Talar nekróza a zlomenina avaskulárna nekróza talusu a osteochondróza

DR. Thomas Schneider
Špecialista na ortopédiu a úrazovú chirurgiu
Vedúci Centra chirurgie nohy a členkov (ZFS)

Čo je nekróza talusu (kostná smrť talusu)?
Príčiny nekrózy talaru
Anatómia talusu (talus)
Príznaky nekrózy talaru
Diagnóza nekrózy talusu (kostná smrť talusu)
Konzervatívna liečba nekrózy talusu (kostná smrť talusu)
Chirurgia pre nekrózu talu (kostná smrť talusu)

Talus (členková kosť) alebo astragalus je kosť, ktorá sa pohybuje ako spoločný partner v hornom členku. Spolu s členkovým kĺbom (malleolárna vidlica), ktorý sa skladá z holennej kosti (holennej kosti) a lýtkovej kosti (fibula), tvorí horný členkový kĺb. V prípade avaskulárnej nekrózy talusu (smrť talusu) už kosť nie je zásobovaná krvou a následne odumiera.

Funkcia a anatómia talusu

Kĺby talusu

Horný členok
talokalcaearický kĺb (dolný členkový kĺb)
talonavikulárny kĺb

Talus má zvláštne postavenie pod kosťami chodidla. Tálus nemá šľachy ani svalovú väzbu. Samotné väzy na susedných kostiach to napravia. Neexistuje žiadny ďalší prietok krvi alebo prísun do kostného tkaniva cez úpony šliach. Vďaka špeciálnej anatómii sú dve tretiny povrchu talar pokryté chrupavkou.

Krk talusu leží medzi telom talusu a hlavou talusu. Ako strecha sínus tarsi, kostného tunela medzi kalkaneom (pätnou kosťou) a talusom, predstavuje vstupný bod pre krvné cievy do talusu. Prietok krvi je zabezpečený hlavne touto cievou.

Horný členkový kĺb vychádza cez talus a na ňom spočíva vidlica členkového kĺbu (malleolárna vidlica). Talus leží na pätovej kosti (kalkaneu), s ktorou je spojený cez talokalkaneálny kĺb, zadnú časť dolného členkového kĺbu. Hlava talusu je v kĺbovom spojení s navikulárnou kosťou (os naviculare). Tu sa na tvorbe kĺbov podieľajú tri povrchy kĺbov. Pochopenie tejto anatómie je dôležité pre lepšie vyhodnotenie konkrétnych následkov nekrózy talaru.

Chorobný proces pri nekróze talaru

Priebeh nekrózy talaru

Porucha krvného zásobenia
demineralizácia kosti
Bolestivý edém (vyvolaný tekutinou)
Kolaps (stresová zlomenina) talusu
Artróza kĺbov talaru

Zásoba kostného tkaniva je vážne narušená stratou prívodu krvi. Kostné bunky v tkanive talu (osteocyty) zomierajú pri nekróze. Výsledkom je, že už neplnia svoju úlohu prestavovania, stavby a rozbíjania kostí. Konzistencia kosti v taluse sa významne mení v priebehu nekrózy talaru. Na konci vývoja ochorenia dôjde k úbytku pevnosti kostí s deformáciou členkového kĺbu a tým aj chodidla. Kĺb, ktorý je najviac postihnutý nekrózou tala, je členok, ale deformácia a narušenie funkcie chodidla a kĺbov ovplyvňuje všetky kĺby v chodidle.

Príčiny nekrózy talaru

Trauma, zlomenina
Porucha obehu bez zjavnej príčiny
Zneužívanie alkoholu
chemoterapia
Liečba steroidmi alebo doping steroidmi

Mnoho možných príčin môže spustiť obehovú poruchu talu: trauma, opakované preťaženie (mikrotrauma), ale aj rôzne medikamentózne terapie, napríklad vysoké dávky steroidných hormónov. Toxické vplyvy, ako je alkohol alebo chemoterapia, môžu poškodiť tkanivo a prispieť k strate krvného obehu v kostiach. V jednotlivých prípadoch je mimoriadne ťažké určiť presnú príčinu nekrózy talu. Aj keď sú známe rizikové faktory, individuálny vývoj nekrózy talusu ešte nebol presvedčivo objasnený.

