Subarahnoidálne krvácanie

Subarahnoidálne krvácanie (HSA) je špeciálna patológia pri neurologických ochoreniach, vyskytuje sa najmä u mladých ľudí pri „plnom zdraví“.

mozgovej tepny

Je dôležité poznamenať, že 60% ľudí so subarachnoidálnym krvácaním sú ženy, ktorých riziko môže zvýšiť perorálna antikoncepcia. Subarachnoidálne krvácanie je dôležitou cerebrovaskulárnou komplikáciou tehotenstva, udáva sa v pomere 1: 1100 - 1: 2500 tehotných žien.

Subarachnoidálne krvácanie je charakterizované penetráciou krvi do subarachnoidálneho priestoru, čo spôsobuje a meningeálny syndróm. Ak je krv prítomná aj v parenchýme, ide o tzv cerebromeningeálne krvácanie.

Krv zo subarachnoidálneho priestoru môže pochádzať zo štyroch zdrojov:

  • z mozgových ciev, ktoré sa bežne nachádzajú v tomto priestore;
  • z mozgového krvácania parenchýmu, v takom prípade sa krv môže dostať do subarachnoidálneho priestoru prasknutím kôry alebo zaplavením komôr;
  • z choroidných plexusov sledujúcich cestu komorového systému;
  • po prasknutí arachnoidu v subdurálnom priestore.

Z hľadiska príčin a spôsobu výroby sú subarachnoidálne krvácania rozdelené na:

  • primárny - prípad, keď je zdrojom krvácania cievy zo subarachnoidálneho alebo spinálneho priestoru a krvácanie nastane spontánne;
  • sekundárne - prípad, keď krv pochádza z mozgového parenchýmu.

PRÍČINA

Najbežnejšie príčiny subarachnoidálneho krvácania sú prasknutie intrakraniálnej svalovej aneuryzmy a intrakraniálne arterio-venózne malformácie. Ďalšími príčinami sú vlámanie do subarachnoidálneho priestoru intracerebrálneho krvácania, krvácanie do perimezencefalických cisterien alebo systémové ochorenia. Niektoré zo subarachnoidálnych krvácaní majú nešpecifikovanú etiológiu.

Výskyt aneuryzmy mozgových tepien sa pohybuje medzi 39% a 76,1%. Umiestnenie mozgových aneuryziem sa líši. Miesto voľby arteriálnej aneuryzmy je predná mozgová tepna - predná komunikujúca tepna (30%), po ktorej nasleduje spojenie vnútornej krčnej tepny - zadná komunikujúca tepna (25%) a vetvy strednej mozgovej tepny (13%). Aneuryzmy zvyčajne prevažujú na pravej strane.

aneuryzmy delí sa na: sakulárne (alebo vrodené), plesňové, traumatické, arteritické, luetické, artériosklerotické a pitvajúce. Veľkosť aneuryzmy sa líši od veľkosti hrášku po obrovské rozmery. Vo vnútri aneuryzmy môže byť organizovaná zrazenina, ktorá spôsobí jej postupné rozširovanie a prasknutie. Vývoj aneuryziem je nepredvídateľný a závisí od ťažko identifikovateľných faktorov. Zdá sa však, že vysoký krvný tlak podporuje ich rast. Je známa asociácia intrakraniálnych aneuryziem s inými extrakraniálnymi malformáciami, ako sú: polycystická oblička, koarktácia aorty, fibromuskulárna dysplázia.

Aneuryzmy s priemerom väčším ako 2,5 cm sú známe ako obrovské aneuryzmy. Zvyčajne sa vyskytujú vo vnútorných vnútrolebečných krčných tepnách, pri rozdvojení strednej mozgovej tepny a v distálnej časti bazilárnej tepny. Ich účinok sa prejavuje hlavne stláčaním hlavových nervov.

