Štepenie nervov Lekárske postupy

Milióny ľudí trpia nejakou formou neurologická porucha. Niektoré z týchto stavov sú mierne a ľahko sa liečia liekmi a odpočinkom. Iné sú poznačené vážnymi oslabujúcimi príznakmi a spôsobujú bolesť, utrpenie a niekedy aj smrť. Niektoré neurologické stavy je možné liečiť pomocou neurálny štep - transplantácia tkaniva do mozgu alebo miechy.

Dnešné liečby neurologickej patológie zahŕňajú liečbu, chirurgický zákrok, fyzioterapiu a intervenčné zákroky. Môžu výrazne zlepšiť príznaky neurologických pacientov, ale neliečia. Takže, transplantácia nervového tkaniva, z dôvodu potenciálu alebo sa v budúcnosti môže stať významnou terapeutickou alternatívou. V súčasnosti je transplantácia nervového tkaniva experimentálna a v klinickom výskume u ľudí sa používa iba na liečbu Parkinsonovej choroby.

Nervový štep používa sa, keď má pacient nervové lézie, ktoré spôsobujú úplnú stratu svalov alebo zmyslových funkcií. Nervové štepenie je chirurgická technika, pri ktorej sa iný segment postihnutého nervu používa na nahradenie alebo vytvorenie mostíka v postihnutom nervu. Darcovský nerv slúži ako podporná a vodiaca štruktúra, pozdĺž ktorej nové axóny dorastú do poranenej oblasti.

Zničené periférne nervy sa obvykle liečia buď zošitím alebo implantáciou nervových štepov. Ak nie je nerv napätý, môžu sa dva konce poraneného nervu chirurgicky znova pripevniť. Tento postup nie je možný, ak je medzera väčšia ako 5 mm, v takom prípade je možné zaštepiť krátky fragment nervu z inej oblasti tela pacienta. Tento postup však často spôsobuje bolesť v oblasti darcu a je tiež ťažké nájsť nerv s rovnakým priemerom. Nervy možno získať aj od inej osoby, predstavuje však riziko odmietnutia štepu, ktoré si vyžaduje dlhodobé podávanie imunosupresívnych liekov.

neuroregenerácia

Týka sa opravy nervových tkanív, buniek alebo bunkových produktov. Takéto mechanizmy môžu zahrnovať tvorbu nových neurónov, glií, axónov, myelínu alebo synapsií. Neuroregenerácia sa medzi periférnym a centrálnym nervovým systémom líši funkčnými mechanizmami, najmä rozšírením a rýchlosťou. Keď je poškodený axón, distálne segmenty trpia Wallerianskou degeneráciou a strácajú myelínový obal. Proximálny segment môže zomrieť buď apoptózou alebo chromatolytickou reakciou, čo je pokus o opravu. V centrálnom nervovom systéme nastáva predĺženie synapsií, keď glia pseudopody napadnú mŕtve synapsie.

Zatiaľ čo periférny nervový systém má vnútornú schopnosť opravovať a regenerovať, ten centrálny z väčšej časti nie je schopný samoopravovania alebo regenerácie. V súčasnosti neexistuje žiadna liečba na zotavenie funkcie ľudských nervov po poranení centrálneho nervového systému.

Regenerácia periférneho nervového systému

Regenerácia centrálneho nervového systému

V porovnaní s léziami periférnych nervov po centrálnych léziách nenasleduje rozsiahla regenerácia. Je obmedzený inhibičnými vplyvmi na gliu a extracelulárne prostredie. Toto inhibičné, nepriateľské prostredie je vytvárané hlavne migráciou astrocytov, oligodendrocytov a mikroglií. Bunkové zvyšky a inhibítory myelínu sa tu neodstránia tak rýchlo, čo vedie k pomalému rastu distálneho konca. Všetky tieto procesy vedú k tvorbe gliovej jazvy, ktorej sa axóny nevyhnú. Proximálny segment sa snaží regenerovať, ale jeho rast je inhibovaný okolitým prostredím.

Autológny nervový štep

Dnes, autológny nervový štep alebo a autograft je štandardom v klinickej liečbe používanej na opravu chýbajúcich lézií nervového tkaniva v periférnom nervovom systéme. Je dôležité, aby nervy neboli opravené pod napätím, čo je jav, ktorý sa vyskytuje pri aproximácii proximálneho a distálneho konca nervu. Nervové segmenty sa odoberajú z iných častí tela (oblasti darcu) a vkladajú sa do lézie, aby sa vytvorili endoneurálne trubice, ktoré smerujú axonálnu regeneráciu nad nedostatkom tkaniva. Nejde však o dokonalú liečbu, konečnou prognózou je často iba obmedzené obnovenie funkcie. Čiastočná reinervácia sa tiež často vyskytuje v oblasti darcu.

