Skupina A beta-hemolytický streptokok a faryngálny portage
Skupina A beta-hemolytický streptokok a preprava hltanu
Prvýkrát zverejnené: 20. marca 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.127.1.2019.2235
Abstrakt
Beta-hemolytický streptokok skupiny A (Streptococcus pyogenes; SGA), najbežnejšia príčina bakteriálnej faryngitídy, môže určiť širokú škálu infekcií, od menších klinických foriem až po ťažké infekcie, niekedy smrteľné. Niektorí ľudia sú diagnostikovaní ako nositelia Streptococcus pyogenes, keď sa prítomnosť baktérie zistí kultiváciou alebo rýchlym testom z faryngálneho exsudátu, pri absencii charakteristickej symptomatológie akútnej faryngitídy a imunitnej odpovede hostiteľa. Prevalencia stavu dopravcu sa líši od veľmi malého percenta (Introducere
Beta-hemolytický streptokok skupiny A (SGA) môže spôsobiť rôzne infekcie od ľahkých, mnohých samolimitujúcich chorôb až po veľmi vážne až smrteľné choroby. SGA je najbežnejšou bakteriálnou príčinou faryngitídy a je zodpovedná za asi 15-30% prípadov faryngitídy, zatiaľ čo 40-80% faryngitídy je spôsobených samolimitujúcimi vírusovými infekciami (1). U malého percenta pacientov s neliečenou faryngitídou s neliečeným IGS (0,3 - 3%) sa môžu vyvinúť závažné hnisavé alebo neskoré hnisavé komplikácie, ako je akútna reumatoidná artritída (RAA) alebo akútna post-streptokoková glomerulonefritída (GNA). RAA a jej následky spolu s reumatickou karditídou (CR) zostávajú dôležitými problémami v oblasti verejného zdravia v krajinách s nízkym a stredným príjmom (2 - 4) a v určitých skupinách (prevažne domorodých menšín) v krajinách s vysokými príjmami (5). Domorodí Austrálčania a populácia Māori na Novom Zélande a v Tichomorí majú jednu z najvyšších mier AAR na svete (1). Správna diagnóza streptokokovej faryngitídy má zásadný význam pre účinnú prevenciu RAA.
Niektorí ľudia nosia SGA v krku a vo väčšine prípadov nevykazujú žiadne príznaky infekcie a imunitnú odpoveď hostiteľského organizmu (odpoveď v anti-streptokokových protilátkach) (6,7) .
Definícia streptokokového hltanu
Osoba (zvyčajne deti v školskom veku) sa považuje za prenášača beta-hemolytického streptokoka skupiny A, ak je prítomnosť tejto baktérie potvrdená kultiváciou alebo detekciou rýchlym testom výpotku hltana, pri absencii príznakov charakteristických pre akútnu faryngitídu a imunitná odpoveď hostiteľského organizmu. V tejto situácii je hltan kolonizovaný S. pyogenes, ale nevykazuje zápal mandlí alebo hltana a nejaví sa ako príčina choroby.
Najčastejšie sa predpoklad SGA robí iba na základe nedostatku klinických príznakov a symptómov pozorovaných pri potvrdení prítomnosti S. pyogenes, pretože nie vždy je možné získať viac vzoriek krvi od detí, aby sa zvýraznil nárast dynamiky. antistreptokokových protilátok (8) .
Postupná analýza celého streptokokového genómu, ktorá porovnáva kmene izolované z porastových stavov s tými, ktoré sú spojené s ochorením, identifikovala špecifické mutácie, ktoré môžu prispieť k transportu - napríklad variácie v géne emm, ktorý kóduje povrchový M proteín, mutácie, ktoré eliminujú produkcia kapsuly SGA (M proteín v streptokokovej bunkovej stene a kapsula je najdôležitejším faktorom virulencie SGA). Prostredníctvom týchto mutácií streptokok stráca schopnosť spôsobiť infekcie (9,10) .
Prevalencia stavu dopravcu SGA
Predchádzajúce práce odhadovali prevalenciu asymptomatického streptokokového streptokokového hltanu u 12% detí v školskom veku (11). Niektoré štúdie naznačujú, že 15-20% detí v školskom veku, asymptomatických, je kolonizovaných S. pyogenes a tiež u 25% blízkych kontaktov detí so streptokokovou faryngitídou je prítomnosť S. pyogenes v hltane, s absencia klinických príznakov (12). Iní autori poukazujú na vysokú mieru prenášania (približne 5% až 15% detí v školskom veku je kolonizovaných) a neexistuje spôsob, ako a priori rozlišovať medzi nosičmi a tými, ktorí sú akútne infikovaní. Mnoho detí má teda diagnostikovanú streptokokovú faryngitídu, v skutočnosti sú chronickými nosičmi IGS súčasne s vírusovou infekciou (13) .
Nedávna observačná štúdia (14) skúmala prenos hltanu so SGA a výskyt infekcií mäkkých tkanív u morských regrútov. Medzi klinicky zdravými mladými dospelými mužmi (bez prepuknutia epidémie) sa zistila veľmi nízka miera prenosu (menej ako 0,49%) a neexistovala žiadna súvislosť medzi prenosom SGA a vývojom infekcií kože a tkanív. mäkký. Tieto údaje zreteľne nezvýrazňujú možnosť prenosu SGA dopravcom a odôvodňujú pretrvávajúce zameranie na túto otázku, ako aj polemiku o záujme eliminácie mýta pri epidémiách (15). .
Prenos SGA od dopravcov
K prenosu SGA môže najčastejšie dôjsť z jedného dieťaťa na druhé prostredníctvom respiračných kvapiek Flügge počas kašľa alebo kýchania. Dieťa kolonizované SGA má veľmi malé riziko prenosu baktérie na ďalšie dieťa. Existuje niekoľko dôvodov pre túto hypotézu. Pacienti, ktorí sú prenášačmi, majú zvyčajne nižšiu hustotu klíčenia v hltane v porovnaní s pacientmi s faryngitídou spôsobenou S. pyogenes (16). Nízka hustota baktérií a nedostatok respiračných príznakov teda môžu znížiť riziko šírenia baktérií do iných ľudí a do životného prostredia (14,17). Na druhej strane sa baktérie môžu časom meniť, stanú sa menej virulentnými a stratia schopnosť spôsobiť infekcie. Najvyššie riziko kolonizácie SGA zvyčajne predstavujú deti, a to najmä po bližšom 4-hodinovom kontakte s inou osobou, ktorá bola kolonizovaná alebo infikovaná (18). .
V literatúre existujú dôkazy, že nosiči majú nízke riziko prenosu IGS, ako aj nízke alebo žiadne riziko vzniku komplikácií (vrátane RAA) (8,19) .
Komplikácie streptokokového prenosu
Pretože nosiče SGA nevykazujú žiadne príznaky ochorenia spôsobeného touto baktériou alebo prítomnosť imunitnej odpovede, nepredpokladá sa, že by boli vystavené riziku neočakávaných komplikácií; existujú významné epidemiologické a imunologické dôkazy podporujúce teóriu, že imunitná odpoveď pri infekcii S. pyogenes je kritickým faktorom v patogenéze post streptokokových komplikácií (17). Rizikom však môžu byť deti, ktoré sú nosičmi S. pyogenes. Murphy a kol. uskutočnili pozdĺžnu školskú štúdiu, ktorá sledovala 693 detí vo veku od 3 do 12 rokov. Iba 4,6% z týchto detí malo pretrvávajúce pozitívne kultúry na S. pyogenes, malo však vyššiu mieru neurologických symptómov, ako sú choreiformné pohyby a zmeny správania (20). Tieto údaje nastoľujú otázku možného vzťahu stavu porodenia s neuropsychiatrickými príznakmi.
Aj keď je riziko komplikácií nízke, portage môže byť dôležitým zdrojom invazívnych infekcií spôsobených IGS u ľudí, najmä u detí, so zníženou imunitou z rôznych príčin (21–23). .
Identifikácia streptokokového stavu
Výzva pre lekárov u dieťaťa s kultúrou pozitívnou na IGS vo faryngeálnom exsudáte vyplýva z obtiažnosti rozlíšenia medzi nosičom (nosičom tela bez odpovede hostiteľa) a dieťaťom s akútnou faryngitídou (nosičom, ktorý má známky zápalu a imunitnej odpovede). hostiteľský organizmus). To by mohla byť podporená absenciou alebo prítomnosťou klinických príznakov, ako aj absenciou alebo prítomnosťou zvýšenej dynamiky protilátok pri testovaní krvného séra pacientov (17,24,25). Nositelia sú často identifikovaní, keď pokračujú v asymptomatickom prenose baktérií v hltane po vhodnom 10-dňovom kurze antibiotickej liečby (26) .
Na diagnostiku stavu prenosnosti SGA sú potrebné nasledujúce: i) identifikácia streptokoka v kultúre u pacienta, zvyčajne bez príznakov; ii) zvýraznenie neprítomnosti imunitnej odpovede hostiteľského organizmu z dvoch vzoriek krvi odobratých v sériách (absencia dynamického nárastu anti-streptokokových protilátok). Týmto spôsobom sa robí diferenciálna diagnostika medzi streptokokovou faryngitídou, kde budeme pozorovať dynamický nárast titrov antistreptokokových protilátok (zameraných na konzervované streptokokové antigény - streptolyzín O a deoxyribonukleáza B), a vírusovou faryngitídou súčasne so streptokokovým prechodom. 27,28). Dôležitým klinickým znakom, ktorý odlišuje streptokokovú faryngitídu od vírusovej etiológie, je absencia kašľa a upchatie/zápal nosa a spojoviek pri streptokokovej faryngitíde (29). .
