Švajčiarske lekárske fórum - choroby gluténu
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08468
Zverejnenie: 03/11/2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (1112): 184-190
DR. med. Thomas Greuter a, b, Dr. med. Martin Wilhelmi c, Diana Studerus c, d, prof. Dr. med. Thomas Harr e, prof. Dr. med. Stephan R. Vavricka a, f
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
klinika pre gastroenterológiu a hepatológiu, Fakultná nemocnica v Zürichu; b GZO Spital Wetzikon; c Centrálna prax v Zürichu; d Výživové poradenstvo Food on Record ®, Bazilej; e Unité d’allergologie, Service d’immunologie et alergologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève; f Centrum pre gastroenterológiu a hepatológiu, Zürich
Čoraz viac ľudí prisahá na bezlepkovú diétu, ktorá sa často považuje za zdravú stravu. Väčšinou sa zabúda na to, že nepoužívanie lepku je primárne (nevyhnutnou) liečbou chorôb lepku a z lekárskeho hľadiska ho nemožno odporučiť bez základnej patológie. Kedy je indikovaná bezlepková diéta? Čo treba brať do úvahy?
úvod
Bez lepku je trendy. To, čo bolo predtým k dispozícii iba v obchodoch so zdravou výživou, je teraz k dispozícii od spoločností Migros a Coop. Reštaurácie s bezlepkovými jedlami sú tucet. Každý tretí Američan sa snaží (aspoň občas) jesť bezlepkovú diétu. Celebrity ako Novak Djokovič, Gwyneth Paltrow alebo Chelsea Clinton prisahajú na bezlepkové jedlo - z rôznych dôvodov. Bezlepkové sa stáva synonymom zdravej výživy. Bez lepku ako liek na všetko?
To, čo je správne a čo je z hľadiska pacientov s celiakiou vítané, nemusí platiť pre bežnú populáciu. Nedávna štúdia ukázala, že bezlepková diéta môže viesť k zvýšeniu hladín ťažkých kovov (vrátane arzénu, kadmia, olova a ortuti) v moči a krvi. Bezlepková potravina má zvyčajne vyšší glykemický index a často má nízky obsah vitamínu B, kyseliny listovej a železa. Možné sú nedostatky a rovnomerné zvýšenie hmotnosti. Skutočnosť, že cirkevný hostiteľ je čistý pšeničný produkt obsahujúci lepok, naznačuje, že lepok nemôže byť diabol.
Ochorenia na glutén sa zvyčajne delia podľa etiológie a patogenézy na (1) autoimunitné ochorenia (celiakia), (2) alergické ochorenia (potravinová alergia) a (3) neautomunitné, nealergické ochorenia (citlivosť na celiakiu lepok [NCGS]). ) (Obr. 1). V nasledujúcich častiach sumarizujeme tri skupiny chorôb s ohľadom na prevalenciu, patogenézu, príznaky, diagnostiku a terapiu.
celá obrazovka Obrázok 1: Klasifikácia chorôb lepku.
Celiakia
Prevalencia
Prevalencia celiakie je 0,6–1% v populácii európskeho pôvodu. Jednotlivé regióny ako Fínsko, Mexiko a deti z regiónu Saharawi v severnej Afrike dokonca vykazujú prevalenciu 2–5%. Rastúce čísla o prevalencii sú spojené so západnou stravou, zmenami v produkcii pšenice, lepšou diagnostikou a zvýšenou informovanosťou lekárov a pacientov. Na základe sérologických vyšetrení je podozrenie na vysoký počet neohlásených prípadov, čo možno vysvetliť často oligo- alebo niekedy dokonca bezpríznakovým priebehom ochorenia.
Patogenéza
Celiakia je autoimunitne sprostredkované ochorenie vyvolané lepkom u geneticky predisponovaných osôb. Touto predispozíciou je typická HLA konštelácia DQ2/DQ8, ktorá sa vyskytuje u 30–40% z celkovej populácie. S prevalenciou „iba“ 1% to znamená, že nie u všetkých ľudí s HLA DQ2/DQ8 sa rozvinie celiakia a že na spustenie choroby sú potrebné ďalšie faktory, ako napríklad včasné alebo rozsiahle vystavenie lepku, črevná infekcia alebo niektoré lieky. . Histopatologicky je celiakia charakterizovaná zápalovými zmenami v tenkom čreve s vilusovou atrofiou, hyperpláziou krypty a intraepiteliálnou lymfocytózou.