Autológne štepenie nervu je najbežnejšie používaným štepovým materiálom. V ideálnom prípade má darca prijateľné prostredie na regeneráciu s nízkou chorobnosťou darcu. Použitie vaskularizovaných štepov má potenciálne výhody, pretože je možné sa vyhnúť počiatočnému obdobiu ischémie, potrebe revaskularizácie v lôžku príjemcu a bez problémov s centrálnou nekrózou je možné použiť veľké nervové štepy.

Ostatné autológne štepy

Poškodený nervový defekt, ktorý je príliš veľký na to, aby sa dal opraviť pomocou stehov bez napätia, sa napraví medzipriestorovými nervovými štepmi. Výskum alternatív k štepeniu nervov sa neustále rozširuje. Výhodou je vyhnúť sa obetovaniu nervu darcu. Preto sa uskutočnili pokusy použiť ako štep fragmenty kostí, žíl, svalov, tepien a syntetických kovov. Zo štrukturálnych dôvodov sa ako zjavná možnosť používajú krvné cievy, a to z dôvodu prirodzenej prítomnosti lúmenu. Používajú sa na ochranu nervových anastomóz a ako nervové vedenie. Žily majú oproti nervovému štepu dve výhody: sú ľahko dostupné a spôsobujú minimálnu chorobnosť v mieste darcu.

Úloha nervového štepu

Nervový štep funguje ako zdroj prázdnych endoneurálnych trubíc cez ktoré môžu byť smerované regenerujúce sa axóny. Aby bol štep efektívny, musí byť zásobený krvou.

Vloženie štepu

Po oddelení od prívodu krvi podstúpi štep Walleriánsku degeneráciu. Schwannove bunky môžu prežiť sedem dní, pričom sú závislé od difúzie. Tri dni po implantácii dôjde k invázii nervového štepu endotelovými púčikmi do susedného bunkového lôžka, čo preukazuje prietok krvi za jeden týždeň. Štepy malého priemeru sa spontánne revaskularizujú, ale veľké priemery sa opakujú neúplne. Silné štepy trpia centrálnou nekrózou so sekundárnou endoneurálnou fibrózou. Táto fibróza bráni postupu akýchkoľvek axonálnych púčikov.

Transplantácia nervu verzus primárna oprava

Oprava bez stresu je cieľom akejkoľvek nervovej anastomózy. Ak dôjde k čistej transekcii nervu a nedostatok nervovej látky je spôsobený elastickým stiahnutím, je indikovaná akútna primárna oprava. Keď sa liečba nervovej tržnej rany oneskorí, fibróza nervových koncov bráni aproximácii, čo je indikované ako nervový štep, aj keď nedochádza k strate nervového tkaniva. Všeobecne platí, že primárna oprava nervov má lepšie výsledky ako štepenie nervov, pretože počas anastomózy nedochádza k napätiu. Ak je nerv pod napätím opravený, sú výsledky lepšie ako interpozičný štep. Axonálne púčiky sú schopné ľahšie prechádzať cez dve anastomózy bez napätia ako cez jednu pod napätím.

Nervový štep je indikovaný na spojenie rezaných koncov nervu alebo na vyplnenie defektu nervového tkaniva, ak je väčší ako 10%, pretože na vyplnenie medzery by bolo potrebné predĺženie nervu. Menšie chyby je možné napraviť presmerovaním a transpozíciou nervov.

Vlastnosti nervu darcu

Nerv musí spĺňať viac podmienok, aby sa mohol považovať za potenciálny štep. Najskôr musí byť vzťah medzi povrchom a priemerom štepu optimálny, aby umožňoval rýchlu revaskularizáciu. Porucha darcovskej oblasti obetovaním nervu musí byť pre pacienta prijateľná. Obetovaný nerv musí byť dostatočne dlhý, aby zabezpečil bezstresovú anastomózu so susednými koncami v plnom rozsahu. Nakoniec by sa počet nervových zväzkov mal čo najviac zhodovať s prijímajúcim nervom. Z týchto dôvodov je k dispozícii väčšina kožných štepov.

Väčšina štepov je pre prijímajúci nerv nedokonalá. Fascikulárne usporiadanie štepu nie je podobné veľkosti opraveného nervu, pokiaľ ide o veľkosť, počet a fascikulárnu topografiu. Charakter vetvy štepu sa zvyčajne mení z proximálneho oligofascikulárneho na distálny polyfascikulárny, čo zodpovedá vzoru prijímajúceho nervu. Voľba nervového štepu je daná dĺžkou medzery, dostupnými darcovskými nervami a preferenciou chirurga.

