
Menej vedľajších účinkov pri rituximabe
Toxicita liečby je tiež prospešná. Nežiaduce udalosti stupňa 3 alebo vyššie sa vyskytli o niečo menej často v skupine s rituximabom (52%) ako v skupine s cyklosporínom (68%) a frekvencia závažných nežiaducich udalostí bola tiež nižšia (17% v porovnaní s 31%).
Na druhej strane rituximab nedokázal dosiahnuť svoj cieľ asi u 40% pacientov. Štúdia by však mohla viesť k zmene stratégie liečby. Ruggenenti a Remuzzi dúfajú, že nové humanizované protilátky proti CD20, ako je ofatumumab, sa môžu ukázať ako hodnotné alternatívy, a ešte lepších výsledkov možno dosiahnuť pomocou protilátok proti CD38, ako sú daratumumab a isatuximab, ktoré sa tiež dostanú do plazmatických buniek.
Vážení čitatelia,
Tento článok môžete použiť zadarmo „Môj-DД-prístup“ čítať.
Ak ste už zaregistrovaní, jednoducho zadajte svoje prístupové údaje.
Alebo sa zaregistrujte zadarmo, aby ste získali prístup výlučne k tomuto článku.
Prihlásiť sa
Prihlásiť sa Môj DД a
Zabudol si heslo? zaregistrovať sa
Registráciou v „Mein-DД“ získavate nasledujúce výhody: