Sekundárna polycytémia
polycytémia šou zvýšenie počtu červených, bielych krviniek a krvných doštičiek. Najčastejšie sa tento výraz používa súčasne s eritrocitémia alebo čistý rast červených krviniek, aký je sekundárna polycytémia.
polycytémia je termín vyhradený pre myeloproliferatívnu poruchu nazývanú pravá polycytémia. erytrocytóza alebo eritrocitémia sú konkrétnejšie termíny používané na označenie zvýšeného počtu erytrocytov.
Sekundárna polycytémia je to spôsobené prirodzeným alebo umelým zvýšením produkcie erytropoetínu, čo spôsobuje zvýšenú produkciu erytrocytov. Pri sekundárnej polycytémii môže byť 6 až 8 miliónov a príležitostne 9 miliónov erytrocytov na kubický milimeter krvi. Podmienka sa upraví po liečbe príčiny. Sekundárna polycytémia, pri ktorej sa produkcia erytropoetínu zvyšuje podľa potrieb tela, sa nazýva fyziologická polycytémia.
Podmienky, ktoré môžu určiť a fyziologická polycytémia zahŕňajú tie, ktoré súvisia s nadmorskou výškou, hypoxickými chorobami, vykonávaním flebotómií, genetickými príčinami. Medzi stavy, pri ktorých sekundárna polycytémia nie je výsledkom fyziologického prispôsobenia a vyskytuje sa bez ohľadu na požiadavky tela, patria neoplazmy, liečba testosterónom a užívanie anabolických steroidov.
Relatívna polycytémia zjavne sa zvyšuje hladina erytrocytov v krvi; príčinou je však pokles krvnej plazmy. Relatívna polycytémia je často spôsobená stratou telesných tekutín, ako sú popáleniny, dehydratácia a stres. Relatívna polycytémia môže byť zriedka spôsobená zjavnou polycytémiou známou ako Gainbockov syndróm. Zjavná polycytémia postihuje hlavne obéznych mužov stredného veku a je spojená s fajčením, vysokou konzumáciou alkoholu a hypertenziou.
Príčiny a rizikové faktory
Zvýšené hodnoty hemoglobínu a hematokritu odrážajú pomer hmotnosti erytrocytov k objemu plazmy. Akákoľvek zmena hemoglobínu alebo hematokritu môže ovplyvniť výsledky testu. Relatívna polycytémia alebo erytrocytémia sa vyskytujú znížením plazmatického objemu. A polycytémia pravda alebo eritrocitemie je výsledkom masívneho rastu červených krviniek. Hemoglobín a hematokrit teda nemôžu byť správne rozlíšené. Na odlíšenie týchto podmienok je potrebné priame meranie hmotnosti červených krviniek.
Do primárna polycytémia, porucha nastáva mutáciou s expresiou v krvotvorných kmeňových bunkách, ktorá riadi možnú akumuláciu erytrocytov. Sekundárne polycytemické poruchy môžu byť získané alebo vrodené, sú však kontrolované cirkulujúcimi faktormi, ktoré sú nezávislé od funkcie krvotvorných kmeňových buniek.
Sekundárna polycytémia je definovaný ako absolútne zvýšenie hmoty erytrocytov spôsobené nadmernou stimuláciou produkcie červených krviniek. Namiesto toho je polycytémia vera charakterizovaná kostnou dreňou so zvýšenou proliferačnou aktivitou. Asi dve tretiny pacientov s polycytémiou vera majú vysoký počet bielych krviniek (granulocyty, nie lymfocyty) a krvných doštičiek. Neexistujú žiadne ďalšie príčiny polycytémie/erytrocytózy spojené s vysokým počtom granulocytov a krvných doštičiek.
Stimulácia kostnej drene nastáva za nasledujúcich stavov
Polycytémia získaná v dôsledku fyziologickej odpovede na generalizovanú alebo lokalizovanú hypoxiu tkaniva:
- znížená koncentrácia kyslíka v prostredí, ako u ľudí žijúcich vo vysokých nadmorských výškach, čo spôsobuje kompenzačnú erytrocytózu ako fyziologickú reakciu na hypoxiu tkanív
- chronická obštrukčná choroba pľúc v dôsledku zvýšenej ventilácie so zlou výmenou plynov (vysoká rýchlosť ventilácie/infúzie)
- alveolárna hypoventilácia môže byť výsledkom pravidelného dýchania a desaturácie kyslíkom (spánkové apnoe) alebo chorobnej obezity (Pickwickov syndróm)
- kardiovaskulárne ochorenia spojené s pravou-ľavou stranou (arterio-venózne malformácie) môžu spôsobiť zmiešanie venóznej krvi v arteriálnom systéme a uvoľnenie nízkej hladiny kyslíka do tkanív.
