Systémové choroby spôsobené orálnymi infekciami - klinika Andreica

choroby

Nedávno sa vo vedeckých kruhoch zistilo, že orálne infekcie, najmä paradentóza, môžu ovplyvňovať vývoj a patogenézu mnohých systémových chorôb, ako sú kardiovaskulárne choroby, bakteriálny zápal pľúc, cukrovka a nízka pôrodná hmotnosť. Účelom tohto článku je zhodnotiť súčasné štádium orálnych infekcií, najmä paradentózy, ako pôvodcu systémových ochorení.

Boli navrhnuté tri patogénne mechanizmy, pomocou ktorých môžu orálne infekcie ovplyvňovať systémové ochorenia:
- metastatické šírenie infekcie v ústnej dutine v dôsledku prechodnej bakteriémie;
- metastatické lézie v dôsledku systémovej cirkulácie niektorých toxínov patriacich k orálnym mikroorganizmom;
- metastatický zápal spôsobený imunologickými léziami vyvolanými orálnymi mikroorganizmami.

Paradentóza ako veľká orálna infekcia môže ovplyvniť náchylnosť pacienta na systémové poruchy tromi spôsobmi:
- spoločnými rizikovými faktormi;
- prostredníctvom subgingiválnych biofilmov, ktoré môžu pôsobiť ako rezervoáre gramnegatívnych baktérií;
- parodont, ktorý môže pôsobiť ako rezervoár mediátorov zápalu.

Úvod
Teória ohniskovej infekcie sa objavila na konci 19. a na začiatku 20. storočia a uvádza, že lokálna sepsa je zodpovedná za vznik a progresiu rôznych zápalových stavov, ako je artritída, peptický vred a zápal slepého čreva. Redakcia bola veľmi častá ako výsledok popularizácie teórie ohniskovej infekcie. Pretože sa veľa zubov extrahovalo bez akýchkoľvek dôkazov infekcie a neposkytovalo úľavu od príznakov, od tejto teórie sa upustilo a niekoľko rokov sa ignorovala.

Nedávny pokrok v klasifikácii a identifikácii orálnych mikroorganizmov a zistenie, že určité mikroorganizmy sa bežne vyskytujú iba v ústnej dutine, otvorili cestu pre realistické hodnotenie dôležitosti fokálnych infekcií. Je čoraz jasnejšie, že ústa sa môžu stať miestom pôvodu šírenia patogénov na vzdialenejšie miesta v tele, najmä u pacientov so zníženou imunitou, ako sú pacienti trpiaci rakovinou, cukrovkou alebo reumatoidnou artritídou. kortikosteroidom alebo imunosupresívom. Mnoho epidemiologických štúdií naznačuje, že orálna infekcia, najmä apikálna a marginálna periodontitída, môže byť rizikovým faktorom pre systémové ochorenie.

Zuby sú jediným nechráneným povrchom v tele a bakteriálne hladiny môžu dosiahnuť až 10 až 11/mg zubného povlaku. Ľudské endodontické a periodontálne infekcie sú spojené s komplexnou mikroflórou, v ktorej bolo nájdených medzi 200 druhmi (pri apikálnej periodontitíde) a až 500 druhmi (pri okrajovej periodontitíde). Tieto infekcie sú zvyčajne anaeróbne a obsahujú gramnegatívne mikroorganizmy. Anatomická blízkosť tejto mikroflóry k prietoku krvi môže uľahčiť bakteriémiu a systémové šírenie bakteriálnych produktov, bakteriálnych zložiek a imunitných komplexov.

bakteriémia
Prítomnosť bakteriémie po rôznych stomatologických zákrokoch, ako je extrakcia zuba, endodontické ošetrenie, periodontálna chirurgia, apikálna resekcia, je dobre zdokumentovaná. Bakterémia bola pozorovaná u 100% pacientov po extrakcii zuba, u 55% pacientov s chirurgickým zákrokom na treťom molári, u 20% pacientov s endodontickou liečbou a v 55% prípadov bilaterálnej tonzilektómie.

Ako bolo uvedené vyššie, šírenie orálnych mikroorganizmov v krvi je bežné a menej ako 1 minútu po zákroku v ústnej dutine sa môžu organizmy na infikovaných miestach dostať do srdca, pľúc a periférneho kapilárneho systému.

Na povrchu ľudského tela je pôsobivé množstvo mikróbov, napriek tomu sú tkanivá pod kožou a krvou všeobecne sterilné. Na úrovni ústnej dutiny existuje niekoľko prekážok proti bakteriálnemu prieniku zubného povlaku do tkaniva: fyzická bariéra zložená z povrchu epitelu, sliznice ústnej sliznice, elektrická a imunitná bariéra a retikulorendoteliálny systém. Za normálnych okolností tento bariérový systém spolupracuje na inhibovaní a eliminácii prenikajúcich baktérií.

