Súčasné aspekty užívania drog počas tehotenstva a dojčenia

Christof Schaefer a Corinna Weber-Schoendorfer, Berlín *

Väčšina akútnych a chronických ochorení nehovorí proti donoseniu tehotenstva, ani neospravedlňuje tehotenstvo alebo dojčenie tým, že je tehotná žena zbavená potrebnej liečby. Pretože mnoho tehotenstiev nastáva neplánovane, každá liečba u žien v reprodukčnom veku by mala byť založená na možnom tehotenstve a mali by sa uprednostniť lieky s dostatočnou dokumentáciou ich tolerancie k nenarodenému dieťaťu. Na väčšinu chorôb existujú lieky, pri ktorých klinické skúsenosti hovoria o významných vývojových toxických rizikách. Aj im sa však často poskytuje varovanie, ktoré varuje pred použitím u tehotných žien. Tento článok načrtáva súčasný stav poznatkov o potenciálne problematických liekoch, ako sú antihypertenzíva, antiepileptiká, psychotropné lieky, kumarínové antikoagulanciá, retinoidy, špeciálne antibiotiká a imunomodulačné látky a poskytuje terapeutické odporúčania pre bežné choroby.
Drug Therapy 2012; 30: 383-90.

Posúdenie rizika po užití liekov počas tehotenstva

Lieky počas tehotenstva sú pre lekárnikov, lekárov aj tehotné ženy znepokojujúce. Hľadanie informácií vo vhodných médiách a kritická interpretácia výsledkov štúdie pomáhajú predchádzať nesprávnym rozhodnutiam, ktoré boli doteraz pozorované. Patria sem nesprávne recepty, zlé dodržiavanie predpisov a prehnané reakcie po užití údajne rizikových liekov až do neoprávneného ukončenia tehotenstva. Na väčšinu chorôb existujú lieky prijateľné a málokedy existujú dôvody na spochybnenie termínu tehotenstva kvôli drogám. Základné riziko okolo 3% hrubých štrukturálnych malformácií rozpoznateľných pri narodení, ktoré sa vzťahuje na všetky tehotné ženy, je obmedzené na monoterapiu teratogénmi, ktoré sú dnes známe (Tab. 1 a rámček) zvýšil o faktor 2 až 3 - s výnimkou oveľa rizikovejšieho talidomidu, retinoidov a možno aj mykofenolátu. Tento článok má sprostredkovať súčasný stav diskusie o niektorých dôležitých drogových skupinách.

Tabuľka 1. Najdôležitejšie lieky, ktorých teratogénny potenciál bol preukázaný alebo opakovane diskutovaný

Monoterapia jedným z liekov uvedených nižšie nemusí nevyhnutne viesť k poškodeniu embrya. Pri expozícii v prvom trimestri je riziko závažných štrukturálnych malformácií, s výnimkou talidomidu a retinoidov, menej ako 10%. Lieky, ktoré nie sú na tomto zozname, by sa nemali považovať za neškodné, pretože o väčšine liekov nie sú k dispozícii dostatočné údaje.

(Kľúčové) príznaky alebo primárne postihnuté orgány

Nepochybne silné teratogény, zvýšené riziko malformácií až 10-krát

Retinoidy (acitretín, etretinát, izotretinoín, tretinoín)

Ucho, CNS, srdce, malformácie kostry

Potvrdené teratogény, pokiaľ sú skúmané, zvyšujú riziko malformácií až 2 až 3-krát

Spina bifida, srdce, podnebie, urogenitálny systém, končatiny, dysmorfizmus tváre

Misoprostol (na pokus o indukciu potratu)

Cutis laxa (zriedkavé)

Fenobarbital/primidón (antiepileptická liečba)

Srdce, podnebie, urogenitálny systém, končatiny, dysmorfizmus tváre

Spina bifida, srdce, podnebie, urogenitálny systém, končatiny, dysmorfizmus tváre

Vitamín A (>> 25 000 I.U. retinol/deň)

Nasledujúce časti sa diskutujú ako takzvané „slabé teratogény“ (riziko ≤ 1: 1 000 exponovaných plodov):

Srdce (Ebsteinova anomália, veľmi zriedkavé)

Choanálna atrézia, tracheoezofageálne fistuly, aplasia cutis

Teratogenita

Poruchy vývoja orgánov embrya spôsobené zvonka chemickými alebo fyzikálnymi vplyvmi

