Syndróm dráždivého čreva - zameraná na diétnu liečbu • Praktický lekár online
Pri syndróme dráždivého čreva hrá hlavná úloha správna výživa. Pretože pacienti s črevnými chorobami môžu veľmi citlivo reagovať, ak nemôžu tolerovať určité živiny. Pri liečbe by preto mali byť na prvom mieste dietetické opatrenia. Pomáhajú tu rôzne výživové stratégie, ako napríklad potraviny so zníženým obsahom FODMAP alebo vyhýbanie sa pšeničným výrobkom.
Kazuistika
52-ročný pacient uvádza striedavé bolesti brucha podobné kŕčom, ktoré sa prvýkrát objavili po gastroenteritíde a v súčasnosti pretrvávajú už viac ako desať rokov. Sťažuje sa tiež na nadúvanie, plyn a nevoľnosť. Niektoré príznaky zhoršuje jedlo. V noci je bez príznakov. Pacient už bol gastroskopicky a kolonoskopicky vyšetrený niekoľkokrát, vždy bez abnormálnych nálezov. Fyzická skúška je normálna. Základné laboratórium (BB, ESR, CRP, stav moču), ultrazvuk brucha a gynekologické vyšetrenie ukazujú normálne výsledky. Neexistujú žiadne alarmujúce príznaky (krátka anamnéza, úbytok hmotnosti, krv v stolici, nočné ťažkosti). Pacientka mala dva vaginálne pôrody. Neexistujú predchádzajúce choroby ani náznaky iných chorôb.
Prípadová štúdia - ďalší kurz
Možné príčiny ich symptómov sú pacientovi vysvetlené, čím sa výslovne zdôrazňuje, že IBS je organické ochorenie s rôznymi patofyziológiami. Okrem iného existujú Zmeny v enterickom nervovom systéme (brušný mozog), v enterickom imunitnom systéme alebo zmenené vnímanie stimulov v dôsledku porúch nervov prijímajúcich stimul, narušená interakcia medzi hlavou a brušným mozgom alebo zmenené spracovanie signálu v mozgu.
Organické namiesto funkčné
Dnes početné základné vedecké štúdie preukázali, že IBS je organické ochorenie. IBS sa napriek tomu stále často označuje ako funkčné ochorenie čriev. To naznačuje, že IBS je „imaginárna choroba“ bez organických korelácií. Organické a psychologické faktory sa tiež často chápu ako domnelé protiklady, ktoré sa viac alebo menej navzájom vylučujú, hoci psychologické faktory tiež vykazujú organický korelát. Ich prejav alebo asociácia s IBS je spojená so zmeneným spracovaním signálu v mozgu. Tento pohľad na funkčné ochorenie už nie je použiteľný.
Pacient je informovaný, že nemožno očakávať, že liečba úplne eliminuje príznaky. Skôr je potrebné vyskúšať rôzne terapeutické stratégie. Vzhľadom na to, že jej príznaky sú závislé od potravy, odporúča sa viesť si diár o jedle štyri týždne. Pacient udáva zvýšenú citlivosť na mlieko a sladké jedlá. V priebehu toho sa uskutočňujú vodíkové dychové testy na kontrolu intolerancie laktózy, fruktózy alebo sorbitolu, ktoré sú všetky bežné, t. H. u pacienta sa počas podávania cukru nevyvinul žiadny nárast koncentrácie vodíka vo vzduchu ani žiadne príznaky. Vďaka normálnym dychovým testom dostáva pacient počas ôsmich týždňov výživové poradenstvo a terapeutické pokusy s lepkovou alebo FODMAP chudobnou stravou. Pod týmto hodnotením uvádza zreteľné zlepšenie svojich príznakov.
Diétne koncepty
Mnoho pacientov s IBS má príznaky spojené s diétou. Aj po vylúčení celiakie (asi 3% IBS) môžete stále využívať diétu s nízkym obsahom lepku. Tento jav sa označuje ako citlivosť na lepok. Posledné štúdie ukazujú, že nielen glutén, ale aj iné zložky pšenice (citlivosť na pšenicu) môžu spôsobiť príznaky. Súčasná koncepcia FODMAP (F-fermentovateľné, O-oligosacharidy, D-disacharidy, M-monosacharidy, A: a P: polyoly) zahŕňa aj citlivosť na lepok a pšenicu. FODMAP nie je diétou založenou na prírodno-filozofických, antropologických a alternatívnych medicínskych úvahách (napr. Atkinsova diéta, kombinovanie potravín), ale komplexnou hypotézou založenou na skúsenostiach s diétnou liečbou pacientov s dráždivým črevom a pacientov s intoleranciou sacharidov. Predstavuje preto komplexnejšiu hypotézu fermentácie určitých chemicky definovaných cukrov alebo cukrových alkoholov. V súčasnosti predstavuje najefektívnejšiu liečbu IBS.
Dnes sa predpokladá, že pacienti s IBS môžu mať zmenenú črevnú flóru, čo vedie k funkčným poruchám a symptómom. Niekedy je potrebné vyskúšať rôzne probiotiká. Fytoterapeutické látky môžu mať priaznivý účinok na gastrointestinálne funkcie a príznaky ako súčasť „multitargetového“ spôsobu účinku.
