sarkoidóza

sarkoidóza je choroba neznámej príčiny, známa tiež ako Boeckova choroba alebo sarkoid, charakterizované prítomnosťou nekaseóznych/nekaseóznych granulómov a lymfocytového zápalu Th1 CD4 +. Ovplyvňuje predovšetkým pľúca a vnútrohrudné lymfatické uzliny, ako aj pokožku a oči, môže však byť postihnutý akýkoľvek orgán/systém.

Vývoj sarkoidózy je to vo väčšine prípadov priaznivé, ale ochorenie sa môže vyvinúť s recidívami, chronickosťou alebo nezvratnou progresiou. Niekedy z dôvodov, ktoré sa nepochopia, sa hojenie nekoná a vytvára sa jazvové tkanivo. Tento proces sa nazýva fibróza a vedie k trvalému poškodeniu.

Epidemiológia

Existujú oblasti sveta a najviac postihnuté populácie, ako je Škandinávia (64 prípadov na 100 000 obyvateľov), Írsko alebo afroamerická populácia v USA. Vo Veľkej Británii je každý rok diagnostikovaných asi 3 000 nových prípadov. Sarkoidóza postihuje jednotlivcov v akomkoľvek veku, vyskytuje sa však častejšie u mladých dospelých a častejšie u žien. V Rumunsku je ťažké odhadnúť prevalenciu sarkoidózy vzhľadom na typ hlásenia prípadov a diagnostické ťažkosti, najmä v prípade mimopľúcnych foriem.

Etiológia a imunopatológia

Nie je známe príčina sarkoidózy, aj keď sa skúmalo veľa infekčných alebo environmentálnych faktorov. Abnormálna imunitná reakcia na sarkoidózu môže byť vyvolaná rôznymi (niekedy mnohonásobnými) príčinami v prítomnosti citlivého genetického poľa, ktoré spôsobuje zápalovú reakciu sarkoidového typu. Môže remisovať spontánne, môže sa opakovať alebo sa môže udržiavať ďalej, s progresiou do fibrózy a nedostatočnosťou postihnutých orgánov.

Niektorí autori sa domnievajú, že sarkoidóza je spôsobená environmentálnym toxínom alebo vírusom (neidentifikovaný antigén), ktorý spôsobuje, že telo reaguje určitým spôsobom (zápalová reakcia). Môže byť tiež dôležité individuálne genetické veno. Počiatočná zápalová reakcia spočíva v príleve pomocných T buniek CD4 + a akumulácii aktivovaných monocytov, čo vedie k zvýšenému uvoľňovaniu cytokínov a tvorbe granulómov.

Klinické prejavy

Môžu sa veľmi líšiť v závislosti od typu nástupu a rozsahu lézií. Pri rutinnej kontrole sú asymptomatickí pacienti s rádiologickými zmenami (v niektorých sériách pacientov až 30%). Väčšina pacientov je symptomatických, s akútnym alebo zákerným začiatkom, s respiračnými príznakmi (kašeľ, dýchavičnosť, tlak na hrudníku), celkovými (horúčka, asténia, úbytok hmotnosti) alebo mimopľúcnymi. Akýkoľvek orgán alebo systém môže byť ovplyvnený sarkoidózou, a to buď spôsobením symptómov/prejavov, alebo potichu, s nálezom granulomatózneho zápalu pri biopsii alebo pitve.

Pľúca a mediastinálne gangliá sú postihnuté vo viac ako 90% prípadov, ostatné orgány sú postihnuté v menšej miere a niektoré veľmi zriedka.

Kožné lézie môžu to byť papuly alebo erytematózne plaky; Lupus pernio vo forme modrastých plakov vytvrdených na tvári alebo ušiach je u belochov zriedkavý. Erythema nodosum pozostáva zo subkutánnych erytematóznych uzlín, zvyčajne na nohách, je zápalom podkožného tukového tkaniva bez typického granulomatózneho histologického vzhľadu sarkoidózy.

Srdcová sarkoidóza vyskytuje sa v 25% prípadov pri pitve, ale je klinicky evidentná u 5% a má nešpecifické prejavy, ako sú arytmie, poruchy riadenia alebo obmedzujúca kardiomyopatia.

Ako, neurologická sarkoidóza (3 - 10% prípadov v literatúre) je sprevádzané poškodením kraniálnych alebo periférnych nervov alebo kompresnými intrakraniálnymi hmotami (príklady: tvorba hypofýzy s diabetes insipidus, optická neuritída), bez špecifického charakteru.

lymfadenopatia môžu byť periférne alebo intraabdominálne.

splenomegália môže spôsobiť pancytopéniu (ako aj granulomatózne poškodenie kostnej drene).