- abnormality hemoglobínu spojené s vysokou afinitou ku kyslíku a vrodenými chybami môžu viesť k methemoglobinémii; tieto stavy sú zvyčajne familiárne
- vystavenie oxidu uhoľnatému fajčením alebo prácou v podzemných chodbách určuje získaný stav; karboxyhemoglobín má vysokú afinitu ku kyslíku.
Porušenie perfúzie obličiek, ktoré môže viesť k stimulácii produkcie erytropoetínu, je zvyčajne spôsobené lokálnou hypoxiou pri absencii systémovej hypoxie. Medzi tieto podmienky patria:
- aterosklerotické zúženie renálnych artérií alebo odmietnutie transplantovaného obličkového štepu môže viesť k zhoršeniu perfúzie obličiek.
- aneuryzmy ovplyvňujúce aortu a obličkové cievy môžu viesť k infarktu obličiek a hypoxii
- fokálna glomerulonefritída bola spojená so sekundárnou polycytémiou, aj keď mechanizmus stimulácie sekrécie erytropoetínu v tomto stave nie je známy.
- polycytémia, ktorá sa vyskytuje po transplantácii obličky, nie je nezvyčajná; príslušné mechanizmy neboli jasne preukázané.
Neadekvátna stimulácia produkcie erytropoetínu:
- benígne poškodenie obličiek, ako je hydronefróza a cysty obličiek, môže stimulovať produkciu erytropoetínu, pravdepodobne ovplyvnením prietoku krvi kompresívnej alebo vazokonstrikčnej povahy.
- zhubné alebo benígne nádory vylučujúce erytropoetín boli pozorované u pacientov s karcinómom renálnych buniek, cerebelárnymi hemangioblastómami, karcinómami nadobličiek, adrenálnymi adenómami, hepatómami a leiomyómami maternice.
- krvný doping je nezákonný postup, súťaživí športovci praktizujú tento spôsob, aby si udržali výhodu oproti súperom prostredníctvom autológnych krvných transfúzií alebo vlastného podávania rekombinantného erytropoetínu; niekoľko úmrtí bolo pripísaných nadmernému dopingu krvi
- Neoprávnené užívanie anabolických steroidov na budovanie svalov a zvyšovanie sily môže tiež zvýšiť množstvo erytrocytov stimuláciou hladín endogénneho sérového erytropoetínu.
Medzi vrodené príčiny vysokej hladiny erytropoetínu patria:
- mutanty v géne pre hemoglobín spojené s tesnou väzbou na kyslík a jeho neuvoľnením do žilovej krvi môžu spôsobiť vysoké hladiny erytropoetínu; sú to kompenzátory zvýšeného hemoglobínu, ktorý uvoľňuje dostatočné množstvo kyslíka do tkanív
- mutácia v géne von Hippel-Lindau spôsobuje polycytémiu zmenou rovnomenného proteínu, ktorý hrá dôležitú úlohu pri detekcii hypoxie
- Chuvashova polycytémia je spôsobená mutáciou autozomálne recesívneho génu na géne von Hippel-Lindau.
Podávanie estrogénov androgénu u hypogonadálnych mužov môže viesť k polycytémii. Výskyt polycytémie spojenej s testosterónom je však nízky u mužov, ktorí dostávajú liekové formulácie podľa farmakokinetiky a v progresívnych štádiách, ako je to v prípade liekov formulovaných subkutánne implantovaných, v porovnaní s mužmi, ktorí dostávajú intramuskulárne injekcie krátko pôsobiacich estrogénových esterov.
príznaky a symptómy
Zvýšená hmotnosť erytrocytov vedie k vysokému indexu viskozity krvi a znižuje prekrvenie tkaniva, čo predisponuje pacienta k trombóze. Príznaky spôsobené zvýšenou hmotou erytrocytov sa zvyčajne prejavujú tým, že plejáda alebo komplex červeného človeka. Ak je polycytémia sekundárne pri hypoxii, napríklad vo venóznych artériách alebo u pacientov so zhoršenými pľúcami a slabým okysličením, môžu byť pacienti cyanotickí.