Diferenciácia motorických a senzorických nervov

Použitie intraoperačnej diferenciácie motorických a senzorických nervov môže znížiť riziko fašikulárnych nesúladov v nervovom štepe. Dostupné metódy sú anatomické založené na samostatnej identifikácii skupín zväzkov, elektrofyziologické metódy využívajúce vedomú stimuláciu a histochemické metódy, ktoré sú založené na špecifickom enzymatickom zafarbení motorických alebo senzorických nervov.

Nepretržité poškodenie nervov

Elektrická stimulácia je užitočná pri určovaní neporušených zväzkov v kontinuálnom neuróme. Na stimuláciu a zaznamenávanie potenciálov sa používajú hákové elektródy. Existuje niekoľko myelinizovaných axónov, ktoré musia byť životaschopné v nervu, aby mohol viesť elektrický potenciál. Nevodivé zväzky sú vyrezané a zaštepené.

Techniky štepenia nervov

Nervový štep v skupine zahŕňa odber nervu tak, aby zodpovedal počtu, veľkosti a topografii nervových zväzkov skupine zväzkov na distálnom konci.

Individuálny štepový štep je to neobvyklé. Špecifickou indikáciou pre túto techniku je štep nervu prsta.

Medzi nervy darcu na periférnu rekonštrukciu patria: kožný mediálny antebrachiálny nerv, kožný laterálny antebrachiálny nerv, koncové senzorické vetvy zadného a tradičného medzikostného nervu, surálny nerv.

Pooperačná starostlivosť a zotavenie

Pooperačné zotavenie po oprave alebo rekonštrukcii nervov je zamerané na hojenie rán, udržanie pohyblivosti kĺbov a obnovenie pozdĺžnych nervových exkurzií. Opravené nervy sú imobilizované tri týždne. Susedné kĺby sú zafixované v bezpečnej polohe, aby sa zabránilo kontraktúre v mesiacoch nevyhnutných na regeneráciu.

Senzorická reedukácia

Po regenerácii nervov sa do mozgu prenáša nová a mätúca sada signálov. Hustota inervácie je výrazne znížená. Nedokonalá topografia určuje regeneráciu axónov na nových miestach. Správa poslaná do mozgu je teda nerozpoznateľná. Zmyslová prevýchova chce pomôcť pacientovi užitočným spôsobom rozpoznať nové impulzy. Schopnosť modifikovať senzorické kortikálne mapy tak, aby umožňovala presnú identifikáciu nových senzorických impulzov, sa nazýva kortikálna plasticita. Obzvlášť zručné v tomto procese sú deti, čo významne prispieva k dobrej prognóze po poškodení periférnych nervov.

Senzorická reedukácia prebieha v troch fázach: desenzibilizácia, počiatočná fáza diskriminácie a lokalizácie a neskorá fáza diskriminácie a hmatové uznanie. Pacient bude musieť rozlišovať medzi statickým a mobilným dotykom. Zmyslové podnety sú prezentované bez vizuálnych podnetov. Potom, čo je možné nezávisle identifikovať neustály pohyb a dotyk, začína neskorá fáza. Hmatové rozpoznávanie je vlastnosť špecifická pre ruky, ktorá dokáže objekt „vidieť“ a zobraziť podrobnosti o jeho tvare, štruktúre a teplote. Pacientovi sú teda predložené predmety, ktoré sa líšia veľkosťou, tvarom, textúrou a teplotou.

závery

Nervové štepenie je storočné umenie založené na skúsenostiach a obmedzené iba predstavivosťou. Tisíce faktorov môžu ovplyvniť typ štepu alebo spôsob jeho použitia. Poznanie intrafascikulárnej topografie spolu s diferenciáciou motorických zväzkov od intraoperačných senzorických môže viesť k vynikajúcim klinickým výsledkom, najmä pri veľkých nervových deficitoch.

Nové objavy v neurovede

Lekári v Nemecku vyvinuli a umelý nervový štep vyrobený z bravčové žily plnené hodvábnymi vláknami pavúka. Tento štep sa použil v sérii pokusov na zvieratách, ktoré dokazovali aktiváciu regenerácie periférnych nervov na vzdialenosti až 6 cm.

Ďalším prístupom, ktorý sa vyvinul asi pred 10 rokmi, je použitie umelých štepov vyrobených z silikónové alebo syntetické polyméry ako je polyetylén. Tvoria mosty medzi koncami poraneného nervu a slúžia ako pomôcka pre regeneráciu nervov. Umelé štepy môžu viesť k obnoveniu určitého stupňa funkčnosti, ale časom sa stanú toxickými a môžu stlačiť nerv.

Tieto problémy je možné prekonať použitím štepov vyrobených z biologicky odbúrateľných materiálov. Pred piatimi rokmi si to uvedomil Peter Voght vlákna z hodvábu pavúka ktoré boli úspešne pokryté Schwannove bunky.