Švajčiarske lekárske fórum - Liečba hypertenzie liekom

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08308
Zverejnenie: 09/11/2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3738): 628-630

Tento článok je dotlačou z online verzie „pokynov EbM“:

Medicína založená na dôkazoch pre kliniky a prax ». https://www.ebm-guidelines.ch

Dôležité informácie v skratke

Pri výbere antihypertenzívnych liekov je potrebné vziať do úvahy nasledujúce faktory: závažnosť hypertenzie, možné poškodenie orgánov, komorbidita a súčasné lieky (tabuľka 1), vek a pohlavie, náklady na lieky, dôkazy týkajúce sa prognózy.

Stôl 1: Antihypertenzíva prvej voľby na rôzne poruchy a za zvláštnych okolností (zdroj: Fínske usmernenie k súčasnej starostlivosti; Hypertenzia, 2014 [zmenené a doplnené]).
Porucha	Antihypertenzívne lieky prvej voľby
Žiadne poškodenie koncových orgánov
Nekomplikovaná primárna hypertenzia	ACE inhibítory, ARB, blokátory kalciových kanálov, diuretiká, beta blokátory *
Poškodenie konečného orgánu/kardiovaskulárne ochorenie
LVH	ACE inhibítor, ARB, blokátor kalciových kanálov, diuretikum
Mikroalbuminúria alebo proteinúria	ACE inhibítory, ARB
Zhoršená funkcia obličiek bez albuminúrie	ACE inhibítory, ARB, iné lieky, ak je to potrebné, napr. Diuretiká (furosemid, ak je spomalený eGFR a-metyldopa, metoprolol, labetalol, nifedipín) (AWMF 1)
astma	Blokátor vápnikových kanálov, ARB, diuretikum
* na hyperkinézu, sympatický tón alebo stres

Inhibítory ACE, blokátory angiotenzínových receptorov (ARB, AT-II blokátory), betablokátory, diuretiká a blokátory kalciových kanálov v rovnakých dávkach vedú k porovnateľnému priemernému zníženiu krvného tlaku. Všetky účinné látky sú dobre znášané v nízkych dávkach. Liečba týmito liekmi znižuje výskyt kardiovaskulárnych príhod. Nežiaduce účinky sú častejšie pri vyšších dávkach diuretík, betablokátorov a blokátorov kalciových kanálov.

Krvný tlak možno tiež znížiť pomocou nasledujúcich látok: renínové inhibítory aliskiren, antagonisty aldosterónu, alfa blokátory prazosín a centrálne pôsobiace lieky klonidín a moxonidín, ktoré regulujú sympatický nervový systém. Neexistuje však presvedčivý dôkaz, že tieto lieky ovplyvňujú mieru kardiovaskulárnych príhod.

Účinnosť a znášanlivosť liekovej terapie sa dá zlepšiť kombináciou niekoľkých aktívnych zložiek v nízkych dávkach. Kombinácia dvoch látok je pri znižovaní krvného tlaku účinnejšia ako zdvojnásobenie dávky jednej účinnej látky. Väčšina pacientov na dosiahnutie liečebného cieľa vyžaduje kombináciu aktívnych zložiek. U vysoko rizikových pacientov a so závažne zvýšeným krvným tlakom (> 180/110 mm Hg) sa liečba začne okamžite kombináciou účinných látok (2 - 4 látky).

ACE inhibítory

ACE inhibítory sú vhodné na zahájenie liečby u mnohých skupín pacientov. Sú veľmi účinné pri vysokých hladinách renínu v plazme, napríklad po dlhodobom užívaní diuretík. Súčasné podávanie blokátora kalciových kanálov alebo diuretík zvyšuje účinnosť ACE inhibítora. U pacientov s cukrovkou alebo renálnou insuficienciou by antihypertenzný liek mal vždy obsahovať ACE inhibítor alebo ARB. ACE inhibítory zlepšujú celkovú prognózu pacientov s aterosklerózou. ACE inhibítory a ARB sú preto považované za antihypertenzíva prvej voľby pre túto skupinu pacientov. Všetci pacienti s ICHS a hypertenziou by mali dostávať ACE inhibítor v kombinácii s betablokátorom.

Účinné látky a dávkovanie

Rušivé účinky

Kašeľ až u 20% pacientov, exantém, gastrointestinálne ťažkosti, závraty, bolesti hlavy, poruchy chuti, angioedém.

