Švajčiarske lekárske fórum - zhoršenie AZ pri tuberkulostatickej liečbe

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03087
Zverejnenie: 25.10.2017
Švajčiarske medové fórum 2017; 17 (43): 932-935

fórum

DR. med. Sabina Streuli a; DR. med. Fabian Meienberg b; Claudia Bühler c, dipl. Lekár; DR. med. Peter Grendelmeier d; PD Dr. med. Claudia Cavelti-Weder nar

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

interná klinika, Fakultná nemocnica Bazilej; b Klinika endokrinológie, cukrovky a metabolizmu, Fakultná nemocnica Bazilej;

c Klinika pre rádiológiu a nukleárnu medicínu, Fakultná nemocnica v Bazileji; d Pneumológia, klinika lekárskej univerzity, kantonálna nemocnica Baselland, Liestal

Správa o prípade

anamnese

Tridsaťpäťročný migrant zo Sýrie sa predstavil pre postupnú únavu, slabosť, nevoľnosť s opakovaným vracaním, myalgiu, zápchu, opakujúce sa bolesti brucha, úbytok hmotnosti o 5 kg a záchvaty závratov. Príznaky sa vyskytli šesť mesiacov. Pacient tiež zaznamenal zvýšenie pigmentácie kože. Na otázku pacient uviedol zvýšenú potrebu soli a znížené libido. Tiež si všimla zmenu svojho cyklu: menštruuje iba každých šesť až osem týždňov.

Výsledkom osobnej anamnézy bola pred šiestimi mesiacmi diagnóza tuberkulóznej pleurisy. V tom čase bola zahájená tuberkulostatická liečba liekom Rimstar® (rifampicín, izoniazid, pyrazinamid, etambutol). Príznaky opísané vyššie sa prejavili asi dva týždne po začiatku liečby. Pacient bol v súčasnosti liečený rifampicínom a izoniazidom (Rifinah®).

postavenie

Pacient vykazoval mierne znížený všeobecný (AZ) a normálny stav výživy, hypotonický (krvný tlak 99/70 mm Hg) a hraničnú tachykardiu (srdcová frekvencia 98/min). Klinický stav preukázal hyperpigmentáciu, najmä na chrbte, dlaniach, ušiach, perách a intraorálne na tvrdom podnebí (obr. 1). Zvyšok vnútorného zdravotného stavu bol normálny, najmä sa nezistili žiadne klinické príznaky dehydratácie. Schellongov test nepreukázal žiadny dôkaz ortostatickej dysregulácie.

celá obrazovka Obrázok 1: Hyperpigmentovaná farba pokožky enorálne (A.) a v oblasti ušných boltcov (B/C). Publikácia sa koná so súhlasom pacienta.

Zistenia a diagnóza

Laboratórna analýza preukázala silne zvýšené ACTH (hypofýzový adrenokortikotropný hormón) o 3367,0 pg/ml (norma 500 nmol/l) a vysoko normálny draslík 4,7 mmol/l. Výrazne znížený DHEA-S (dehydroepiandrosterónsulfát) o 0,09 µmol/l (norma 1,65–9,15 µmol/l), aldosterón pod normálnym rozsahom (43 pmol/l, referenčný rozsah 61–978 pmol/l) vo zvislej polohe) a zvýšený renín 224,1 ng/l (referenčné rozpätie 2,6–27,7 ng/l vo zvislej polohe) dotvoril obraz primárnej adrenálnej insuficiencie s nedostatkom mineralokortikoidov a glukokortikoidov. Zvyšné laboratórne výsledky vrátane sodíka (136 mmol/l) boli v normálnom rozmedzí.

Počítačová tomografia (CT) hrudníka, ktorá sa uskutočňovala o šesť mesiacov skôr ako súčasť novo diagnostikovanej tuberkulózy, spätne ukázala zväčšené, kalcifikované nadobličky na oboch stranách, dobre kompatibilné s infekčnou adrenitídou (obr. 2). Upustili sme od stanovenia protilátok proti 21-hydroxyláze.

celá obrazovka Obrázok 2: Hypertrofické nadobličky na oboch stranách (A.: správny, B.: vľavo) s fokálnymi kalcifikáciami (CT hrudník). Publikácia sa koná so súhlasom pacienta.

Hodnotenie a kurz

Na liečbu novodiagnostikovanej nedostatočnosti nadobličiek sme zahájili substitúciu glukokortikoidmi (hydrokortizón 10 mg 1,5–0,5–0) ako aj mineralokortikoidovú substitúciu fludrokortizónom (0,1 mg 0,5–0–0), ktorá zahŕňa Príznaky sa zreteľne zlepšili po dvoch týždňoch. Existujúca tuberkulostatická liečba rifampicínom a izoniazidom pokračovala nezmenená.