Ak je táto rovnováha narušená traumou, hypoxiou, neutropéniou, AIDS alebo imunosupresívnou liečbou, mikroorganizmy sa môžu šíriť a spôsobiť akútne a chronické infekcie. V prípade normálneho zdravia a starostlivosti o ústnu dutinu má do krvi prístup iba malé množstvo voliteľných bakteriálnych druhov. Ale v prípade nesprávnej ústnej hygieny sa počet baktérií, ktoré kolonizujú ústnu dutinu, výrazne zvyšuje, a to 2 až 10-krát, čím sa zvyšuje riziko ich prieniku do krvi, čím sa zvyšuje prevalencia a rozsah bakteriémie.

Patogénne cesty, ktoré spájajú orálnu infekciu s normálnymi orálnymi stavmi
Boli navrhnuté tri cesty, ktorými môžu orálne infekcie súvisieť so systémovými poruchami, ktoré zjavne nesúvisia s ústnou dutinou. Jedná sa o metastatické šírenie infekcie v ústnej dutine v dôsledku prechodnej bakteriémie, metastatické lézie spôsobené účinkami cirkulácie mikrobiálnych toxínov a metastatické zápaly spôsobené imunologickými léziami vyvolanými orálnymi mikroorganizmami.

1. Metastatická infekcia
Ako sme už diskutovali, orálne infekcie a zubné zákroky môžu spôsobiť dočasnú bakterémiu. Mikroorganizmy, ktoré vstupujú do krvi a cirkulujú telom, sú retikuloendoteliálnym systémom zvyčajne eliminované v priebehu niekoľkých minút (prechodná bakteriémia) a spravidla nespôsobujú žiadne klinické príznaky, s výnimkou mierneho zvýšenia telesnej teploty. Ak však mikroorganizmy nájdu priaznivé podmienky, usadia sa na určitých miestach a po chvíli sa začnú množiť.

2. Metastatické lézie
Niektoré gramnegatívne a grampozitívne baktérie majú schopnosť produkovať exotoxíny, ktoré zahŕňajú cytolytické enzýmy a toxíny. Exotoxíny majú špecifické farmakologické účinky a sú považované za najsilnejší a smrteľný jed, aký je známy.

3. Metastatický zápal
Rozpustné antigény môžu vstupovať do krvi, reagovať so špecifickými cirkulujúcimi protilátkami a vytvárať makromolekulárne komplexy. Tieto imunokomplexy môžu vo svojom úložisku spôsobiť rôzne akútne a chronické zápalové reakcie.

Periodontálne ochorenie ovplyvňuje náchylnosť na systémové ochorenia.

Väčšina štúdií, ktoré sa zaoberajú súvislosťou medzi orálnymi infekciami a systémovými poruchami, súvisí s periodontálnym ochorením ako s najbežnejšou orálnou infekciou. Termín periodontálne ochorenie sa používa na označenie skupiny stavov, ktoré spôsobujú zápal a deštrukciu fixácie zuba (ďasno, periodontálne väzivo, cementum a alveolárna kosť). Periodontálne ochorenie je spôsobené baktériami nachádzajúcimi sa v zubnom povlaku a bolo identifikovaných asi 10 druhov patogénov podieľajúcich sa na tomto ochorení, najmä gramnegatívnych. Periodontálne lézie spôsobujú zápal ďasien a deštrukciu parodontálneho väzu a alveolárnej kosti. Nakoniec sa vytvoria periodontálne vrecká.

Spoločné rizikové faktory
Faktory, ktoré zvyšujú riziko paradentózy u človeka, môžu byť rovnaké ako faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku systémových stavov, ako sú kardiovaskulárne ochorenia. Medzi bežné rizikové faktory životného prostredia patrí fajčenie, stres, starnutie, rasa alebo etnická príslušnosť a mužské pohlavie. Štúdie, ktoré by preukázali prítomnosť bežných genetických faktorov pre periodontálne ochorenia, kardiovaskulárne choroby, predčasný pôrod a osteoporózu, ešte neboli vykonané, ale tieto štúdie môžu mať presvedčivé výsledky.

Subgingiválne biofilmy
Subgingiválne biofilmy sú obrovským a nepretržitým bakteriálnym zdrojom. Predstavujú zásobu gramnegatívnych baktérií pripravených dosiahnuť parodontálne tkanivo a krvný obeh. Tieto baktérie spôsobujú hlavné vaskulárne reakcie vrátane zápalovej bunkovej infiltrácie do cievnych stien, proliferácie hladkého svalstva ciev, degenerácie vaskulárneho tuku a intravaskulárnej koagulácie.

