Švajčiarska asociácia Parkinsonovej choroby Čo robiť v neskorých štádiách
V prípade pokročilej Parkinsonovej choroby, ktorú už nie je možné zvládnuť obvyklou liečbou, sú dnes k dispozícii tri možnosti liečby: apomorfín, duodopa a hĺbková stimulácia mozgu. Autor: Jörg Rothweiler
Všeobecné
Levodopa (L-Dopa) v kombinácii s inhibítorom dekarboxylázy (benserazid, karbidopa) je stále najúčinnejším prostriedkom na liečbu parkinsonizmu - pretože dobre účinkuje proti symptómom, ktoré dominujú v počiatočných štádiách, ako je bradykinéza, rigoróza a tremor. Ale osvedčený „zlatý štandard“ L-Dopa, ktorý sa zvyčajne podáva s inými liekmi, ako sú inhibítory COMT alebo MAO-B, agonisty dopamínu alebo anticholinergiká, má tiež nevýhody. Perorálna terapia L-Dopa môže viesť k motorickým komplikáciám, ako je dyskinéza, zmrazenie a kolísanie (fenomén zapnutia/vypnutia), v závislosti od trvania ochorenia, závažnosti ochorenia, dávky L-Dopa a ďalších možných ochorení. Zvyčajne sa tieto vedľajšie účinky vyvolané liekmi objavia až po mnohých rokoch. Potom sú často sprevádzané ďalšími komplikáciami (tab. 1) progresívneho ochorenia. Vedľajšie účinky, tiež známe ako dlhodobý syndróm L-dopa, sa môžu vyskytnúť už po dvoch rokoch liečby, ako ukazujú štúdie.
Odkiaľ pochádza dlhodobý syndróm L-dopa?
U zdravých ľudí je koncentrácia voľného dopamínu v striate spravidla všeobecne viac-menej konštantná. Pretože u Parkinsonovej choroby klesá počet dopaminergných synapsií, neuróny sa spaľujú intenzívnejšie, aby udržali nepretržitú stimuláciu dopamínových receptorov. Ak zomrelo príliš veľa dopaminergných synapsií, zlyháva vlastná kompenzácia tela za nedostatok dopamínu. Dopamín sa musí pridávať umelo - vo forme L-Dopa, z ktorého sa dopamín vytvára v mozgu.
Možnosti terapie pre neskorú fázu ochorenia
Rozmanitosť motorických, psychologických a autonómnych komplikácií, ktoré sa môžu vyskytnúť pri pokročilej Parkinsonovej chorobe (tab. 1), obmedzuje možnosti liečby a vyžaduje terapiu „šitú na mieru“ pre každého pacienta. U takmer dvoch percent pacientov, ktorých pokročilá Parkinsonova choroba už nie je možné adekvátne kontrolovať štandardnou liečbou, existujú tri možnosti, ako si vybrať: apomorfínová pumpa, duodopa pumpa a hlboká stimulácia mozgu. Každá z týchto terapií má svoje výhody a nevýhody (Tab. 2). Spoločný majú základný prístup: na rozdiel od diskontinuálnej perorálnej liečby sa spoliehajú na nepretržitú účinnosť a čo najstálejšie možné hladiny liečiva v krvnej plazme.
Variant 1: hlboká mozgová stimulácia (mozgový kardiostimulátor)
Z toho, čo sme si doteraz prečítali, sa zdá byť najlepšou voľbou hlboká stimulácia mozgu - pretože nejde o liekovú terapiu. Čo sa však na prvý pohľad zdá logické, sa dá do perspektívy pri bližšom skúmaní: ani pri kardiostimulátore sa pacienti zvyčajne nezaobídu bez sprievodných (orálnych) liekov. Pacienti navyše nesmú mať žiadne psychologické problémy (demencia, depresia atď.) A musia byť v dobrej fyzickej kondícii. Na zákrok nie sú vhodní ani pacienti s výraznými osovými príznakmi (poruchy reči, poruchy rovnováhy s pádmi).
Variant 2: Subkutánna infúzia apomorfínu
Ešte pred niekoľkými rokmi bol dopamínový agonista apomorfín jedinou možnosťou kontinuálnej liekovej terapie Parkinsonovej choroby. Kvapalná účinná látka sa podáva subkutánne (do podkožného tukového tkaniva) pomocou malej pumpy. Úsilie sa dá zvládnuť: malé čerpadlo sa nosí vo vaku na opasok. Je pripojený tenkou hadičkou k mimoriadne jemnej ihle dlhej 6 až 10 mm, ktorá sa vpichne do kožného tkaniva a zafixuje lepiacou páskou. Štúdie ukazujú, že kontinuálna infúzia apomorfínu môže znížiť denné voľno o 50 až 60 percent. Aj pri dyskinéze možno dobré výsledky často dosiahnuť pomocou apomorfínu. Spravidla nemá žiadne negatívne účinky na depresiu, ale niekedy môže viesť k psychologickým a kognitívnym problémom.