Príznaky
Celiakia sa môže prejaviť v každom veku a je často oligosymptomatická. Príznaky možno rozdeliť na gastrointestinálne a extraintestinálne (tab. 1). Hnačky a bolesti brucha sú najbežnejšími gastrointestinálnymi ťažkosťami, ale môžu sa vyskytnúť aj plynatosť, nevoľnosť/zvracanie a zápcha. Medzi extraintestinálne príznaky patria problémy s rastom a neúspech (najmä u detí), neurologické ťažkosti (migrény, parestézie) a kožné prejavy (dermatitis herpetiformis Duhring). Anémia môže byť jedinou indikáciou celiakie u asymptomatických pacientov. Určité percento (2%) celiakie je čisto náhodný nález počas hornej endoskopie. Kvôli nešpecifickým sťažnostiam je potrebné vziať do úvahy ďalšie diferenciálne diagnózy, ako sú zápalové ochorenia čriev, syndróm dráždivého čreva a potravinová intolerancia.
| Stôl 1: Najčastejšie príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť pri troch špecifických ochoreniach na lepok (celiakia, alergia na pšenicu a citlivosť na celiakiu na lepok) (upravené podľa Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M a kol. Spektrum lepku súvisiace poruchy: konsenzus o novej nomenklatúre a klasifikácii. BMC Med. 2012; 10: 13. [1]). | |||
| Celiakia | Alergia na pšenicu | Citlivosť na neceliatický lepok | |
| Gastrointestinálne príznaky | - bolesť brucha - hnačka - Zápcha | - bolesť brucha - zvracanie - hnačka | - bolesť brucha - hnačka - Zápcha - Nevoľnosť/zvracanie - Pálenie záhy - Borborygmi, plynatosť |
| Neurologické a psychiatrické príznaky | - Bolesť hlavy - Muskuloskeletálna bolesť - Brnenie a necitlivosť v rukách a nohách - únava - depresia - ataxia | - Bolesť hlavy - Závraty | - Bolesť hlavy - Muskuloskeletálna bolesť - Brnenie a necitlivosť v rukách a nohách - únava - Iné neurologické a psychiatrické príznaky |
| Ďalšie príznaky | - Dermatitis herpetiformis - strata váhy - nedostatok železa | - ekzém - astma - nádcha - Nevoľnosť - svrbenie | - Kožná vyrážka - Nevoľnosť - strata váhy |
Diagnóza
terapia
Alergia na pšenicu
Prevalencia
Celková prevalencia príslušnej alergie na pšenicu je celá obrazovka Obrázok 2: Možný diagnostický algoritmus pre podozrenie na ochorenie gluténu (upravené podľa Lundin KEA, Alaedini A. Citlivosť na celiakiu na lepok. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2012; 22: 723–34. [3]). * Typizácia HLA môže byť užitočná, pretože negativita HLA DQ2 a HLA DQ8 má vynikajúcu negatívnu prediktívnu hodnotu pre celiakiu. AK: protilátka; NCGS: Neceliatická citlivosť na glutén.
Prekrývanie sa so syndrómom dráždivého čreva
Odlíšiť NCGS od syndrómu dráždivého ramena nie je triviálne. Syndróm dráždivého čreva je ochorenie, ktoré patrí medzi funkčné gastrointestinálne ochorenia. Podľa rímskych kritérií možno diagnostikovať syndróm dráždivého čreva, ak sú splnené tieto kritériá: Bolesť alebo nepríjemné pocity v bruchu s dvoma z troch nasledujúcich charakteristík za posledných 12 mesiacov po dobu najmenej 12 týždňov, ktoré nemusia byť nasledujúce: Črevné pohyby, (2) nástup bolesti spojený so zmenou frekvencie stolice, (3) výskyt bolesti spojený so zmenou konzistencie stolice. Podľa rímskych kritérií je bolesť označená za jeden z hlavných príznakov syndrómu dráždivého čreva a hnačky (IBS-D: „syndróm hnačky - prevažne dráždivého čreva“), zápchy (IBS-C: „syndróm zápchy - prevažne dráždivého čreva“). alebo obidve («zmiešané»). Pacienti s NCGS často popisujú bolesti brucha, ale v popredí sú tiež výrazné plynatosť, plynatosť a hnačky. Celkovo však možno príznaky NCGS a príznaky syndrómu dráždivého čreva len ťažko odlíšiť.