Parodontium ako rezervoár cytokínov
Niektoré prozápalové cytokíny dosahujú v parodonte veľmi vysokú koncentráciu v tkanive. Môže teda slúžiť ako rezervoár mediátorov zápalu, ktorý vstupuje do obehu a vyvoláva a udržuje tak systémové účinky. Tí istí sprostredkovatelia z chorého parodontu môžu byť zodpovední za predčasný pôrod a nízku pôrodnú hmotnosť.

Systémové ochorenie spojené s orálnymi infekciami
1. Kardiovaskulárne choroby
Kardiovaskulárne ochorenia, ako je ateroskleróza a infarkt myokardu, sa vyskytujú v dôsledku vzájomného pôsobenia genetických a environmentálnych faktorov. Medzi genetické faktory patrí vek, metabolizmus lipidov, obezita, hypertenzia, cukrovka, zvýšené hladiny fibrogénu. Medzi environmentálne rizikové faktory patria: sociálno-ekonomický stav, stres, strava, nesteroidné protizápalové lieky, fajčenie a chronické infekcie. Klasické rizikové faktory pre vznik kardiovaskulárnych chorôb, ako je hypertenzia, hypercholesterolémia a fajčenie, možno pripísať iba polovici, až dvom tretinám výskytu kardiovaskulárnych chorôb.

Okrem ďalších možných rizikových faktorov dôkazy spájajú chronické infekcie a zápaly s kardiovaskulárnymi chorobami. Je zrejmé, že periodontálne ochorenie je schopné predisponovať jednotlivca ku kardiovaskulárnym ochoreniam kvôli množstvu zúčastnených gramnegatívnych druhov, vysokej hladine prozápalových cytokínov, silných imunitných a zápalových infiltrátov a spojeniu s vysokou hladinou fibrinogénu a leukocytov.

Existuje niekoľko spôsobov, ako sa predpokladá, že periodontálne ochorenie môže vyvolať kardiovaskulárne ochorenia:
- Perorálne baktérie spôsobujú zhlukovanie krvných doštičiek, čo vedie k tvorbe trombov;
- Preháňanie odpovede hostiteľa na mikrobiálnu inváziu, ktoré sa prejavilo vo zvýšenej hladine prozápalových mediátorov, ktorí sa podieľajú na tvorbe aterómového plaku;
- Bakterémia a bakteriálna invázia s mikroorganizmami z parodontu môže mať priamy vplyv na edotel a výskyt aterosklerózy;
- Parodontitída ako infekcia môže spôsobiť vylučovanie C-reaktívneho proteínu (zápalový marker), ktorý vytvorí usadeniny v poškodených cievach. Kaskádami prozápalových udalostí sa podporuje tvorba aterómového plaku;
- Perorálne infekcie môžu spôsobiť stratu zubov. Dôkazy ukazujú, že bezstarostní ľudia menia svoje stravovacie návyky, vyhýbajú sa niektorým výživným potravinám kvôli ťažkostiam s žuvaním a vyberajú si jedlá bohaté na sacharidy a tuky.

2. Bakteriálna pneumónia
Pneumónia je infekcia pľúcneho parenchýmu spôsobená širokou škálou infekčných agensov, vrátane baktérií, húb, parazitov a vírusov. Pneumónia môže byť život ohrozujúcou infekciou, najmä u starších pacientov a pacientov so zníženou imunitou, a je významnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti u pacientov v akomkoľvek veku. Pľúca sa skladajú z početných jednotiek, ktoré sú tvorené postupným delením dýchacích ciest. Dolné dýchacie cesty sú zvyčajne sterilné napriek tomu, že sekréty horných dýchacích ciest sú silne kontaminované mikroorganizmami na povrchu úst a nosa.

Sterilita v dolných dýchacích cestách je udržiavaná normálnymi reflexmi kašľa, pôsobením tracheobronchiálnych sekrétov, mukociliárnym transportom inhalovaných mikroorganizmov a častíc z dolných dýchacích ciest do orofaryngu imunitným systémom. Ochranné faktory sú prítomné v sekrétoch, ktoré obsahujú povrchovo aktívnu látku a ďalšie proteíny, ako je fibronektín, komplement a imunoglobulíny, ktoré línia pľúcneho epitelu.

Mikroorganizmy môžu infikovať dolné dýchacie cesty štyrmi spôsobmi:
- aspiráciou orofaryngeálneho obsahu;
- šírenie infekcie z iných kontaminovaných miest;
- inhalácia infekčných aerosólov;
- hematogénne šírenie infekcie v mimopľúcnych oblastiach.