Kontraindikácie

Bilaterálna stenóza renálnej artérie alebo stenóza artérie zásobujúcej solitárnu obličku. Renálna insuficiencia u starších pacientov: Pri začatí liečby sa musia starostlivo kontrolovať hladiny draslíka a kreatinínu (najskôr skontrolovať jeden týždeň po začiatku liečby). Závažná neliečená stenóza aortálnej alebo mitrálnej chlopne. Tehotenstvo Angioneurotický edém.

Prevencia

Kontrola draslíka a kreatinínu jeden mesiac po začiatku liečby. Ak sa objavia príznaky alebo príznaky periférnej aterosklerózy alebo renálnej insuficiencie, prvá kontrola sa má vykonať jeden týždeň po začiatku liečby. Ak kreatinín stúpne na viac ako 150 µmol/l (1,7 mg/dl) alebo u starších pacientov na viac ako 180 µmol/l (2,0 mg/dl), musí sa použitie a dávkovanie prehodnotiť; prípadne vysadenie liekov.

Blokátory angiotenzínových receptorov (blokátory ARB, AT-II)

ARB ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém odlišne ako ACE inhibítory. Sú vhodné pre pacientov, ktorí majú špecifické rušivé účinky (kašeľ) z ACE inhibítorov.

Účinné látky a dávkovanie

- Valsartan 80 - 320 mg jedenkrát denne.

- Kandesartan 8–32 mg jedenkrát denne.

- Telmisartan 40-80 mg jedenkrát denne.

- Olmesartan 10 - 40 mg jedenkrát denne.

Účinok ARB sa zvyšuje pri kombinácii s diuretikom. ARB sú dobre tolerované. Rušivé účinky sú zriedkavé. Sú alternatívou pre pacientov, ktorí majú kašeľ z ACE inhibítorov. Kontraindikácie ako pri ACE inhibítoroch. Kontrola kreatinínu a elektrolytov ako pri ACE inhibítoroch.

Diuretiká

Diuretiká sú vhodné najmä pre staršie ženy (prevencia osteoporózy tiazidmi) a pre pacientov so známkami zadržiavania solí alebo tekutín alebo s opuchmi spojenými so srdcovým zlyhaním. Môžu sa tiež kombinovať s inými antihypertenzívami.

Účinné látky a dávkovanie

Hydrochlorotiazid 12,5–25 mg jedenkrát denne. Počiatočná dávka pre starších pacientov je 12,5 mg/deň. Amilorid alebo Triamteren 2 sa zvyčajne podávajú v kombinácii s hydrochlorotiazidom (za predpokladu, že hladina kreatinínu je normálna a nehrozí riziko hyperkaliémie), pretože hypokaliémii (samotnej HCT) sa treba za každú cenu vyhnúť, najmä ak je prítomná srdcová komorbidita alebo požitie. digoxínu. Indapamid (modifikované uvoľňovanie účinnej látky) 1,5 mg denne je alternatívou k hydrochlorotiazidu. Avšak oproti nízkym dávkam tiazidov nemá žiadne významné výhody. Niektorí pacienti s indapamidom majú navyše závažné zmeny elektrolytov. Furosemid sa používa iba v prípade renálnej insuficiencie (kreatinín> 150 µmol/l alebo 1,7 mg/dl).

Nežiaduce účinky (pri vyššom dávkovaní)

Hypokaliémia, hyponatrémia. Hypomagneziémia. Hyperurikémia. Hyperglykémia. Zvyšujú sa triglyceridy, klesá HDL. V praxi sú účinky na lipidy malé. Zvýšenie inzulínovej rezistencie u niektorých pacientov.

Kontraindikácie

Pri renálnej insuficiencii sa treba vyhnúť diuretikám šetriacim draslík, ako je amilorid, z dôvodu rizika hyperkaliémie. Diuretiká nie sú liekmi prvej voľby pre pacientov s: dnou alebo hyperurikémiou, metabolickým syndrómom alebo cukrovkou.

Prevencia

Draslík a sodík by sa mali kontrolovať 1–2 mesiace po začiatku liečby. Ak sú hodnoty normálne, stačí ročná kontrola.

Blokátory vápnikových kanálov

Blokátory kalciového kanála sú vhodné pre starších fyzicky aktívnych pacientov, ako aj pre pacientov s ICHS, ktorí sú tiež kontraindikovaní pre betablokátory. Majú dobrý antihypertenzívny účinok, najmä u starších ľudí. Blokátory kalciového kanála nevyžadujú laboratórne kontroly. Blokátory vápnikových kanálov dihydropyridínového typu môžu zmierniť vazospastické príznaky Raynaudovho syndrómu. Diltiazem a verapamil môžu zabrániť arytmiám a znížiť komorovú frekvenciu pri fibrilácii predsiení.