Nadobličková nedostatočnosť pretrvávala šesť mesiacov po ukončení tuberkulostatickej liečby, takže sa pokračovalo v substitučnej liečbe hydrokortizónom a fludrokortizónom. Pacient bol poučený, aby zvýšil dávku hydrokortizónu v stresových situáciách (infekcie, horúčka, zvracanie, operácie atď.).

diskusia

Nedostatok nadobličiek je potenciálne život ohrozujúce ochorenie založené na nedostatočnej produkcii glukokortikoidov a v niektorých prípadoch na nedostatočnej produkcii mineralokortikoidov a nadobličkových androgénov. Rozlišuje sa medzi primárnou, sekundárnou a terciárnou adrenálnou insuficienciou (posledné dve sú zhrnuté aj pod pojmom „centrálna nadobličková nedostatočnosť“), pričom iba primárna forma je spojená s nedostatkom mineralokortikoidov [1–3].

V dnešnej Európe je autoimunitná adrenitída najbežnejšou formou primárnej nedostatočnosti nadobličiek a je častejšia u žien ako u mužov. Asi 40% postihnutých má izolované postihnutie nadobličiek, u 60% je adrenálna nedostatočnosť súčasťou polyglandulárneho autoimunitného syndrómu. Zodpovedajúce protilátky možno zistiť až v 85% prípadov [1–3]. Do polovice 20. storočia však bola tuberkulóza najčastejšou príčinou primárnej nedostatočnosti nadobličiek; toto je stále zďaleka najbežnejšia príčina v rozvojových krajinách.

Na základe anamnézy, laboratórnej konštelácie a CT nálezov bolo možné u vyššie uvedeného pacienta diagnostikovať primárnu adrenálnu insuficienciu spôsobenú tuberkulóznou adrenitídou. Úzky časový vzťah medzi tuberkulostatickou liečbou Rimstar® a vyššie opísanými príznakmi bol zarážajúci. Pretože účinná látka rifampicín ako silný induktor CYP3A4 urýchľuje metabolizmus glukokortikoidov, dá sa predpokladať, že zvyšné endogénne steroidy sa s rifampicínom štiepia rýchlejšie. Okrem rifampicínu môžu CYP3A4 indukovať aj iné lieky, ako napríklad fenytoín, fenobarbital alebo mitotán. Zvýšenú potrebu steroidov so zrýchleným metabolizmom kortizolu nie je možné kompenzovať v prípade predtým poškodených nadobličiek, ako je to v našom príklade u pacientov, a viesť tak od asymptomatickej k symptomatickej adrenálnej insuficiencii k Addisonovej kríze [1, 4].

Príznaky

Príznaky adrenálnej insuficiencie sú často nešpecifické, takže diagnóza sa často oneskoruje. Častými ťažkosťami sú únava, strata sily a energie, depresívna nálada, chudnutie a anorexia, bolesti brucha, nevoľnosť a zvracanie. Môže sa tiež vyskytnúť myalgia a artralgia, suchá pokožka a strata libida u žien [1, 2].

Pri primárnej nedostatočnosti nadobličiek zvyčajne dochádza k hyperpigmentácii kože (najmä slizníc, pier, rúk), ktorá je spôsobená stimuláciou receptora melanokortínu-1 výrazne zvýšenou hladinou ACTH. Tiež iba pri primárnej nedostatočnosti nadobličiek môže nedostatok mineralokortikoidov viesť k dehydratácii s ortostatickou hypotenziou, hladom solí a poruchami elektrolytov (hyponatrémia, hyperkaliémia), pričom hyponatrémia sa vyskytuje aj pri sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek (SIADH [syndróm nedostatočného nedostatku glukokortikoidov v sekrécii ADH]). ) vyskytuje. [1, 2].

diagnóza

Na diagnostiku sa bazálny kortizol určuje primárne skoro ráno (8:00). Pri bazálnych hodnotách kortizolu> 415 nmol/l možno hypokortizolizmus do značnej miery vylúčiť; hodnota kortizolu 500 ng/l vylučuje adrenálnu insuficienciu. Pri teste Synacthen® s „nízkou dávkou“ sa podáva iba 1 µg intravenózne. Vrchol kortizolu sa stanoví po 30 minútach, pričom by sa mala dosiahnuť aj hodnota> 500 ng/l, aby sa vylúčila nedostatočnosť nadobličiek. Po zákrokoch na hypofýze môže test vykazovať falošné normálne hodnoty v prvých 4–6 týždňoch, pretože kôra nadobličiek ešte nezatrofovala a stále môže vykazovať normálnu reakciu na exogénne podávaný ACTH [1–3]. U pacientok užívajúcich perorálne kontraceptíva môže byť zvýšená hladina kortizolu v sére (v dôsledku zvýšenia väzbových proteínov), takže je možné simulovať normálnu funkciu nadobličiek [5].