Príznaky môžu byť dôsledkom zníženého obehu v centrálnom nervovom systéme, keď sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy, letargiu a zmätenosť, alebo na závažnejšiu kliniku, ktorá zahŕňa mozgovú príhodu a necitlivosť. Vrodená choroba srdca sa prejavuje pri narodení alebo v ranom detstve. V niektorých prípadoch môže byť vrodená srdcová choroba v rodinnej anamnéze. Pacienti s rodinnými hemoglobinopatiami s vysokou afinitou ku kyslíku majú v rodinnej anamnéze podobné problémy u niekoľkých členov rodiny, hoci významný počet pacientov s vrodenou polycytémiou nemá podobnú rodinnú anamnézu. Chronické svrbenie pri absencii vyrážky naznačuje primárny myeloproliferatívny stav ako sekundárna polycytémia.
Fyzikálne vyšetrenie
Plejáda sa prejavuje nadmerným začervenaním kože a slizníc. Tento znak je ľahko rozpoznateľný na dlaniach a chodidlách, kde je pokožka svetlejšia u jedincov s tmavou pleťou. Niektorí pacienti môžu mať akrocyanózu spôsobenú spomalením prietoku krvi malými cievami. Prítomnosť splenomegálie podporuje skôr diagnózu skutočnej polycytémie ako sekundárnej polycytémie. Srdcové šelesty a hippokracia prstov môžu naznačovať vrodené srdcové choroby.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie
Abdominálne CT vyšetrenie alebo intravenózny pyelogram na vyšetrenie obličiek a ich funkcie môžu byť indikované u menšiny pacientov, ktorí môžu mať nádor alebo abnormality obličiek, ktoré spôsobujú polycytémiu.
Liečba
Vývoj sekundárnej erytrocytózy v reakcii na hypoxiu tkanív je fyziologický a pravdepodobne prospešný pre mnohých pacientov. Masová expanzia erytrocytov môže čiastočne alebo úplne kompenzovať nedostatok uvoľňovania kyslíka. Avšak obmedzenie kompenzačnej hmoty erytrocytov narúša cirkuláciu v dôsledku viskozity, keď hematokrit dosiahne hladiny nad 60-65%. Posledne uvedené vedie k ťažkej tkanivovej hypoxii a sekrécii erytropoetínu, k neustálemu zvyšovaniu erytrocytov a zhoršeniu cirkulácie.
Cvičenie sa vykonáva preto, aby sa znížila viskozita a udržala cirkulácia na optimálnej úrovni flebotómia alebo odstráňte prebytočné erytrocyty. Niektorí pacienti s ťažkou sekundárnou polycytémiou majú znížený rozsah pozornosti, závraty, bolesti hlavy a zhoršenú toleranciu cvičenia. Môžu byť vystavení vysokému riziku trombózy, mozgovej príhody, infarktu myokardu a hlbokej žilovej trombózy. Pacienti môžu vyžadovať flebotómiu.
Optimálna hladina hematokritu je čo najbližšie k normálu bez ovplyvnenia kompenzačného prínosu zvýšeného uvoľňovania kyslíka. Opakované flebotómie spôsobujú nedostatok železa, ktorý môže spôsobiť ďalšie príznaky.
Pokiaľ je to možné, je dôležitá adekvátna liečba etiológie polycytémie:
- dopĺňa okysličenie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc
- chudnutie sa odporúča u obéznych a hypoventilovaných pacientov
- U pacientov s karboxyhemoglobínom sa odporúča ukončiť fajčenie
- arteriovenózne lézie budú chirurgicky korigované.
Nie sú k dispozícii žiadne lieky na liečbu krvných abnormalít spôsobených sekundárnou polycytémiou. Bude sa liečiť jeho etiológia.
komplikácie
Závažná polycytémia, definované hematokritom nad 65-70% môže zvýšiť viskozitu krvi, čo môže ovplyvniť lokálny prietok krvi a spôsobiť trombózu. Hiperviscozitatea môže tiež viesť k celkovému spomaleniu krvi so zníženým okysličením tkanív vo viacerých orgánoch so zníženými duševnými funkciami, únavou, všeobecnou slabosťou a zlou toleranciou k fyzickej námahe.