Nekróza talusu spôsobená traumou: porucha obehu po zlomenine

Porušenie obehu talu môže byť spôsobené traumatickými účinkami. Preto je zlomenina talusu (prasknutie talusu) jednou z hlavných príčin nekrózy talu. Krk talusu, kde krvné cievy vstupujú do talusu (talus), je typickým zlomovým bodom, pretože kosť je tu obzvlášť náchylná na preťaženie a zlomeniny. Táto situácia je pre talus kritická.

Biomechanicky, ako základný kameň pozdĺžnej klenby chodidla, je členková kosť zapojená do tvaru chodidla a ako spínacia kosť medzi dolnou časťou chodidla a chodidlom má zásadný význam pre vzpriamenú chôdzu. Pri zlomeninách centrálneho talaru je častým následkom nekróza talaru, pretože práve tu je najviac postihnutý cievny zásobovací systém.

Avaskulárna nekróza talu: porucha obehu bez známej príčiny

Okrem poškodenia kosti následkom úrazu sa môže nezávisle od iných základných chorôb vyskytnúť idiopatická avaskulárna nekróza talaru. Dievčatá sú bez výnimky postihnuté plazivým poškodením členkovej kosti až do konca puberty. Príčina avaskulárnej nekrózy u dievčat nie je známa. V prípade avaskulárnej nekrózy sa prívod krvi do kosti čoraz viac znižuje (ischémia). To spôsobí, že kostné tkanivo odumrie a stane sa nestabilným. Dôsledkom avaskulárnej nekrózy talaru je možná deformácia alebo dokonca zlomenina kosti členka.

Bolesť členka a ďalšie príznaky nekrózy talaru

Príznaky nekrózy talaru

Bolesť v členku
Bolesť v talarnej kosti
Bolesť v dolnej časti členka, napr. Na nerovnom podklade
Tupá alebo ostrá bolesť

Nekróza talusu môže mať rôzne príčiny. Preto sú príznaky veľmi odlišné. Závisia od rozsahu poškodenia, spoločného postihnutia a priebehu. Po nehode sa priebeh a príznaky líšia od spontánnej nekrózy:

ostrá alebo tupá bolesť v dôsledku edému kostí
Bolesť v dôsledku artrózy jedného z talarových kĺbov
Bolesť v dôsledku stresovej zlomeniny nekrotického kostného tkaniva

Ostrá bolesť v dôsledku edému talusu (tekutina v taluse)

V prípade nekrózy talaru môže bolesť kostí vyplynúť z počiatočného osteoedému. V prípade kostného edému tekutina preniká do vnútra kosti a tam výsledným tlakom dráždi snímače bolesti. Táto bolesť sa môže prejaviť ako hlboký tlak, ale aj ako ostrá bolesť. Zaťaženie spočiatku takúto bolesť nezvyšuje. Sťažnosti členku závislé od zaťaženia potom vyplývajú zo zmenenej nosnosti chorej kosti v dôsledku nekrózy. Nekróza talusu môže byť bezpríznaková, najmä ak postihuje iba malú časť talusu, t. J. Na začiatku vývoja ochorenia.

Diagnóza nekrózy talaru

Počas klinického vyšetrenia odborník sleduje tvar a funkciu členku. Dbá na mobilitu, os nohy v členku a bolestivé bloky pohybu (simpingement členku).

Po prehliadke (očná diagnóza), palpačnom vyšetrení a teste pohyblivosti špecialistom na nohy sú pre jasnú diagnózu nevyhnutné zobrazovacie postupy.

Po klinickom vyšetrení špecialistom na nohy sú pre jasnú diagnózu nevyhnutné zobrazovacie postupy.

Zobrazovacie metódy na štúdium nekrózy talaru

V prípade nekrózy talaru ukazuje röntgenové vyšetrenie charakteristické zmeny v dôsledku zosvetlenia kosti v dôsledku demineralizácie.

Pri vyšetrovaní kostných zmien sú obzvlášť užitočné prierezové zobrazovacie metódy, ktoré pracujú s röntgenovými lúčmi. Okrem CT a SPECT je obzvlášť cenná digitálna objemová tomografia (DVT) členka, ktorá ukazuje charakteristické zmeny vo vnútri členku.