Klinické prejavy

Výstražné príznaky, ktoré oznamujú existenciu rozširujúcej sa aneuryzmy, nám môžu pomôcť lokalizovať aneuryzmu takto:

  • lokalizovaná aneuryzma na križovatke vnútornej krčnej tepny-zadnej komunikujúcej tepny: v tejto situácii dôjde k paralýze nervu III, s rozšírením zrenice a stratou fotomotorického reflexu sprevádzaného bolesťou lokalizovanou retroorbitálne alebo nad okom;
  • aneuryzma rozširujúca sa na území strednej mozgovej tepny: najbežnejším príznakom je bolesť s retroorbitálnym sedadlom alebo vo vnútri oka s ožiarením v dolnej časti chrámu;
  • aneuryzma s lokalizáciou v kavernóznom sínuse: v tomto prípade dôjde k paralýze nervu VI;
  • rozširujúca sa aneuryzma karotíd umiestnená nad clinoidnými apofýzami: často sa objavujú chyby zorného poľa;
  • aneuryzma posteroinferenčnej cerebelárnej artérie alebo anteroinferiálnej cerebelárnej artérie: pacient má bolesti s okcipitálnou alebo cervikálnou lokalizáciou.

Klinický obraz aneuryzmatickej ruptúry začína náhle v 90% prípadov, z toho štvrtina pacientov má kómu. Smrť môže nastať v prvých hodinách v 36-76% prípadov, najmä ak ide o cerebromeningeálne krvácanie.

Okamžik prasknutia aneuryzmy je sprevádzaný ťažký vazospazmus, niekedy generalizované z postihnutej cievy a spôsobuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku. V polovici prípadov dôjde k náhlej strate vedomia, po ktorej sa pacient zotaví za niekoľko minút alebo hodín, zriedka môže trvať niekoľko dní. Týmto udalostiam môžu predchádzať krátke epizódy generalizovanej bolesti hlavy, ktoré zvyčajne pokračujú po obnovení vedomia. Bolesť hlavy s náhlym nástupom spojená s vracaním a bez zjavnej príčiny by vo všeobecnosti mala vzbudzovať podozrenie na akútne subarachnoidálne krvácanie.

V prípade pretrhnutia aneuryzmy prednej komunikujúcej tepny alebo rozdvojenia strednej mozgovej tepny sa môžu tvoriť zrazeniny, ktoré určujú lokálny hromadný efekt. Najbežnejším neurologickým deficitom, ktorý sa vyskytuje skoro, je hemiparéza, afázia a abúlia.

Neskoré neurologické deficity, ktoré sa vyskytujú každých pár dní, sú spôsobené prasknutím aneuryzmy, hydrocefalu a cerebrálneho vazospazmu.

  • Reruptura - Je to spojené s úmrtnosťou 60%. V prvých štyroch týždňoch po začiatku subarachnoidálneho krvácania je frekvencia prasknutia aneuryzmy 30%. Včasná operácia znižuje riziko úmrtia.
  • HYDROCEFAL - V akútnej forme vyvoláva strnulosť a kómu. V subakútnej forme vyvoláva progresívnu ospalosť alebo odstránenie s inkontinenciou. Chronický hydrocefalus, ktorý sa vyskytuje niekoľko týždňov alebo mesiacov po nástupe subarachnoidálneho krvácania, sa prejavuje ťažkosťami s chôdzou, inkontinenciou a odstránením (mentálna pomalosť), podozrenie na to, keď sa zistí nedostatok iniciatívy v rozhovore.
  • vazospazmus - Je to definované zúžením mozgových tepien, ktoré sa objavuje takmer u tretiny pacientov so subarachnoidálnym krvácaním, čo je hlavnou príčinou neskorej chorobnosti. Známky ischémie sa zvyčajne objavia 7 dní po prasknutí aneuryzmy.

Kŕč kmeňa strednej mozgovej tepny, ako aj jej hlavných vetiev, vytvára kontralaterálnu hemiparézu a dysfáziu (ak má dominantná hemisféra záujem).

