Súvisí s diabetes mellitus; Klinický obraz tukovej pečene

4. augusta 2011, 11:12 Dr. T. Kuehn apimanu MedJournal

klinický

Z medicínskeho hľadiska nemožno na túto otázku nevyhnutne odpovedať ad hoc.


Najskôr je potrebné definovať pojem „mastná pečeň“. Tučná pečeň označuje zvýšený obsah tuku v pečeňovom tkanive nad 5% hmotnosti pečene. V užšom slova zmysle nejde o ochorenie pečene, ale o príznak. Je to spôsobené nesprávnymi stravovacími návykmi, metabolickými poruchami (napr. Diabetes mellitus) alebo ako vedľajší účinok liekov. Na druhej strane, tukové pečeňové bunky sa môžu vyskytovať v súvislosti s inými ochoreniami pečene. Ak je čistá tuková pečeň sprevádzaná zápalovými zmenami, nazýva sa to hepatitída z tukov v pečeni (steatohepatitída). Toto je najčastejšie vyvolané chronickým zneužívaním alkoholu a predstavuje ochorenie pečene v pravom slova zmysle. Rovnako ako pri všetkých chronických zápaloch pečene môže dôjsť k progresívnemu nárastu spojivového tkaniva (pečeňová fibróza). Ak sa v ďalšom priebehu ochorenia nahromadí toľko spojivového tkaniva v pečeni, že pečeň preteká zjazvenými vláknami, nazýva sa to cirhóza pečene.

V poslednej dobe sa diagnostika nealkoholickej steatohepatitídy (NASH) stáva čoraz častejšou. Klinický obraz ukazuje všetky príznaky chronického poškodenia alkoholom, ale bez toho, aby sa konzumovalo významné množstvo alkoholu. Pojem nealkoholická steatohepatitída bol prvýkrát zavedený v roku 1980. Toto ochorenie však nie je novým objavom, ale v minulosti sa často označovalo ako pseudoalkoholická hepatitída alebo stukovatenie pečene. Väčšina chorôb NASH nevedie k cirhóze pečene.

S hmotnosťou približne 1 500 g je pečeň najväčším vnútorným orgánom v ľudskom tele. Leží v pravej hornej časti brucha a je obklopená tobolkou spojivového tkaniva. Na jednej strane je pečeň centrálnym metabolickým orgánom tela. Jednou z ich najdôležitejších úloh je odbúravanie toxínov, ktoré v tele vznikajú ako súčasť metabolizmu alebo sú dodávané zvonka. Ďalším spracovaním zložiek potravy, ktoré sa dostávajú do pečene cez črevo, sa stanú prístupné pre zvyšok organizmu. Okrem toho pečeň produkuje dôležité bielkoviny, ktoré sú potrebné na zrážanie krvi, transport látok krvou a tiež na obranu pred infekciou.

Pečeň je tiež najväčšou tráviacou žľazou v tele. Produkuje žlč, ktorá je vedená do dvanástnika špeciálnym potrubným systémom. Týmto spôsobom je možné odbúravať degradačné látky v čreve. Žlč sa tiež používa na trávenie tukov.

Samotná pečeň nemá žiadne nervové vlákna, ktoré by mohli prenášať bolesť. Bolesť však môže vzniknúť z napätia v kapsule spojivového tkaniva, keď dôjde k opuchu alebo zjazveniu pečene v dôsledku zápalu.

Vývoj tukovej pečene a hepatitídy tukovej pečene

Dôsledky stukovatenia pečene/stukovatenia pečene

Čistá mastná pečeň vedie len veľmi zriedka k zvýšeniu spojivového tkaniva. Pečeňové bunky sa ničia iba vo výnimočných prípadoch. Preto sa netreba báť účinkov na funkciu pečene.

Inak to nie je ani pri tukovej hepatitíde pečene. Chronický zápal spôsobuje odumieranie pečeňových buniek. V závislosti na trvaní a intenzite zápalu sa môže v mieste mŕtvych pečeňových buniek neskôr vyvinúť spojivové tkanivo (= jazvové tkanivo). Ak pečeň zmenila spojivové tkanivo, označuje sa to ako fibróza pečene v počiatočných štádiách a neskôr ako cirhóza pečene. Cirhózne tkanivo jazvy už telo nemôže premieňať na pečeňové tkanivo.

Ak poškodenie pokračuje (napr. Konzumácia alkoholu), môže sa ochorenie pečene vyvinúť z fibrózy do cirhózy pečene. Asi u 40% pacientov s alkoholickou hepatitídou a pokračujúcou konzumáciou alkoholu sa v priebehu 1-9 rokov rozvinie cirhóza pečene, zatiaľ čo u približne 50% sa v rovnakom období nezmenila hepatitída.