terapia
Terapia sa primárne nelíši od liečby celiakie. Terapiou voľby aj tu je bezlepková diéta. Zdá sa však, že je pravdepodobnejšie, že bude tolerované malé množstvo lepku, a preto je často dostatočná diéta so zníženým obsahom lepku. Príznaky sa zvyčajne zlepšia v priebehu niekoľkých dní, čo je pri celiakii dosť neobvyklé. Tu zvyčajne trvá niekoľko týždňov, kým príznaky ustúpia.
Bezlepková diéta
Aj keď je to indikované pre všetky tri choroby spojené s lepkom, typ a rozsah bezlepkovej diéty sa líšia v závislosti od podkladovej entity: V prípade alergie na pšenicu môžu niektorí pacienti stále tolerovať stopy pšenice, malé množstvá vysoko zahriatych pšeničných výrobkov alebo dokonca staré druhy pšenice - iné reagujú aj na najmenšiu strúhanku . V prípade celiakie musí byť bezlepková diéta dodržiavaná po celý život a veľmi prísne (max. 20 mg lepku denne, čo zodpovedá 1/8 čajovej lyžičky pšeničnej múky), aby nedošlo k následnému poškodeniu. Na rozdiel od celiakie sa pri NCGS nevyžaduje prísne dodržiavanie bezlepkovej diéty. Často postačí vzdať sa väčších zdrojov lepku, ako je chlieb, alebo zvoliť kváskový chlieb. Existuje tiež veľa alternatív s nízkym obsahom pšenice pre cestoviny a pečivo, ktoré sú vhodné pre týchto pacientov.
Alternatívy k bezlepkovej diéte boli testované, ale od schválenia ich čaká ešte ďaleko. Ak je to tak, potom sa nové látky v prvom rade chápu ako prísada, čo znamená, že menšie množstvo lepku v strave nemôže mať žiadny účinok. Možné mechanizmy účinku sú: (1) zníženie expozície lepku, (2) hydrolýza lepku a (3) blokáda HLA DQ2/DQ8. V závažných žiaruvzdorných prípadoch sa javia ako alternatíva steroidy - v špeciálnej galenickej forme, aby sa uvoľňovali v dvanástniku. Analýza 57 liečených pacientov ukázala vo väčšine prípadov klinickú a histopatologickú odpoveď.
Napriek svojmu úspechu predstavuje bezlepková diéta riziká. Nedávno publikovaná štúdia skúmala vzorky krvi od 11 239 ľudí bez a od 115 ľudí s bezlepkovou diétou a analyzovali sa vzorky moču (n = 3901 an n = 32). Krvné hodnoty olova, ortuti a kadmia boli významne vyššie u ľudí, ktorí dodržiavali bezlepkovú diétu. Zistilo sa tiež, že arzén je zvýšený v moči. Rozdiely pretrvávali, keď boli vyšetrení iba pacienti, ktorí neboli celiatici (101 osôb s bezlepkovou diétou), a po korekcii demografických charakteristík. Dlhodobé účinky takejto akumulácie ťažkých kovov sú v súčasnosti stále nejasné. Dôvodom príjmu ťažkých kovov môže byť výrazne vyššia spotreba ryže a najmä ryžovej múky/oblátok, pri ktorých nedochádza k žiadnemu procesu varenia (hydrolýze) týchto látok.
Ostatné negatívne účinky bezlepkovej diéty sú dobre popísané. Patria sem: (1) psychický stres, (2) nedostatky (najmä pre železo, vápnik, tiamín, riboflavín a kyselinu listovú) a (3) nedostatočný príjem vlákniny. Popísané sú aj účinky na mikrobióm: Pri bezlepkovej diéte sa redukuje Bifidobacterium, ale aj Eubacterium hallii a Anaerostipes hadrus produkujúce butyrát, ako aj Dorea a Blautia produkujúce vodík.