Poškodenie pečene sa vyskytuje u viac ako polovici pacientov na biopsii/pitve, ale je klinicky oveľa menej častý.

Poškodenie funkcie obličiek sa vyskytuje u tretiny pacientov vo forme granulomatóznej nefritídy, nefrokalcinózy alebo nefrolitiázy v dôsledku zvýšeného vylučovania vápnika.

Poškodenie očí môžu byť intenzívne symptomatické (predná alebo zadná uveitída, konjunktivitída, skleritída), ale môžu byť aj asymptomatické s rizikom oslepnutia (retinitída).

Je potrebné poznamenať klinickú asociáciu špecifickú pre sarkoidózu: Löfgrenov syndróm, s akútnym nástupom so všeobecnými znakmi (horúčka, silná asténia, úbytok hmotnosti), rádiologicky bilaterálna hilová lymfadenopatia (možno aj intersticiálna pľúcna infiltrácia), artritída/artralgia (najmä členkov) alebo akútna uveitída. Nevyžaduje potvrdenie biopsiou a má vynikajúcu prognózu (spontánnu remisiu) u väčšiny pacientov.

Prítomnosť príznakov viac ako dva roky po stanovení diagnózy je definovaná chronická sarkoidóza. Je dôležité rozlišovať od iných príčin, ktoré vysvetľujú dýchavičnosť alebo kašeľ, aby ste sa vyhli zbytočnej liečbe: zlyhanie srdca (aj pri absencii srdcovej sarkoidózy), prírastok hmotnosti, strata kondície, chronická nádcha, gastroezofageálny reflux, úzkosť.

vyšetrovania

1. Pľúcna rádiografia:

Rádiologický aspekt nie je v úplnom súlade s klinickými prejavmi alebo s funkčným poškodením dýchacích ciest, má však prognostický význam.

Rádiologické typy nepredstavujú štádium v obvyklom zmysle slova, tj nie je povinný prechod z I. do II. Fázy, potom do III a IV.

Typ/štádium I: bilaterálna a mediastinálna hilová lymfadenopatia s najlepšou prognózou, spontánna remisia v 85% prípadov za 2 roky;
Typ/štádium II: bilaterálna a mediastinálna hilárna lymfadenopatia plus pľúcne intersticiálne postihnutie, so spontánnou remisiou v 50% prípadov do 2 rokov;
Typ/štádium III: intersticiálne poškodenie pľúc, s malou pravdepodobnosťou spontánnej remisie, 30% významné zlepšenie pri liečbe kortikosteroidmi;
Typ/stupeň IV: fibrotické zmeny v pľúcnom interstíciu;
Typ 0: bez pľúcnych alebo mediastinálnych rádiologických zmien (extrapulmonálna sarkoidóza).

2. HRCT s i.v. kontrastným médiom: na hrudnej úrovni identifikuje mediastinálnu lymfadenopatiu, veselé a/alebo difúzne intersticiálne postihnutie; typický vzhľad sú peribronovaskulárne mikronoduly, pravdepodobne prevládajúce v horných pľúcnych oblastiach. Prítomnosť lézií typu „matné sklo“ je spojená s lepšou odpoveďou na liečbu. Niekedy sú zvýraznené ireverzibilné fibrotické lézie s bronchiálnymi skresleniami, trakčnou bronchiektáziou, pravdepodobne mycetómami.

3. Brušné CT detekuje poškodenie pečene, sleziny, obličiek, brušnú lymfadenopatiu. Ultrazvuk brušnej dutiny môže poskytnúť míľniky, ktoré sa dajú ľahšie hodnotiť počas sledovaného obdobia.

4. MRI je voľbou pre hodnotenie srdcového poškodenia (fixné nesegmentové defekty, nešpecifický vzhľad) a neurologického (mozgová hmota, poškodenie lebečných alebo periférnych nervov); v prítomnosti príznakov a na odporúčanie kardiológa alebo neurológa nie je potrebné vykonať žiadny hodnotiaci algoritmus.

5. PET skenovanie CT a scintigrafia s Gáliom nemajú pevné označenie; detekuje oblasti aktívneho zápalu, ale vzhľad je nešpecifický; nezistí poškodenie srdca alebo mozgu lepšie ako MRI.