Najväčšou nevýhodou liečby apomorfínom sú niekedy závažné kožné reakcie. V miestach vpichu sa môžu vytvárať uzliny a podkožné tukové tkanivo tvrdne. Tieto kožné reakcie môžu mať negatívny vplyv na účinnosť (nedostatočné vstrebávanie účinnej látky). V mnohých prípadoch sa preto infúzia apomorfínu musí zastaviť po roku alebo dvoch. Druhá nevýhoda infúzie apomorfínu: Rovnako ako DBS sa nezaobíde bez (orálnej) súbežnej liečby. Najmä pri pokročilej Parkinsonovej chorobe je to často veľmi zložité a pacienti musia dôsledne zosúladiť svoj život podľa časového rámca pre užívanie liekov. Manipulácia s pumpou je navyše pomerne komplikovaná, čo môže niektorých pacientov alebo ich opatrovateľov premôcť.
Regulácia nákladov na apomorfínovú terapiu je pre pacienta problematická. Aj keď pumpu a všetok spotrebný materiál, ktorý je k nej potrebný, hradí zdravotná poisťovňa, samotný liek nie je zdravotne poistený. Väčšina zdravotných poisťovní však bude hradiť náklady, ak bude podaná príslušná žiadosť.
Variant 3: Infúzia duodenálnej duodopy
Od decembra 2006 je liek Duodopa dostupný aj vo Švajčiarsku na kontinuálnu infúziu L-Dopa. Gélovitá aktívna zložka (zmes L-Dopa a inhibítora dekarboxylázy karbidopa) sa pomocou tenkej sondy vstrekuje priamo do tenkého čreva, tj. Presne na miesto, kde sa tiež vstrebáva v tele. Zabráni sa tak problému slabšej gastrointestinálnej motility u Parkinsonovej choroby.
Na zistenie, či je Duodopa pre konkrétneho pacienta účinná liečba, sa najskôr zavedie hadička cez nos a do tenkého čreva. Týmto sa potom pridá liečivo. Ak je tento test, pri ktorom sa dávka duodopy postupne zvyšuje na optimálne účinnú dávku, pozitívny, definitívna sonda (tzv. Sonda PEG) sa pri malom zákroku pretlačí cez brušnú stenu a žalúdok do tenkého čreva.
V súčasnosti žije v Európe okolo 6 700 pacientov, ktorí žijú s pumpou Duodopa. V súčasnosti je vo Švajčiarsku okolo 140 pacientov (stav k júnu 2020). Terapia je na požiadanie hradená zo všetkých zdravotných poistení.
Veľmi dobrá účinnosť liečby duodopou proti kolísaniu koncentrácie L-Dopa v krvnej plazme je však nepochybná. Jedna štúdia ukázala, že fluktuácie pod Duodopou sú až o 47 percent nižšie ako pri perorálnej liečbe L-Dopa. Kontinuálna infúzia duodopy je zodpovedajúcim spôsobom účinná v prípade silných výkyvov motora a dyskinézy. Podľa štúdie môže Duodopa znížiť doby vypnutia až o 80 percent. To má pozitívny vplyv aj na nemotorické príznaky, ako sú poruchy spánku, psychická pohoda, poznávanie, problémy s močovým mechúrom a trávením. Na jednej strane preto, lebo tieto problémy sa vyskytujú predovšetkým v mimofázovej fáze, na druhej strane preto, že pacienti užívajúci Duodopu sú pohyblivejší, t. J. Pohyblivejší a aktívnejší.
Na rozdiel od DBS je navyše liečba duodopou vhodná aj pre starších pacientov. Výhody v porovnaní s apomorfínovou pumpou: Nemôže dôjsť k podráždeniu pokožky a Duodopa sa môže obvykle používať ako monoterapia, t. J. Bez súbežného podávania perorálne. Ďalšou výhodou Duodopy je, že nemá žiadne negatívne účinky na psychiku a kognitívne schopnosti postihnutých. Podľa jednej štúdie Duodopa zlepšila nemotorické príznaky až o 55 percent.
Ale liečba duodopou má aj nevýhody. Pumpa je pomerne veľká a ťažká (500 gramov) a vzhľadom na to, že sonda siaha do tenkého čreva, je terapia technicky aj ošetrovne náročná. Sonda sa môže upchať, zlomiť alebo vkĺznuť do tela, a preto je potrebné čerpadlo a sondu pravidelne kontrolovať. Na to sú potrební dobre vyškolení špecialisti. Opatrne musia byť samozrejme poučení aj rodinní opatrovatelia.
Záver: O terapii je potrebné rozhodnúť individuálne
Pre niektorých pacientov s pokročilou Parkinsonovou chorobou, ktorí trpia závažnými motorickými komplikáciami, ktoré stále reagujú na L-Dopa, existujú v súčasnosti tri možnosti apomorfínu, duodopy a hlbokej mozgovej stimulácie. Ktoré z nich sú najlepšie v jednotlivých prípadoch, je potrebné starostlivo vyhodnotiť v úzkej spolupráci s príslušnými špecialistami. Terapia kmeňovými bunkami alebo iné transplantačné prístupy, na ktoré mnohí čakajú s veľkou nádejou, sú bohužiaľ stále v experimentálnom štádiu vývoja a podľa súčasného stavu vedomostí ich nemožno použiť mimo klinického výskumu.