Účinné látky a dávkovanie

Blokátory kalciového kanála s vaskulárnymi účinkami (deriváty dihydropyridínu)

Blokátory vápnikových kanálov s prevažne srdcovými účinkami

Rušivé účinky

Bolesť hlavy; Závraty; Edém nohy; Sčervenanie a začervenanie kože; Hyperplázia ďasien; Zápcha; poruchy srdcového vedenia.

Kontraindikácie

Verapamil nie je vhodný na kombináciu s betablokátormi. Nepoužívajte verapamil a diltiazem pri srdcovom zlyhaní a AV blokovaní!

Beta blokátory

Beta-blokátory sú antihypertenzíva voľby pre pacientov s ICHS alebo inými indikáciami pre beta-blokátory, ako sú arytmie. Sú vhodné pre mladých hyperaktívnych pacientov, u ktorých sa prejavujú príznaky stresu, ako je potenie, emočné napätie a búšenie srdca. Môžu sa kombinovať s inými antihypertenzívami. U niektorých pacientov môžu byť betablokátory pri znižovaní krvného tlaku účinnejšie ako iné lieky. Karvedilol a labetalol môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu u starších ľudí. Vysoko selektívne beta blokátory vo veľkej miere nahradili neselektívne a menej selektívne beta blokátory.

Účinné látky a dávkovanie

Vysoko selektívne betablokátory sú najlepšie tolerované a neovplyvňujú hladinu lipidov.

Selektívne beta blokátory sú lepšie tolerované a efektívnejšie ako neselektívne beta blokátory.

- Nebivolol 5 mg/d (ďalší vazodilatačný účinok)

Alfa a beta blokátory (vazodilatačný účinok)

Rušivé účinky

Bradykardia. Zhoršenie nestabilného srdcového zlyhania; Avšak: U pacientov so srdcovým zlyhaním beta blokátory (bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol) v kombinácii s ACE inhibítormi a diuretikami znižujú srdcovú úmrtnosť a znižujú mieru hospitalizácie. Srdcové zlyhanie je preto indikáciou pre betablokátory. Liečba betablokátormi sa má začať nízkymi dávkami, po ktorých nasleduje pomalé zvyšovanie dávky. Poruchy vedenia, syndróm sínusového uzla. Beta blokátory môžu zhoršiť závažné ochorenie periférnych artérií (PAD). Môžu sa však použiť na miernu až stredne ťažkú ​​PAOD. Astma (za závažných okolností je možné podať vysoko selektívny blokátor beta1 alebo blokátor s beta2 agonistickou aktivitou). Hypoglykémia pri cukrovke (maskovanie príznakov!). Znížená cvičebná kapacita, únava, impotencia.

Absolútne a relatívne kontraindikácie

Účinky rušenia nájdete vyššie. Beta blokátory, najmä v kombinácii s diuretikami, nie sú liekom prvej voľby u pacientov s metabolickým syndrómom alebo so zvýšeným rizikom cukrovky.

Centrálne účinné sympatolytiká

Z dôvodu veľkého počtu nežiaducich účinkov sa staršie sympatolytiká používajú čoraz menej (alternatívne, ak sú iné účinné látky nevhodné).

Aktívne zložky

- moxonidín 0,2-0,4 mg jedenkrát denne, maximálna dávka 0,6 mg denne v niekoľkých dávkach (t.j. 0,4 mg + 0,2 mg).

Antagonisty aldosterónu

Sú účinné pri hyperaldosteronizme. Zlepšiť prognózu pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním. Ak hypertenzia pretrváva, môže byť účinný spironolaktón (12,5–25 mg/d). Má sa používať opatrne a pri sledovaní plazmatických hladín K + a kreatinínu, najmä ak pacient dostáva aj ACE inhibítor alebo ARB. Dôsledná kontrola draslíka je vždy nevyhnutná.

Ostatné vazodilatanciá

Pretože blokátory kalciových kanálov a ACE inhibítory majú tiež vazodilatačný účinok, tieto účinné látky sa používajú čoraz zriedkavejšie (alternatívne, ak sú iné účinné látky nevhodné). Prazosín: Rušivé účinky: ortostatická hypotenzia, opuchy, zvýšené močenie, priapizmus, palpitácie.

Inhibítory renínu

Aliskiren 150 - 300 mg jedenkrát denne. Môže sa kombinovať s niektorými ďalšími antihypertenzívami. Kombinácia s ACE inhibítormi alebo ARB sa všeobecne neodporúča. Pri cukrovke alebo obličkovej nedostatočnosti (GFR

1 Pokyny AWMF, diagnostika a liečba hypertenzných tehotenských chorôb 2014

Úvery

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---