Pri abstinencii od alkoholu zmiznú zápalové zmeny a je prerušená progresia proliferácie spojivového tkaniva.
Pretože sa NASH v posledných rokoch vyšetrovalo iba vo väčšom rozsahu, vedomosti o dlhodobom kurze sú stále neúplné. Progresia ochorenia pečene určite závisí od rozsahu zápalových zmien v pečeni. Ak nie je žiadna alebo len nízka zápalová aktivita, cirhóza pečene sa rozvinie iba v zriedkavých prípadoch. S nárastom zápalu sa riziko pravdepodobne zvyšuje. V relatívne malých štúdiách na pacientoch s NASH sa zistilo významné zvýšenie spojivového tkaniva asi u 15-50% v čase diagnostikovania a cirhóza pečene u 7-16%. Pretože však bolo vyšetrených iba niekoľko pacientov vo veľmi odlišných štádiách ochorenia, spoľahlivá interpretácia nie je možná. Dá sa však predpokladať, že asi u 10 - 15% pacientov s NASH dôjde k progresii do cirhózy pečene.
Podľa posledných štúdií sa zdá, že ženy s nadváhou s diabetes mellitus majú zvýšené riziko.

Príčiny stukovatenia pečene/stukovatenia pečene

Príčin obezity je veľa. Hlavnou príčinou v Nemecku je to chronický Zneužívanie alkoholu. Nevedie to k stukovateniu pečene príležitostne Spotreba alkoholických nápojov, ale pravidelná konzumácia viac ako 60 - 80 g denne u mužov a viac ako 20 - 40 g denne u žien. To ukazuje, že dva poháre vína denne môžu byť pre ženu príliš veľa alkoholu. Alkohol má zároveň vysoký obsah kalórií (100 g čistého alkoholu zodpovedá 707 kcal) a prispieva tak k nadmernej hmotnosti.

Príčiny nealkoholickej tukovej hepatitídy v pečeni sú rôzne. Väčšina pacientov s NASH má diabetes mellitus 2. typu, má nadváhu, poruchu metabolizmu lipidov alebo je precitlivená na inzulín. NASH sa preto vyskytuje hlavne v 50. až 60. roku života. Zriedkavejšími príčinami NASH sú ťažká podvýživa alebo podvýživa, rýchle chudnutie u extrémne obéznych pacientov a chirurgické skrátenie tenkého čreva na zníženie hmotnosti.

S vývojom NASH je spojené väčšie množstvo liekov. Niektoré lieky, ktoré sa používajú proti srdcovým arytmiám (napr. Amiodarón), ako aj kortizónové prípravky alebo v jednotlivých prípadoch sú obzvlášť dôležité. Zriedkavými príčinami NASH sú dedičné metabolické poruchy a výskyt počas tehotenstva alebo po užití hormonálnych prípravkov (= „tabletka“). Reyov syndróm, ktorý môže byť spôsobený príjmom kyseliny acetylsalicylovej (napr. Aspirín) u malých detí a zvyčajne končí zlyhaním pečene, je veľmi zriedkavý.

Príznaky stukovatenia pečene/stukovatenia pečene

Väčšina ľudí s tukovou pečeňou alebo s tukovou hepatitídou nemá žiadne príznaky podobné iným ochoreniam pečene. Podozrenie je často vyjadrené, keď rutinné vyšetrenia odhalia zvýšené hodnoty pečene alebo rutinná sonografia odhalí zodpovedajúce zmeny v pečeni. Niektorí pacienti s tukovou pečeňovou hepatitídou hlásia únavu, únavu, pocit tlaku a plnosti v pravej hornej časti brucha, pocit plnosti a časté plynatosť, niekedy v kombinácii s miernou hnačkou.

Tieto príznaky sú veľmi nešpecifické a dajú sa nájsť v rade ďalších chorôb. Pri fyzikálnom vyšetrení môže byť pečeň zväčšená a niekedy konzistencia hustého stavu.

Spravidla sa žiadne ďalšie klinické príznaky nevyvinú, kým sa nedosiahnu príznaky cirhózy a jej následkov. U veľkej väčšiny pacientov s NASH choroba postupuje postupne. V zriedkavých prípadoch môže mať choroba formu zlyhania pečene, ktoré sa vyvinie v priebehu niekoľkých mesiacov. Môžu to byť napríklad niektoré lieky.

Závažná alkoholická stukovatenie pečene sa môže prejaviť ako akútny zápal pečene s výraznou žltačkou, vysokými hodnotami zápalu (GOT, GPT) a akútnym funkčným poškodením pečene. Takéto závažné cykly môžu viesť k smrti z dôvodu zlyhania pečene.