Po potvrdení adrenálnej insuficiencie je ďalším krokom meranie hladiny ACTH na rozlíšenie medzi primárnou a centrálnou adrenálnou insuficienciou [1, 2]. Pri primárnej nedostatočnosti nadobličiek je tiež typicky znížená hladina aldosterónu so súčasne zvýšeným obsahom renínu a nízkou hladinou DHEA-S (čím sa DHEA-S znižuje aj v sekundárnej forme) [1].

Ak sa potvrdí primárna nedostatočnosť nadobličiek, ďalším krokom je stanovenie 21-OH protilátok, ktoré sú pozitívne v prípade autoimunitnej adrenitídy [5]. Ak nie je zjavná autoimunitná adrenitída, malo by sa urobiť vyšetrenie nadobličiek (zvyčajne CT), aby sa objasnila etiológia, pričom zväčšené nadobličky sa často prejavujú v počiatočných štádiách tuberkulárnej adrenitídy. V priebehu procesu možno často nájsť kalcifikáty v oblasti nadobličiek [2, 5].

terapia

Liečba sa zvyčajne vykonáva hydrokortizónom. Zvyčajná dávka je 15–25 mg denne, z čoho ½ - ⅔ dávky sa užíva ráno, zvyšok väčšinou okolo poludnia [1, 3]. Je veľmi dôležité, aby bol pacient a jeho príbuzní vyškolení tak, aby bolo možné v stresovej situácii okamžite užiť zvýšené dávky hydrokortizónu (takzvaná „stresová profylaxia“) môže byť zvýšený o 2 až 3 krát hydrokortizónom. V prípade závažných ochorení (napr. Sepsa) alebo väčších chirurgických zákrokov je potrebné vyhnúť sa Addisonovej kríze intravenóznym podaním hydrokortizónu až v desaťnásobku dávky [1–3]. V prípade opakovaného zvracania by mal byť pacient v ranom štádiu prevedený na intravenózne podanie, aj keď je celkový stav dobrý. Každý pacient musí dostať pohotovostný občiansky preukaz [1, 2].

V prípade ďalšieho nedostatku mineralokortikoidov sa liečba podáva fludrokortizónom (0,05–0,2 mg), ktorý sa musí užívať raz denne ráno [2].

To najdôležitejšie pre prax

• Príznaky adrenálnej insuficiencie sú zvyčajne nešpecifické, takže diagnóza sa často stanovuje neskoro. Potenciálne život ohrozujúcou komplikáciou je akútna Addisonova kríza.

• U pacientov s tuberkulózou je potrebné vziať do úvahy možnosť adrenálnej insuficiencie - najmä ak dôjde k výraznému zníženiu celkového stavu, gastrointestinálnych symptómov, morfologicky abnormálnych nadobličiek alebo progresie všeobecných symptómov počas tuberkulostatickej liečby - a na diagnostiku by sa mal vykonať test na bazálny kortizol alebo test na synacthene.

• Liečba podľa výberu je hydrokortizón; pri primárnej nedostatočnosti nadobličiek je tiež indikovaná substitučná liečba mineralokortikoidmi fludrokortizónom (mineralokortikoid).

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Hlavné foto: Klinika pre rádiológiu a nukleárnu medicínu, Fakultná nemocnica v Bazileji

Korešpondenčná adresa

DR. med.
Sabina Brigitte Streuli
Fakultná nemocnica Bazilej
Spitalstrasse 21
CH-4056 Bazilej
sabina.streuli [at] usb.ch

literatúry

1 Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W., Diagnostika a liečba adrenálnej insuficiencie. Lancet Diabetes Endocrinol.
2015; 3 (3): 216-26.

2 Charmandari E, Nicolaides N. C, Chrousos G.P. Nedostatočnosť nadobličiek. Lancet. 2014; 383: 2152-67.

3 Bornstein SR. Predisponujúce faktory pre nedostatočnosť nadobličiek.
N Engl J Med. 2009; 360 (22): 2328-39.

4 Denny N, Raghunath S, Bhatia P, Abdelaziz M., Rifampicínom vyvolaná adrenálna kríza u pacienta s tuberkulózou: terapeutická výzva. Prípad BMJ Rep. 2016; 2016.

5 Bornsteinchair SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD a kol. Diagnostika a liečba nedostatočnosti primárneho nadledviny: Usmernenie klinickej praxe endokrinnej spoločnosti.
J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (2): 364-89.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/