V primárnej lekárskej praxi sa často stretávame so situáciami, ktoré môžu spôsobiť zmätok, a následne môže dôjsť k nesprávnej diagnóze a implicitne k nesprávnemu terapeutickému prístupu. Existujú teda situácie, v ktorých sa vírusová faryngitída prekrýva s chronickým SGA (13,30); V týchto prípadoch, ak sa použije iba kultúra exsudátu hltana (odber primárnych vzoriek krvi je zložitejší na vyšetrenie imunitnej odpovede), môžu pacienti dostať nepotrebné antibiotiká. Na druhej strane môže nastať zmätok zo skutočnosti, že okamžite zahájená liečba môže zrušiť imunitnú odpoveď hostiteľského organizmu, čo je dôležité pre stanovenie správnej diagnózy streptokokovej faryngitídy. Tieto situácie viedli k veľkému rozdielu v údajoch o prevalencii skutočnej SGA faryngitídy, ako aj faryngeálneho prenosu, najhoršie však je, že v súčasných, zvlášť závažných podmienkach vzniku antibakteriálnej rezistencie môže zahŕňať nepotrebnú antibiotickú liečbu. Pre správny prístup je nevyhnutné získať dôkladnú anamnézu symptómov prítomných v každej epizóde ochorenia a klinickú odpoveď dieťaťa na antibiotickú liečbu (31). .
Existuje ešte jeden problém, na ktorom sa zhodujú mnohí odborníci, a to: aj keď doteraz nebol zistený žiadny beta-hemolytický streptokokový kmeň rezistentný na penicilín, niekedy sa pozoruje, že niektorí pacienti (deti) trpia a bakteriologické zlyhanie po antibiotickej liečbe streptokokovej faryngitídy (deti, u ktorých je na konci správnej liečby potvrdená prítomnosť S. pyogenes v hltane) sa stanú nosičmi - hltan zostáva kolonizovaný S. pyogenes, bez choroby alebo zápalu pokračujte (25,26,32,33). Existuje niekoľko možných vysvetlení bakteriologického zlyhania: 1) prítomnosť orálnej flóry produkujúcej beta-laktamázu, ktorá inaktivuje penicilíny a zabraňuje usmrcovaniu S. pyogenes; 2) tolerancia S. pyogenes na penicilín (niektoré kmene SGA, ± mutanty, sú inhibované, ale nie sú lyzované antibiotickými koncentráciami, ktoré sú zvyčajne baktericídne; minimálna inhibičná koncentrácia [MIC] sa nemení, zatiaľ čo minimálna baktericídna koncentrácia [CMB] je oveľa vyššia, takže pomer CMB/CMI≥32); 3) prítomnosť streptokokov v kryptách mandlí alebo v iných kompartmentoch, kde nie je účinná antimikrobiálna liečba (34,35) .
Zaobchádzanie s prenosnosťou SGA
Ak je pre prevenciu RAA dôležitá antibiotická liečba faryngitídy vyvolanej PGA, antibiotická liečba sa u detí so SGA neodporúča. Ak však rozdiel medzi skutočnou streptokokovou faryngitídou a IGS portage nie je urobený správne, v druhom prípade môže byť zavedená zbytočná antibiotická liečba.
Medzi klinickými lekármi existuje protichodný tlak - buď predpísať antibiotiká pacientom s faryngitídou, aby sa znížilo riziko RAA, alebo odmietnuť predpisovanie antibiotík, aby sa minimalizovali ich negatívne účinky, najmä neustále rastúci fenomén antibakteriálnej rezistencie ( 36-39) .
Americká spoločnosť pre infekčné choroby vydáva pevné odporúčanie proti obvyklej antibiotickej liečbe nosičov. Toto odporúčanie je založené na dôkazoch z literatúry, ktoré naznačujú, že je nepravdepodobné, že by prenášači prenášali potenciálne patogénne IGS a že existuje aj veľmi nízke alebo žiadne riziko komplikácií (vrátane RAA) (8) .
Eradikácia portálu SGA by sa mala vykonať aj u detí, ktoré mali za posledných šesť mesiacov najmenej tri symptomatické epizódy akútnej faryngitídy s SGA-pozitívnymi kultúrami. Ak tieto stratégie zlyhajú, treba sa poradiť s odborníkom na infekčné choroby.
Na stanovenie účinnosti antibiotík pri eliminácii IGS u detí bolo vykonaných niekoľko štúdií. Tabuľka 1 ukazuje antibiotiká, spôsob podávania, dávku a trvanie liečby, ktoré stanovili odborníci (47 - 49). .
Záverom možno povedať, že pre lepšiu stratégiu v klinickej praxi a politike sú potrebné presné odhady prevalencie sérologicky potvrdenej PGA faryngitídy, ako aj streptokokového prenosu v rôznych geografických a populačných regiónoch. V tomto veku zvyšujúcej sa antimikrobiálnej rezistencie je tiež veľmi dôležité, aby lekári identifikovali ľudí s vysokým rizikom, pre ktorých je potrebné vyvinúť správne a účinné liečebné stratégie založené na dôkazoch.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.