Ak dôjde k vazospazmu v prednej mozgovej tepne v proximálnej časti, dôjde k abulii a inkontinencii. V prípade spazmu zadnej mozgovej tepny sa objavia poruchy zorného poľa hemianopsického typu. Dobrý kolaterálny obeh môže vo všetkých vyššie uvedených prípadoch minimalizovať účinky ischémie.

Laboratórna diagnostika

Na základe najnovších akvizícií (CT-sken, CT-3D angio, MRI, subtrakčná angiografia so štyrmi cievami, 3D angio), neuroimaging sa v súčasnosti darí stanovovať mimoriadne zložitú a úplnú diagnózu intrakraniálnych vaskulárnych malformácií. Prvým zobrazovacím vyšetrením, ktoré sa robí v prípade podozrenia na subarachnoidálne krvácanie, je počítačová tomografia (CT) bez kontrastnej látky. Na CT sa krvácanie objaví okamžite ako hyperhustá oblasť. Ak je skoré CT v prítomnosti neurologických príznakov negatívne, nejde o krvácanie, ale v prípade rozvíjajúcej sa ischemickej cievnej mozgovej príhody je potrebný dohľad.

Lumbálna punkcia stojí za to urobiť iba v prípade výskytu meningeálneho syndrómu, ak CT nestanoví diagnózu subarachnoidálneho krvácania alebo inej lézie s hromadným účinkom alebo ak CT nie je prístupná v čase podozrenia na subarachnoidálne krvácanie. Prítomnosť krvi v mozgovomiechovom moku (CSF) je charakteristická pre aneuryzmatickú ruptúru. Ak erytém pretrváva po piatich dňoch, potom ide o krvácanie.

Pri stanovení diagnózy subarachnoidálneho krvácania je povinné angiografia na štyroch cievach s odčítaním ktorá lokalizuje aneuryzmu a tiež hľadá ďalšie aneuryzmy s potenciálom krvácania.

Ostatné laboratórne testy ktoré sa vykonávajú sú:

  • Transkraniálny ecoDoppler prednej, strednej proximálnej, zadnej cerebrálnej artérie a bazilárnej artérie je neinvazívny sken, ktorý detekuje arteriálny kŕč;
  • Elektrokardiogram (EKG) - často vykazuje príznaky ischémie, zmeny sekundárne voči HSA. Posledné štúdie ukazujú, že štrukturálne poškodenie myokardu môže nastať po HSA alebo po intracerebrálnom krvácaní;
  • sérové ​​elektrolyty - nedostatočná sekrécia ADH, po ktorej nasleduje hyponatrémia, sa vyskytuje v dôsledku produktov resorpcie krvi;
  • vyšetrenia dýchacích a močových ciest, pretože sa môžu vyskytnúť infekcie pľúc a močových ciest.

Diferenciálna diagnostika subarachnoidálneho krvácania sa robí pomocou: systémových infekcií s postihnutím meninge, migrénového záchvatu, akútnej meningitídy alebo encefalitídy, hypertenznej encefalopatie, ischemických cievnych mozgových príhod, krčných tepien.

Liečba

Chirurgická liečba

Hlavným cieľom pri liečbe subarachnoidálneho krvácania je zastavenie aneuryzmatického krvácania, ako aj prevencia krvácania.

I keď sú to benígne stavy, intrakraniálne aneuryzmy majú dosť vážnu prognózu a súčasný prístup k prasknutým intrakraniálnym aneuryzmám si vyžaduje včasné operatívne riešenie, aby sa zabránilo arteriálnym kŕčom a cerebrálnej ischémii.

Liečba týchto chorôb prešla viacerými štádiami, pričom sa zdokonalili čoraz zložitejšie chirurgické techniky, ktoré sa uskutočňovali pomocou operačného mikroskopu a neuroradiologických metód endovaskulárnym prístupom.