6. Bronchoskopia: Makroskopický endoskopický vzhľad je u väčšiny pacientov normálny; niekedy sa pozorujú granulácie bronchiálnej sliznice, dané prítomnosťou granulomatózneho zápalu. Bronchoskopia môže pomôcť diagnostikovať vykonaním bronchoalveolárnej laváže (LBA) alebo biopsií bronchiálnych alebo transbronchiálnych lézií sliznice (z mediastinálnej alebo pľúcnej lymfadenopatie). Bronchoalveolárny výplach vykazuje lymfocytovú alveolitídu (veľký počet buniek, prevaha lymfocytov), profil lymfocytov detekujúci zvýšenie pomeru CD4/CD8; hodnota nad 3,5 sa považuje za sugestívnu pre sarkoidózu. U pacientov s Löfgrenovým syndrómom môžu byť hodnoty veľmi vysoké (dokonca 30) a u pacientov s dlhodobou sarkoidózou môžu mať hodnoty CD4/CD8 nízke hodnoty.
Bronchoskopia nie je povinná, ak bola diagnóza stanovená inými spôsobmi.

7. Spirometria môže mať normálne hodnoty alebo môže vykazovať obmedzenie, prekážku alebo zmiešané zmeny; obštrukcia môže byť spôsobená sarkoidovými léziami bronchiálnej sliznice, vláknitými deformáciami, vonkajšou kompresiou spôsobenou objemnou lymfadenopatiou alebo bronchiálnou hyperreaktivitou (vyskytujú sa pri sarkoidóze častejšie ako u bežnej populácie).

8. Alveolo-kapilárna difúzia je ovplyvnená u väčšiny pacientov, niekedy sprevádzaná normálnou spirometriou (začínajúce intersticiálne lézie alebo prevažne poškodenie pľúcnych ciev).

9. 6-minútový test chôdze: hodnotenie prejdenej vzdialenosti (môže sa znížiť v dôsledku poškodenia pľúc alebo periférnych svalov) a zníženého SaO2, zmien krvného tlaku, srdcového rytmu a skóre príznakov.

10. EKG a srdcový ultrazvuk: Môžu byť normálne alebo môžu vykazovať nešpecifické zmeny; po dohode s kardiológom sú potrebné ďalšie vyšetrenia (príklad: srdcová MRI).

11. Očné vyšetrenie: Dokáže zistiť zmeny aj u pacientov bez očných príznakov.

12. Laboratórne vyšetrenia: Všeobecne nešpecifické aspekty, okrem vápniku a vápnika a moču hľadať aj príznaky poškodenia pečene, obličiek, poruchy metabolizmu fosfo-vápnika (v dôsledku zvýšenej absorpcie vápnika v čreve vitamínom D aktivovaným granulómovými bunkami). vylučovanie vápnika. Niekedy sú potrebné aj testy diferenciálnej diagnostiky, v závislosti od klinického stavu.

Sérová angiotenzín konvertáza (ACS) môže mať zvýšené hodnoty, ktoré sú vylučované bunkami sarkoidotického granulómu. Nemá jednoznačnú diagnostickú hodnotu, jej hladinu v sére ovplyvňujú genetické faktory (zdraví ľudia s vysokými hodnotami, iní chorí s nízkymi alebo normálnymi hodnotami) alebo lieky (liečba inhibítormi konverzných enzýmov).
Ďalšie biochemické markery, ktoré môžu byť užitočné pri hodnotení prognózy a monitorovaní progresie sarkoidózy, sú: Rozpustný IL2 receptor, neopterín a YKL-40.

Pozitívna diagnóza sarkoidózy

Vyžaduje detekciu granulomatózny zápal najmenej v jednom tkanive alebo orgáne za prítomnosti klinického obrazu kompatibilného so sarkoidózou po vylúčení ďalších možných príčin vysvetľujúcich príznaky a prítomnosť granulómov v biopsii. Jedná sa teda o diagnózu vylúčenia, prítomnosť sarkoidových granulómov v tkanive, ktoré nie je patognomické pre sarkoidózu, pri absencii ďalších prvkov naznačujúcich diagnózu.

Biopsia by sa mala vykonať z najdostupnejšej lézie: kožné lézie (nie z erythema nodosum, ktoré neobsahujú granulómy), periférna lymfadenopatia alebo invazívnejšie manévre, ako je napríklad mediastinálna adenopatia pomocou mediastinoskopie alebo biopsia transbronchiálneho ganglia pomocou EBUS, pľúcna biopsia., torakoskopický alebo otvorený hrudník. Je ťažké vykonať biopsiu srdca, pričom granulomatózne lézie myokardu sú fragmentárne.