Najbežnejšia bakteriálna pneumónia sa vyskytuje aspiráciou orofaryngeálnej flóry do dolných dýchacích ciest, zlyhaním obranných mechanizmov na ich elimináciu, množením mikroorganizmov a následnou deštrukciou tkaniva. Väčšina patogénov s najväčšou pravdepodobnosťou pred aspiráciou kolonizuje povrchy ústnej dutiny alebo sliznice hltanu.

Tieto patogény môžu kolonizovať z exogénneho zdroja alebo sa môžu vyskytnúť napríklad prehnaným rastom normálnej flóry po liečbe antibiotikami. Najčastejšie sa vyskytujúcimi patogénmi sú Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Haemophilus influenzae, ktoré môžu kolonizovať orofaryngu a následne sa nasávajú do dolných dýchacích ciest. Určité druhy normálnej orálnej flóry sa tiež môžu nasávať do dolných dýchacích ciest a spôsobiť zápal pľúc.

Všeobecne akceptované rizikové faktory, ktoré predisponujú jednotlivca k nozokomiálnej pneumónii, zahŕňajú prítomnosť chronických ochorení, ako sú:
- chronické pľúcne choroby;
- kongestívne srdcové zlyhanie;
- cukrovka;
- vek nad 70 rokov;
- mechanické vetranie alebo intubácia;
- história fajčenia;
- predchádzajúca antibiotická liečba;
- imunosupresia;
- predĺžené chirurgické zákroky.

Zápal pľúc môže byť tiež dôsledkom infekcie anaeróbnymi baktériami. Zubný povlak sa javí ako logický zdroj týchto baktérií, najmä u pacientov s parodontálnym ochorením. Títo pacienti majú veľké množstvo subgingiválnych baktérií, najmä anaeróbnych druhov. Existuje niekoľko navrhovaných mechanizmov, ktoré vysvetľujú kolonizáciu orofaryngu u vnímavých pacientov. Po prvé, pacienti so zníženou imunitou, ako sú diabetici a alkoholici, majú vyššie riziko kolonizácie týmito druhmi. U týchto pacientov je tiež vyššie riziko aspirácie na periodontálne ochorenie. Takže bakteriálny plak týchto subjektov sa môže stať rezervoárom infekcie pre distálne oblasti dýchacieho traktu.

Po druhé, nesprávna ústna hygiena môže viesť k zmene hladín bakteriálneho plaku a proteolytických enzýmov. Tieto proteolytické enzýmy môžu meniť vlastnosti povrchu sliznice, čo vedie k zvýšeniu kolonizácie patogénnymi baktériami. U starších pacientov sa preukázala nedostatočná hygiena ústnej dutiny a aspiračná pneumónia.

3. Nízka pôrodná hmotnosť
Tehotenstvo môže mať vplyv na zdravie ďasien. Hormonálne zmeny počas tehotenstva predisponujú k nástupu a udržaniu zápalu, čo vedie k tehotenskej gingivitíde. Tento typ zápalu ďasien sa môže vyskytnúť aj bez zmien bakteriálneho plaku. Perorálna antikoncepcia môže tiež spôsobiť zmeny v zdraví ďasien. Niektorí ľudia, ktorí používajú antikoncepčné pilulky, majú vysokú úroveň zápalu ďasien, ale nízku hladinu bakteriálneho plaku. Antikoncepčná tabletka môže spôsobiť zmeny, ako je mikrovaskulárne poškodenie, permeabilita ďasien a zvýšená syntéza estrogénu.

Zdá sa, že orálne infekcie tiež zvyšujú riziko alebo prispievajú k nízkej pôrodnej hmotnosti novorodencov. Nízka pôrodná hmotnosť, definovaná ako pôrodná hmotnosť pod 2 500 gramov, je hlavným problémom verejného zdravia v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Výskyt predčasných pôrodov a nízkej pôrodnej hmotnosti sa za posledné desaťročia významne neznížil a zostáva na úrovni 10% všetkých živo narodených detí.

Nízka pôrodná hmotnosť predčasne narodených detí je dôležitou príčinou chorobnosti a úmrtnosti. V porovnaní s novorodencami s normálnou hmotnosťou majú tí, ktorí majú podváhu, vyššie riziko úmrtia v novorodeneckom období a tí, ktorí prežijú, môžu mať poruchy nervového vývoja, problémy s dýchaním a vrodené chyby. Môžu mať tiež častejšie poruchy správania v predškolskom veku a môžu mať hyperkinetickú poruchu a poruchu pozornosti.

Medzi rizikové faktory nízkej pôrodnej hmotnosti nedonosených detí patria:
- vek matky príliš starý (> 34 rokov) alebo príliš mladý (