Prípadová štúdia: záver
V priebehu terapie je individuálna strava pacienta. Rôzne zložky potravy sa dopĺňajú a testujú pomocou potravinového denníka. Pacientka sa niekoľkokrát prezentovala a uviedla akékoľvek zvyškové príznaky. Preto sa používajú fytoterapeutiká a probiotiká.
Výsledok: pacient má postinfekčný syndróm dráždivého čreva
(PI-RDS). Ciele terapie boli definované. Systematicky sa používali rôzne terapeutické stratégie. Na prvom mieste bola nutričná terapia.
IBS a podskupiny
Posledné štúdie ukazujú, že syndróm dráždivého čreva je spojený s rôznymi štrukturálnymi, molekulárnymi, genetickými, imunologickými, nervovými a psychosociálnymi zmenami a skladá sa z rôznych patofyziologických podskupín. Tu môžu zložky potravy mať priame účinky na enterický nervový alebo imunitný systém v čreve alebo nepriame vplyvy prostredníctvom bakteriálnej flóry. Bakteriálna flóra alebo probiotiká môžu tiež prostredníctvom bakteriálnych metabolitov vyvolávať priame účinky na senzorické nervové zakončenia, epiteliálnu bariéru alebo imunitný systém v čreve, a tým dosiahnuť stav nervovej senzibilizácie alebo aktivácie [2].
Ako bolo uvedené, terapia IBS musí byť v súčasnosti zameraná na príznaky. Terapia je založená na troch pilieroch všeobecných opatrení - dietetika, psychoterapeutická liečba/relaxačné cvičenia a drogová terapia [1]. Pri syndróme dráždivého čreva majú čoraz väčšiu úlohu potravinové faktory. V porovnaní so zdravými ľuďmi je u pacientov s funkčnými problémami nepomerne vyššia pravdepodobnosť hlásenia príznakov súvisiacich s jedlom [3] (tabuľka 1).
Medzi príznaky vyvolané potravinami patria imunologické IgE sprostredkované a neimunologické reakcie, ako sú pseudoalergie, defekty enzýmov, toxické účinky a menej časté reakcie, ako je závislosť od potravy, anafylaxia vyvolaná cvičením. Indikáciou potravinovej alergie je alergická diatéza, ktorá sprevádza príznaky vyvolané potravinami, ako sú edém kože a slizníc, žihľavka, alergická nádcha, alergická astma a obehové reakcie. Krvné a kožné testy (na špecifické krvné IgE protilátky, RAST a prick testy) ukazujú iba nízku citlivosť na gastrointestinálnu potravinovú intoleranciu. Okrem toho je potrebné vždy vylúčiť sprue stanovením protilátok alebo biopsiou tenkého čreva.
Postup v praxi
Ak existujú nejaké anamnestické príznaky potravinovej intolerancie, mala by sa dodržiavať probatická cielená eliminačná diéta (v prípade potreby denník o jedle, pozri obr. 1).
Hlavnými potravinovými alergénmi v Nemecku a Európe sú pšenica, mlieko, vajcia, sója, orechy a morské plody. V prípade neimunologických potravinových intolerancií je v popredí intolerancia laktózy, fruktózy alebo sorbitolu a citlivosť na lepok alebo pšenicu. Môže tiež pomôcť vylúčenie potravín obsahujúcich histamín (napr. Červené víno, syr, tuniak) alebo zmena príjmu vlákniny na rozpustnú a nehubnú vlákninu.
Vyšetrovanie titrov IgG pre potravinové alergény by sa nemalo robiť, pretože potravinové alergie sú u dospelých veľmi zriedkavé a testy na gastrointestinálny trakt ukazujú iba nízku citlivosť [1]. V súčasnej analýze publikovaných štúdií bolo možné preukázať, že intervencia pomocou vlákniny mala klinický prínos v 70% štúdií s chronickou zápchou a v 100% štúdií s syndrómom dráždivého čreva dominujúcim pri zápche. Vyšetrenia s diétou so zníženým obsahom FODMAP boli úspešné u všetkých symptómov IBS u všetkých a pri zápche v 30% hodnotiteľných štúdií [4].
Či je táto drastická strava skutočne lepšia ako „zdravá a vyvážená strava“, sa ukáže až potom. Realizácia pracujúcimi ľuďmi je často zložitá a môže viesť k zhoršeniu kvality života, chudnutiu a podvýžive. Súčasné štúdie ukazujú nekonzistentné výsledky [5, 6].
Zhrnutie
Dietetika by mala byť vždy v popredí liečby (obr. 1). Môžu sa použiť rôzne výživové stratégie. Patria sem strava so zníženým obsahom laktózy, fruktózy alebo sorbitolu, vylúčenie potravín obsahujúcich histamín, strava so zníženým obsahom FODMAP alebo vyhýbanie sa pšeničným výrobkom.
V individuálnych prípadoch je možné vyvinúť individuálnu stravu pridaním rôznych výživových zložiek.
Konflikt záujmov: Autor nevyhlásil žiadny konflikt záujmov.
Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (18) strany 16-21