Typický vzhľad pre sarkoidózu je daný prítomnosťou dobre tvarované granulómy bez kazeóznej nekrózy; na vylúčenie iných patológií, ktoré môžu byť sprevádzané granulomatóznym zápalom, sú potrebné rôzne farby a kultúry.

Jedinou formou sarkoidózy, pri ktorej je diagnóza prijatá bez biopsie, je Löfgrenov syndróm.

Po pozitívnej diagnóze nasleduje hodnotenie rozsahu ochorenia v pľúcach a mimo neho a závažnosti ochorenia na základe symptómov a výsledkov vyšetrení, pričom cieľom je rozhodnúť sa čakať na remisiu bez liečby alebo začať dlhodobú imunosupresívnu liečbu.

Aktivita ochorenia nie je sama o sebe znakom závažnosti a nevyžaduje nevyhnutne liečbu: jedna z najaktívnejších foriem sarkoidózy, Löfgrenov syndróm, klinicky veľmi hlučný, so známkami intenzívneho zápalu, má najlepšiu prognózu so spontánnou remisiou. V iných prípadoch nenájdeme jasné známky aktivity choroby, tj. Bez alveolitídy a zvýšeného pomeru CD4/CD8 v LBA,
u pacientov s funkčným alebo vitálnym rizikom, pravdepodobne v dôsledku mimopľúcneho poškodenia.

„Aktivitu“ sa oplatí hodnotiť najmä u pacientov s pokročilými, ireverzibilnými fibrotickými zmenami, pre ktorých nemá liečba kortikosteroidmi alebo jej alternatívami žiaden úžitok.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je zložitá a namáhavá, berúc do úvahy príznaky, rádiologické zmeny alebo prítomnosť granulómov v tkanivách: lymfómy; pľúcny novotvar; tuberkulóza; plesňové a parazitárne infekcie; hypersenzitívna pneumonitída, postdrogová a iná difúzna intersticiálna pneumónia; systémová vaskulitída; reakcie sarkoidového tkaniva v blízkosti neoplastického tkaniva (lymfóm, pečeň, pľúca, genitálny novotvar) alebo granulómov cudzích telies; diferenciálna diagnostika alebo asociácia s kardiovaskulárnymi, neurologickými, reumatologickými ochoreniami v závislosti od mimopľúcnych porúch.

Liečba sarkoidózy

Vzhľadom na vysoký potenciál spontánnej remisie je u väčšiny pacientov žiaduce sledovanie bez liečby.

Liečba môže byť iba symptomatická, napríklad nesteroidné protizápalové lieky pri Löfgrenovom syndróme, dokonca aj rekurentné, alebo lokálna kortikosteroidná liečba mimopľúcnych porúch (očných, kožných).

Inhalačné kortikosteroidy sú vyhradené pre endobronchiálne poškodenie s pretrvávajúcim kašľom alebo astmou.

Imunosupresívna liečba je spravidla nevyhnutná iba vo vybraných prípadoch: významné poškodenie, funkčné alebo vitálne riziko (pľúcne, srdcové, neurologické, očné s rizikom oslepnutia, ťažká hyperkalcémia, lupus pernio, sarkoidóza obličiek, pečene alebo sleziny s funkčným dopadom) - prítomné na začiatku liečby alebo v prípade zhoršenia stavu v priebehu nasledujúceho obdobia bez liečby.

Perorálne kortikosteroidy majú naďalej najlepší pomer prínosu a rizika. Prínos je zrejmý z krátkodobého hľadiska (klinický, rádiologický, niekedy funkčný), ale z dlhodobého hľadiska nie je jasný. Nie sú dôkazy, ktoré by zabraňovali chronickej chorobe alebo relapsu.

Kortikosteroidy by mali byť dlhodobé, počnúc strednými dávkami (zvyčajne 30 mg/deň prednizónu alebo ekvivalentných látok) udržovanými počas 4 - 8 týždňov v jednej dávke ráno po raňajkách. Dávka sa potom postupne znižuje, na 4 až 6 mesiacov (možno s liečbou každý druhý deň), na polovicu a najnižšia dávka, ktorá reguluje príznaky, sa udržiava najmenej 12 mesiacov po začiatku liečby. V niektorých prípadoch nie je možné liečbu prerušiť trvalým udržiavaním nízkych dávok, pravdepodobne po niekoľkých recidívach alebo v prípade chronických príznakov.

Nežiaduce účinky by sa mali dôsledne sledovať, pričom treba venovať pozornosť ochrane resorpcie kostí (suplementácia vápnika je zakázaná v prípade hyperkalcémie/hyperkalciúrie).