Fetotoxicita

Toxické účinky na nenarodené dieťa po 1. trimestri

glosár

Anophthalmia: Chýba jedno alebo obe oči

Aplasia cutis: Heterogénna skupina chorôb s vrodenými, ohraničenými chybami kože, ktoré zvyčajne epitelizujú zjazvením; väčšina lézií je na pokožke hlavy

Choanálna atrézia: Vrodený, membránový alebo kostný uzáver zadných párových otvorov nosnej dutiny (choana), ktoré môžu byť jednostranné alebo obojstranné

Cutis laxa: Abnormálne pretiahnuteľná, nepružná pokožka, ktorá sa po zdvihnutí nezatiahne

Ebsteinova anomália: Vrodená vada trikuspidálnej chlopne, ktorá je sprevádzaná deformáciou a posunom trikuspidálnej chlopne v pravej komore. Rozšírený foramen ovale (asi v 75% prípadov) alebo porucha predsieňového septa (asi v 5% prípadov) vedie ku skratu tečúcej krvi z pravej do ľavej strany srdca (pravo-ľavý skrat) obchádzať pľúca. Kvôli malformácii trikuspidálnej chlopne krv klesá medzi pravou predsieňou a pravou komorou, pretože tu nie je možné pevné utesnenie.

Syndróm disketových kojencov: Svalová slabosť u novorodenca s respiračnou depresiou, zlým pitím, hypotermiou, hypotenziou, tachykardiou

Hydrocefalus: Takzvaná vodná hlava; Rozšírenie liehovinových priestorov

Micrognatia: Syn.Brachygnathia; takzvaná vtáčia tvár; väčšinou vrodená extrémna maličkosť dolnej čeľuste

Mikroftalmia: Vrodená, nezvyčajná maličkosť alebo dokonca rudimentárny vývoj jednej alebo oboch očných bulvy

Möbiova postupnosť: Syn. Möbiusov syndróm; vrodený syndróm, ktorý sa prejavuje predovšetkým ako trvalé ochrnutie tváre

Oligohydramnión: Nedostatok plodovej vody (α-inhibítory. TNF-α hrá dôležitú úlohu vo vývoji imunitného systému plodu. Avšak u približne 300 gravidít hodnotených pri liečbe infliximabom (napr. [11]) ani u približne 140 pod gravidít sa doteraz nezistilo žiadne teratogénne riziko. Adalimumab (napr. [10, 20, 32]), s relevantným prenosom placentou v prvom trimestri nepravdepodobným z dôvodu veľkej molárnej hmotnosti. V druhej polovici tehotenstva však obe monoklonálne protilátky vykazujú zvýšený prenos liečiva v dôsledku aktívneho procesu, pozri vyššie že u novorodenca možno dosiahnuť dokonca terapeutické koncentrácie [30, 32]. Klinické účinky na dieťa boli doteraz opísané iba v ojedinelých prípadoch: u zdravo narodeného chlapca, ktorý bol dlhodobo intrauterinne vystavený infliximabu a ktorý bol očkovaný BCG vo veku troch mesiacov sa rozvinula rozšírená BCG infekcia, ktorá nakoniec viedla k smrti Ki ndes led (BCG: Bacillus Calmette Guérin; Vakcína proti tuberkulóze) [8]. Liečba adalimumabom alebo infliximabom v pokročilom štádiu tehotenstva by mala byť vyhradená pre opodstatnené indikácie.

Ani pri viac ako 300 tehotenstvách, ktoré užívali Etanercept, nebol doteraz zistený žiadny vývoj malformácií [18, 19, 27, 31]. Etanercept prechádza placentou iba v malom rozsahu (napr. [4]); Negatívne účinky na novorodencov neboli opísané u menej ako 20 cyklov s expozíciou v neskorom tehotenstve (napr. [28]). V prípade liečby do gravidity sa má liečba etanerceptom prerušiť alebo sa má čo najskôr prestaviť a má sa ponúknuť ďalšie ultrazvukové vyšetrenie.

Leflunomid

V pokusoch na zvieratách je leflunomid teratogénny aj pri sérových koncentráciách, ktoré zodpovedajú terapeutickým hodnotám u ľudí. Boli opísané malformácie kostry, anoftalmia alebo mikroftalmia a hydrocefalus. Zároveň sa však zistili priehrady toxických účinkov, takže teratogénny charakter poškodenia je kontroverzný. Skúsenosti u ľudí sú založené na približne 100 tehotenských procesoch, z ktorých neboli dokázané teratogénne účinky [7]. V prípade náhodnej liečby počas tehotenstva sa má liečba zmeniť a podľa odporúčaní výrobcu sa má vykonať vymývacia terapia.