Na začiatku diagnózy sú zvyčajne zvýšené hodnoty pečene, ktoré sa stanovili pri rutinných vyšetreniach. Hodnoty pečene (GOT a GPT) sú zvyčajne mierne až stredne zvýšené. Okrem toho nie je nezvyčajné mierne až závažne zvýšené hodnoty g-GT a zvýšenie alkalickej fosfatázy. Závažnejšie funkčné poruchy, ako je zvýšenie bilirubínu a pokles krvných bielkovín produkovaných v pečeni (napr. Hodnoty zrážania krvi), sú u NASH pozorované menej často, ale pri akútnej alkoholovej tukovej hepatitíde v pečeni môžu dosiahnuť hodnoty, ktoré sú výrazne mimo normu.

Častejšie sú zvýšené hodnoty cukru v krvi, voľných mastných kyselín a cholesterolu. Nealkoholická tučná hepatitída pečene sa vyskytuje predovšetkým u obéznych ľudí, Cukrovka a myslel na poruchy metabolizmu lipidov.

Na rozlíšenie medzi alkoholickou a nealkoholickou tukovou pečeňovou hepatitídou je dôležitá presná analýza množstva konzumovaného alkoholu denne. Mierna príležitostná konzumácia alkoholu (napr. 20 - 30 g alkoholu dvakrát týždenne) zvyčajne nevedie k zvýšeniu hodnôt pečene. V prípade pochybností je potrebné urobiť úplnú trojmesačnú prestávku na alkohol a znova stanoviť pečeňové hodnoty. Obezita pri alkoholickej hepatitíde klesá rýchlejšie ako zvýšené hodnoty pečene, ktoré sa môžu normalizovať až po jednom až troch mesiacoch. Musia sa vylúčiť ďalšie známe ochorenia pečene (napr. Chronické vírusové ochorenia, metabolické alebo autoimunitné ochorenia).

Pri ultrazvukovom vyšetrení možno podozrenie na tukové ochorenie pečene, nie však na zápalové zmeny. Celkovo je pečeň zväčšená v dôsledku ukladania tukov a na ultrazvukovom obraze je echogénnejšia (belšia) ako obvykle. Distribúcia tuku v pečeni môže byť nepravidelná, čo môže vytvárať vzhľad hrudky v pečeni. Ďalej sú viditeľné zaoblené okraje pečene a viac zakrivené orgány.

Pri punkcii pečene sa malý kúsok tkaniva odstráni v lokálnej anestézii a vyšetrí sa pod mikroskopom (histologicky). Iba tak je možné určiť percento tukových hepatocytov. Obrázok môže navyše odhaliť stopy o ďalších príčinách ochorenia pečene. Je však oveľa dôležitejšie, aby tkanivové vyšetrenie mohlo posúdiť mieru proliferácie spojivového tkaniva. Ak ani po mnohých rokoch tukovej hepatitídy v pečeni nedôjde k výraznému zvýšeniu spojivového tkaniva, vývoj cirhózy pečene je na základe súčasných poznatkov nepravdepodobný. V súčasnosti neexistuje iný spôsob stanovenia zmien spojivového tkaniva v počiatočnej fáze pomocou iných metód (napr. Pomocou krvného testu).

Ak ide o jedinú tukovú pečeň bez zápalových zmien alebo proliferácie spojivového tkaniva, nie je obvykle potrebná žiadna liečba. Mali by ste sa však pokúsiť pomaly, ale natrvalo znížiť nadváhu, ktorá sa môže vyskytnúť pri redukčnej diéte. U pacientov s NASH a miernou nadváhou by sa malo jednoznačne usilovať o postupné zníženie hmotnosti pomocou diétnych opatrení. Ak je hladina cukru v krvi zvýšená, mal by sa zamerať na dobrý prístup, obvykle spojený s chudnutím a fyzickou aktivitou.

V tejto súvislosti je potrebné opäť zdôrazniť význam nadváhy. Je známe, že u obéznych ľudí je šesťkrát vyššia pravdepodobnosť cirhózy pečene ako u bežnej populácie. Ďalej sa zistilo, že u pacientov s pokročilou cirhózou pečene neznámej príčiny mali častejšie nadváhu alebo diabetes mellitus 2. typu ako kontrolné osoby. Štúdie preukázali, že chudnutie nielen zlepšuje laboratórne hodnoty, ale tiež zmierňuje zápalové zmeny a zmierňuje príznaky ako nepríjemné pocity v hornej časti brucha alebo únava. Opäť treba zdôrazniť, že u pacientov s masívnou obezitou a pokročilou steatohepatitídou by malo byť znižovanie hmotnosti pomalé, pretože extrémny úbytok hmotnosti môže viesť k zhoršeniu funkcie pečene alebo dokonca k zlyhaniu pečene.