Neurochirurgické kliniky postupne modernizovali a diverzifikovali svoje intervenčné spektrum exovaskulárneho aj endovaskulárneho prístupu v intrakraniálnych aneuryzmách s výberom techniky podľa: polohy a počtu aneuryziem, veku pacienta, neurologického stavu a súvisiacej patológie.

Včasná operácia aneuryzmy sa aplikuje na pacientov bez väčších neurologických deficitov a na udržanie vedomia.

Majú mikrochirurgický steh aneuryzmy.

Pacienti, ktorí nemôžu byť okamžite operovaní, majú letargiu a majú výrazný neurologický deficit, majú úžitok z ďalších chirurgických postupov. V týchto prípadoch sa vykonáva núdzová chirurgická dekompresia na zníženie hromadného účinku subarachnoidného hematómu. V prípade akútneho hydrocefalu, ktorý vzniká oklúziou subarachnoidálneho priestoru rozpadnutými červenými krvinkami, sú ventrikulárno-peritoneálne.

Akútny hydrocefalus sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov so subarachnoidálnym krvácaním. Pre intravaskulárny prístup bola technika zavedená Guglielmi v roku 1991, ktorá spočíva v použití elektromagnetických cievok umiestnených intraaneuristicky, skutočnou revolúciou v zmene terapeutických koncepcií tohto typu intrakraniálnych malformácií.

Lekárske ošetrenie

Je potrebné odpočívať v posteli na oddelení intenzívna starostlivosť po dobu najmenej troch týždňov.

V prípade bolesť hlavy alebo silná bolesť krku podávajú sa analgetiká (napríklad acetaminofén), glukokortikoidy alebo dokonca narkotiká: meperidín 100 - 150 mg i.m. o 4 hod. Podľa potreby sa môžu použiť aj fenotiazidy alebo barbituráty, vyhýbajte sa však nadmernej sedácii.

Liečba mozgového edému a intrakraniálnej hypertenzie:

  • hlava zdvihnutá na 300
  • podávanie manitolu 20% 1 - 1,5 g/kg (rýchle tempo)
  • hyperventilácia s údržbou PCO2 = 28 - 32 mmHg

Cieľom týchto opatrení je znížiť intracerebrálny tlak rýchlo a efektívne. Toto sa robí dočasne pred dekompresnou operáciou.

Monitorovanie krvného tlaku - Najpoužívanejšími hypotenzívami sú:

  • Labetolol (α1, β1, β2 antagonista), 10 mg bolus i.v. za 10 minút, až do maximálnej dávky 80 mg
  • Esmolol (β 1 antagonista), 0,5 mg/kg v boluse, potom 50 - 300 μg/kg/min.

Antikonvulzívna liečba: ak existujú epileptické záchvaty, liečia sa lorazepamom (0,05 - 0,1 mg/kg), po ktorom nasledujú nasycovacie dávky podané i.v. s fenytoínom 15 - 20 mg/kg alebo kyselinou valproovou 15 - 45 mg/kg.

hydratácia adekvátne sa vyrába izotonickými roztokmi: 0,9% soľný roztok 1 ml/kg/hod. Je potrebné upraviť hypoosmolaritu plazmy (

  • Roztrúsená skleróza (roztrúsená skleróza)
  • Intrakraniálna hypertenzia u detí
  • Mozgová aneuryzma
  • alzheimer
  • Encefalitída
  • Intracerebrálne krvácanie
  • Status epilepticus
  • Ischemická cievna mozgová príhoda (mozgová ischémia)
  • Difúzna choroba s Lewyho telieskami
  • Otras mozgu
  • Neuroveda, viac ako trend

Šťastie je zložitý proces, ktorý zahŕňa mnoho sietí a mozgových mechanizmov. Prečítajte si o úlohe c.

Ak sa zdravie mozgu až donedávna považovalo za prírodný fakt, dnes sa kladie osobitný dôraz.

Jedna štúdia zistila súvislosť medzi fitnes a celistvosťou bielej hmoty v mozgu u detí.