Alternatívna alebo kortikosteroidná medikácia má nižšiu účinnosť a významné nepriaznivé účinky bez veľkého počtu štúdií s pacientmi.

Najbežnejšie používanou alternatívou je metotrexát, najmä pri chronickej sarkoidóze alebo pretrvávajúcich ochoreniach kože. Dávka 10 - 15 mg perorálne jedenkrát týždenne po dobu najmenej 6 mesiacov, pokiaľ nedôjde k poškodeniu obličiek alebo pečene alebo k bi/pancytopénii, za prísneho laboratórneho monitorovania.

Okrem všeobecnej liečby sú pre každé mimopľúcne postihnutie potrebné osobitné terapeutické alebo preventívne gestá, napríklad antiarytmiká, inštalácia defibrilátora alebo liečba srdcového zlyhania, alebo v prípade hyperkalcémie: hydratácia, vyhýbanie sa slnečnému žiareniu, pridanie hydroxychlorochínu k liečbe.

Za prítomnosti pľúcnych fibrotických zmien s klinickou a funkčnou rezonanciou stojí za to vyskúšať liečbu všeobecne s jej ukončením, ak nie je zrejmý klinický prínos. Niekedy sú zmeny nezvratné bez reakcie na liečbu, čo iba zvyšuje vedľajšie účinky na stav pacienta. Títo pacienti vyžadujú iba podpornú liečbu, prevenciu a liečbu komplikácií, dlhodobú kyslíkovú terapiu a udržiavanie kondície prostredníctvom pľúcnej rehabilitácie.

Transplantácia pľúc môže byť indikovaná pri závažnej sarkoidóze s ireverzibilnou fibrózou, rýchlo progresívnou napriek liečbe. Existuje vysoké riziko recidívy granulómov v transplantovanom tkanive bez zvýšenia miery odmietnutia.

Vývoj a prognóza

Pacienti so sarkoidózou môžu mať niekoľko spôsobov vývoja:

spontánna remisia vo viac ako polovici prípadov sarkoidózy v mesiacoch nasledujúcich po diagnostikovaní (do 2 - 5 rokov);
pretiahnutie vývoja v niektorých prípadoch, progresívne k zlyhaniu orgánov, niekedy aj napriek správne vykonanej liečbe;
zvlnený vývoj s recidívami choroby po obdobiach stability; recidívy majú zvyčajne rovnaké klinické príznaky ako na začiatku.

Akútny nástup je všeobecne spojený s priaznivým vývojom, zatiaľ čo zákerný s vývojom smerom k chronicite.

Faktory priaznivá prognóza pri sarkoidóze: nástup Löfgrenovho syndrómu, rádiologický typ I.

Faktory nepriaznivá prognóza pri sarkoidóze: čierna rasa, výrazné zhoršenie dýchania pri nástupe, rádiologický typ III, lupus pernio, chronická uveitída, chronická hyperkalcémia, nefrokalcinóza, neurologické alebo srdcové poškodenie, zvýšený titer rozpustného IL2 receptora.

Monitorovanie pacienta so sarkoidózou

Každé 3 mesiace v prvom roku po diagnostikovaní alebo počas imunosupresívnej liečby, niekedy častejšie v závislosti od vývoja a použitej liečby. Po remisii je možné monitorovať 6 mesiacov alebo rok, v závislosti od vývoja.

Pri rozhodovaní o liečbe alebo vedení liečby sa musia brať do úvahy všetky prvky sledovania - klinické aspekty, rádiografia hrudníka, spirometria, DLCO, SaO2, 6-minútový test chôdze, obvyklé testy plus vápnik, EKG, prípadne ACS, ak mal zvýšené hodnoty pri diagnózy, okrem vyšetrení potrebných pre možné mimopľúcne poškodenie.

Počítačová tomografia sa môže opakovať každých pár mesiacov, aby sa potvrdil vývoj lézií, ale opakovanie bronchoskopie spojené alebo nie s bronchoalveolárnym výplachom nemá žiadny náznak, ak neexistujú diagnostické pochybnosti alebo nové prejavy.

závery

Choroba s veľmi vysokou klinickou a evolučnou variabilitou predstavuje sarkoidóza mnoho ťažkostí v diagnostike, pri stanovení terapeutickej potreby, pri rozlišovaní príčin chronických symptómov, pri spolupráci pacientov na monitorovaní a prípadne dlhodobej liečbe. Je ťažké predpovedať vývoj, ale remisia je možná vo viac ako polovici prípadov.