Zhrnutie
Celiakia, alergia na pšenicu a NCGS patria do skupiny chorôb lepku. Patogenéza týchto troch entít je však zásadne odlišná. NCGS je pomerne nový fenomén, ale čoraz viac sa akceptuje jeho nezávislosť. Bezlepková alebo redukovaná diéta je uvedená vo všetkých troch prípadoch. Ak však nie je prítomná žiadna z troch patológií, vylúčenie lepku nemožno z lekárskeho hľadiska odporučiť. Na to jednoducho neexistujú dôkazy. Bezlepková diéta môže mať naopak negatívne následky v priebehu zmeny absorpcie živín a znečisťujúcich látok.
To najdôležitejšie pre prax
• Celiakia, alergia na pšenicu a neceliakálna citlivosť na lepok (NCGS) sú choroby vyvolané lepkom. Celiakia je autoimunitná, alergia na pšenicu je alergická a NCGS nie je ani autoimunitná, ani alergická.
• Pacienti s celiakiou musia celý život veľmi prísne dodržiavať bezlepkovú diétu. Na rozdiel od celiakie sa pri NCGS nevyžaduje prísne dodržiavanie bezlepkovej diéty. V prípade alergií na pšenicu môžu niektorí pacienti tolerovať stopy pšenice, iní pacienti však nemôžu tolerovať ani najmenšie množstvá.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.
Úvery
Korešpondenčná adresa
Prof. Dr. med.
Stephan Vavricka
Centrum pre gastroenterológiu a hepatológiu
Vulkanplatz 8
CH-8048 Zürich
stephan.vavricka [at] hin.ch
literatúry
1 Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M a kol. Spektrum porúch súvisiacich s lepkom: konsenzus o novej nomenklatúre a klasifikácii. BMC Med. 2012; 10:13.
2 Wilhelmi M, Dolder M, Tutuian R. FODMAP - častá príčina nejasných brušných ťažkostí FODMAP. Švajčiarsko Med Forum 2014; 14 (48): 909-14.
3 Lundin KEA, Alaedini A. Citlivosť na celiakiu na lepok. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2012; 22: 723-34.
Ďalšie čítanie
- Catassi C, Bai JC, Bonaz B a kol. Citlivosť na neceliatický lepok: nová hranica porúch súvisiacich s lepkom. Živiny. 2013; 5: 3839-53.
- Fasano A, Catassi C. Klinická prax. Celiakia. N Engl J Med. 2012; 367: 2419-26.
- Zelená PH, Jabri B. Celiakia. Lancet. 2003; 362: 383-91.
- Hansen LBS, Roager HM, Søndertoft NB, Gøbel RJ, Kristensen M, Vallès-Colomer M a kol. Diéta s nízkym obsahom lepku indukuje zmeny v črevnom mikrobióme zdravých dospelých Dánov. Nat Commun. 2018; 9 (1): 4630.
- Kulai T, Rashid M. Posúdenie výživovej primeranosti balených bezlepkových potravinových výrobkov. Can J Diet Pract Res. 2014; 75 (4): 186-90.
- Raehsler SL, Choung RS, Marietta EV, Murray JA. Hromadenie ťažkých kovov u ľudí na bezlepkovej diéte. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16 (2): 244-51.
- Saturni L, Ferretti G, Bacchetti T. Bezlepková diéta: bezpečnosť a kvalita výživy. Živiny. 2010; 2 (1): 16-34.
- Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celická choroba: od patogenézy k novým terapiám. Gastroenterológia. 2009; 137: 1912-33.
- Solaymani-Dodaran M, West J, Logan RF. Dlhodobá úmrtnosť u ľudí s celiakiou diagnostikovanou v detstve v porovnaní s dospelosťou: populačná kohortná štúdia. Am J Gastroenterol. 2007; 102 (4): 864-70.
- Vavricka SR, Vadasz N, Stotz M a kol. Diagnóza celiakie sa stále významne oneskoruje - oneskorenie lekára, ale nie pacientov, reagujúce na zvýšené celkové oneskorenie u žien. Dig Liver Dis. 2016; 48: 1148-54.
- Vici G, Belli L, Biondi M, Polzonetti V. Bezlepková strava a nedostatky výživných látok: prehľad. Clin Nutr. 2016; 35 (6): 1236-41.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/