Substitučná liečba po operáciách na štítnej žľaze a prištítnych telieskach
Náhrada hormónov po operácii štítnej žľazy a prištítnych teliesok
Schaffler, Andreas
Pozadie: Hypotyreóza a hypokalciémia sú obzvlášť časté po operácii štítnej žľazy. Profesionálna hormonálna substitučná liečba štítnej žľazy a prištítnych teliesok často zlyháva kvôli dôslednej a na prax zameranej implementácii. Cieľom tohto prieskumu je poskytnúť praktické odporúčania pre disciplíny chirurgia, všeobecné lekárstvo, vnútorné lekárstvo a endokrinológia.
Metódy: Selektívne hodnotenie vedeckých publikácií a prehľadných článkov z lekárskej databázy PubMed a odporúčaní jednotlivých odborných spoločností, ako sú napríklad Endocrine Society (USA), DGE (German Society for Endocrinology), ATA (American Thyroid Association) a ETA (European Thyroid Association). Pátranie sa uskutočňovalo v rokoch 1980 až 2010.
Výsledky: Pre substitučnú liečbu L-tyroxínom sú obzvlášť dôležité tieto otázky: výber prípravku (iba T4 alebo T4/T3), kombinácia s jodidom (áno/nie), definícia cieľových oblastí TSH (najmä po operácii po malignitách štítnej žľazy), význam a Množstvo zvyškového tkaniva po operácii strumy, základné choroby a liekové interakcie. Pre pooperačnú hypoparatyreózu sú nevyhnutné nasledujúce otázky: výber správneho derivátu vápnika a vitamínu D, definícia terapeutických cieľov, liečba hyperkalciúrie a hyperfosfatémie, možnosť liečby rekombinantným paratyroidným hormónom.
Záver: Správny výber liekov a znalosť presnej farmakokinetiky, ako aj chorôb a liekov, ktoré interagujú s metabolizmom a absorpciou, sú nevyhnutné pre efektívnu liečbu.
Substitučná liečba po operáciách na štítnej žľaze a prištítnych telieskach je častou klinickou požiadavkou. Zahájenie substitučnej liečby nie je vždy bezproblémové (e1), pretože prebieha na rozhraní medzi ústavnou (chirurgickou) a ambulantnou (následnou starostlivosťou) starostlivosťou a rôznymi odbornými odbormi (chirurgický zákrok)., Interné lekárstvo, všeobecné lekárstvo) sa začína alebo pokračuje. Trvalá hypotyreóza sa vyskytuje nielen po totálnej alebo medzisúčte tyreoidektómii, ale aj v 11 až 28 percentách prípadov po hemityroidektómii (e2 - e4). Rizikovými faktormi pre to sú pozitívne protilátky TPO, vysoko normálne predoperačné hodnoty TSH, histologické potvrdenie tyreoiditídy, ale nie vek, pohlavie, rodinná anamnéza alebo resekčná hmotnosť (e1, e4). Dokonca aj predoperačne eutyroidní pacienti, v závislosti od rozsahu výberového konania, vyžadujú pooperačné úpravy dávky v 17 (hemityroidektómia) až 42 percent (medzisúčetná tyroidektómia) prípadov, dokonca aj so substitúciou prispôsobenou telesnej hmotnosti (e1, 1).
Cieľom tohto prieskumu je poskytnúť praktické odporúčania pre substitučnú terapiu pre chirurgické odbory, všeobecné lekárstvo, interné lekárstvo a endokrinológiu.
Odporúčania vychádzajú zo selektívneho hodnotenia vedeckých publikácií a článkov z lekárskej databázy PubMed, ako aj z odporúčaní jednotlivých odborných spoločností, ako sú napríklad Endocrine Society (USA), DGE (German Society for Endocrinology), ATA (American Thyroid Association) a ETA (European Thyroid). Združenie).
Princípy substitúcie hormónov pri primárnej hypotyreóze
Fyziológia a predbežné klinicko-chemické poznámky
Pre fyziologické pochopenie odporúčaní pre substitúciu hormónov (2) sa odkazuje na hierarchiu a spôsob činnosti tyreotropnej osi, ktoré sú uvedené v grafický (gif ppt) je zobrazený. Kvalita substitučnej liečby hormónmi štítnej žľazy stojí a klesá pri vykonávaní klinicko-chemického stanovenia TSH a v jednotlivých prípadoch fT4 a fT3. The stôl 1 (gif ppt) poskytuje interpretačnú pomôcku pre rôzne konštelácie hormónov. Pokiaľ ide o stanovenie TSH, ako je v Nemecku bežné, iba moderné testy tretej a štvrtej generácie (e5) s analytickou citlivosťou Tabuľka 2 (gif ppt) sumarizuje fyziologické požiadavky na L-tyroxín na kilogram telesnej hmotnosti. Všeobecne požiadavka na T4 koreluje lepšie s „chudou telesnou hmotnosťou“ (telesná hmotnosť bez tuku) ako s celkovou telesnou hmotnosťou (e9). Je vyslovená interindividuálna šírka pre požiadavky T4. Tabuľka 4 (gif ppt) sumarizuje choroby a lieky, ktoré sú spojené so zvýšenou potrebou L-tyroxínu.
Z vyššie uvedených fyziologických, farmakokinetických a klinicko-chemických údajov možno odvodiť desať rád pre prax (2, 5–8):
Poznámka: Indikácia „zvyškové tkanivo> alebo R, 3 x 20 µg) na premostenie na liečbu rádiojódom (kratší polčas skracuje fázu endogénnej stimulácie TSH).
Cieľový rozsah TSH po operácii u diferencovaného karcinómu štítnej žľazy
Cieľové oblasti TSH (13) závisia od štádia rizika, časového intervalu medzi ochorením a diagnózou a pretrvávania choroby. Kolónka 1 (gif ppt) sumarizuje (upravené podľa smerníc ATA a ETA) cieľové oblasti TSH (2, 13-16).
Otázka alergie alebo intolerancie na L-tyroxín
Frekvencia a rizikové faktory
Ak je operácia už dávno, mali by sa určiť tieto parametre: sérový vápnik a sérový albumín (korekcia podľa Paynovho vzorca na hypoalbuminémiu), ionizovaný vápnik, horčík, kreatinín, fosfát, paratyroidný hormón, 25-OH-cholekalciferol. Ak dôjde k symptomatickej hypokalciémii krátko po operácii, je diferenciálna diagnostika zvyčajne ľahká.
Vzorec na korekciu vápnika podľa Paynea (e35): korigovaný vápnik (mmol/L) = nameraný vápnik (mmol/L) - (0,025 Ч albumínu [g/L]) + 1
Ciele terapie (18–20) zahŕňajú: zbavenie sa symptómov (parestézia, svalové kŕče, záchvaty, stridor, kognitívne funkcie, normálny QT čas na EKG), vápnik v sére v dolnom normálnom rozmedzí (2,0 - 2,1 mmol/l), vápnik Fosfátový produkt V tabuľke 4 sú zhrnuté najdôležitejšie údaje o týchto troch prípravkoch (18, 20, 24, e36). Kalcitriol (24) je najbežnejšie používaný prípravok (18, 20), predstavuje najaktívnejší metabolit (23), má najlepšiu kinetiku zapnutia/vypnutia (polčas 4 až 6 hodín), ľahko sa dávkuje a nemusí byť hydroxylovaný byť aktivované endogénne (dôležité v prípade nedostatočnosti pečene/obličiek a nedostatku paratyroidného hormónu). V jednotlivých prípadoch môže byť reakcia na rôzne prípravky odlišná. Dôležitou komplikáciou je predávkovanie v zmysle intoxikácie vitamínom D (hyperkalcémia). Spočiatku sú v jednotlivých prípadoch potrebné pooperačné denné kontroly vápnika.
Zníženie hyperkalciúrie rezistentnej na liečbu
Ak existuje hyperkalciúria rezistentná na liečbu (najmä s poškodenými obličkami alebo nefrolitiázou), môže sa hydrochlorotiazid podávať vo vyšších dávkach (25 až 100 mg/d) (18).
Zníženie hyperfosfatémie rezistentnej na liečbu
S týmto problémom (18, e36) sa v rámci výživového poradenstva ustanovuje strava s nízkym obsahom fosfátov (kola, vajcia, mliečne výrobky, mäso a konzervy obsahujú vysoké množstvo fosfátu). Ak to nestačí, môžu sa podať látky viažuce fosfáty, ako je hydroxid hlinitý (do 3 600 mg) alebo sevelamer (1–5 800 mg).
Pre hypoparatyroidizmus neexistuje schválená hormonálna substitučná liečba rekombinantným paratyroidným hormónom. Z prvých, malých, randomizovaných štúdií (25) je zrejmé, že denné (1–2) subkutánne podávanie paratyroidného hormónu (PTH [1–34]) je účinné a je možnosťou refraktérnej hyperkalciúrie.
Konflikt záujmov
Autor vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.
Rukopisné dáta
predložené: 10. februára 2010, revidovaná verzia akceptovaná: 7. apríla 2010
Adresa autora
Prof. Dr. med. Andreas Schffler
Klinika a poliklinika pre vnútorné lekárstvo I
Univerzita v Regensburgu
D-93042 Regensburg
E-mail: [email protected]
Náhrada hormónov po operácii štítnej žľazy a prištítnych teliesok
Pozadie: Hypotyreóza a hypokalciémia sú časté po
operácia štítnej žľazy a prištítnych teliesok. V tomto článku autori poskytujú klinicky zamerané odporúčania, ktoré majú pomôcť chirurgom, praktickým lekárom, internistom a endokrinológom poskytnúť pacientom adekvátnu hormonálnu substitučnú liečbu.
Metódy: Selektívne hodnotenie originálnych článkov a recenzií, ktoré boli vyhľadané pomocou PubMed v rokoch 1980 až 2010, ako aj odporúčaní lekárskych spoločností vrátane Endokrinnej spoločnosti (USA), Nemeckej spoločnosti pre endokrinológiu (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) a americkou a európskou asociáciou štítnej žľazy.
Výsledky: Medzi dôležité problémy pri substitučnej liečbe L-tyroxínom patrí: výber hormonálneho prípravku (T4 alebo T4/T3), kombinácia s jódom (áno/nie), definícia terapeutických rozsahov TSH
(najmä po chirurgickom zákroku na rakovinu štítnej žľazy), rozsah zostávajúceho tkaniva štítnej žľazy po operácii strumy a jeho význam
chorôb a liekových interakcií. Hlavné problémy v liečbe pooperačného hypoparatyreoidizmu sú: výber vhodných prípravkov obsahujúcich vápnik a vitamín D, definícia terapeutických cieľov, liečba hyperkalciúrie a hyperfosfatémie a možnosť liečby rekombinantnými parathormónmi.
Záver: Účinná liečba si vyžaduje vhodný výber
liečbu a pochopenie jej farmakokinetiky, ako aj možných účinkov základného ochorenia, komorbidít a iných liekov na jeho absorpciu a metabolizmus.
Ako citovať
Schffler A: Náhrada hormónov po operácii štítnej žľazy a prištítnych teliesok.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 827-34. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0827