Kostná scintigrafia (tzv. 3-fázová scintigrafia) je tiež užitočná kvôli rôznym časom zaznamenávania. Pomáha lepšie odhadnúť distribúciu nekrózy a tiež riziko zlomenín.

Po zrútení kosti pod kĺbovou chrupavkou (subchondrálna kosť) dokáže presnú polohu a zaťaženie kostných štruktúr iba DVT (digitálna objemová tomografia). Röntgenový obraz ako prekryvný obrázok je tiež dobrou voľbou, ale - na rozdiel od prierezovej diagnostiky röntgenového žiarenia s vysokým rozlíšením, ako je napr. B. DVT alebo CT - nereprezentuje celú situáciu štruktúr. Preto často nestačí na rozhodnutie o terapii.

Komplexný vývoj bolesti: diagnostická injekcia omamných látok

Niekedy sa bolesť vyskytuje v susedných kĺboch. Pomocou injekcie liekov proti bolesti môžeme určiť presnú lokalizáciu bolesti. Bolesť členku sa často dá znecitlivieť a prípadne liečiť injekciou.

Rovnako ako pri artróze členka, aj túto bolesť vyvoláva stres. Zvyčajne sa zväčšujú pohybom, ale môžu sa vyskytnúť aj v pokoji.

Príčinou bolesti členka môžu byť kroky v povrchu kĺbu, ktoré môžu vzniknúť po nehode alebo deformáciou talusu. V prípade nekrózy talaru sú obmedzenia pohybu buď výsledkom zlomeniny s poškodením kĺbu alebo jazvami od samého začiatku, alebo nastávajú, keď nekróza postihuje kosť pod kĺbom a kĺb je poškodený.

Konzervatívna terapia nekrózy talaru

Konzervatívny:

Reliéf s barlami predlaktia
Reliéf pomocou reliéfnej topánky alebo dlahy
fyzická terapia
Injekčná terapia na zmiernenie bolesti
Stimulácia kostí ultrazvukom
Augmentácia liečivých kostí (bisfosfonáty)

Liečba nekrózy talu závisí od mnohých rôznych faktorov. Pretože toto ochorenie je celkovo zriedkavé a existuje len málo vedecky spoľahlivých údajov, popisujeme našu liečebnú stratégiu založenú na skúsenostiach.

Konkrétne rozhodnutie o liečbe závisí od štádia a rozsahu nekrózy talaru:

Najprv musíme zistiť, ako závažná je nekróza, pomocou podrobnej diagnostiky. Je to lokálne obmedzené (ohnisko) alebo je už celý kosti postihnutý kostnou smrťou?

Odkiaľ pochádza bolesť? Bolesť môže vzniknúť v každom z mnohých kĺbov talu alebo v samotnej kosti. V prípade nesprávneho zarovnania talu po zlomenine s krokom v kĺbe je terapeutické hodnotenie situácie odlišné ako v prípade dobrej polohy, ale rastúcej deformácie talu.

Existuje už kolaps? Je mŕtva kosť stále stabilná alebo sa už zrúti? Musí sa kosť ošetrovať chirurgicky? Alebo môžeme bolesť stále úspešne liečiť anestetickými injekciami do kĺbov (pod členok alebo do horného členka)?

Konzervatívna terapia veľkoobjemovej nekrózy talaru

V prípade nekrózy veľkého objemu talaru bez postihnutia kĺbového povrchu a bez zrútenia kosti je možná spontánna perfúzia. Kosť pod kĺbovými povrchmi by nemala mať žiadne zlomeniny. Predpisujeme dlahu na odľahčenie a špeciálne pomôcky na mobilitu (skútre). Talus potrebuje imobilizáciu a úľavu. Používame tiež kostný stimulátor, ktorý pracuje s ultrazvukom: Niekoľko oblastí na kosti sa ošetrí 20 minút denne.

Úľava členkovej kosti po zlomenine alebo nekróze sa odporúča dodnes. Dlhodobá úľava postihnutej nohy je však čoraz kontroverznejšia. Reliéf podporuje demineralizáciu kosti. Preto takmer vždy odporúčame funkčné ošetrenie prispôsobené bolesti po zlomenine talu, aby nevyvolávalo úbytok kostnej hmoty spojený s úľavou. Počas funkčnej liečby je talusová kosť čiastočne zaťažená, čo podporuje metabolizmus kostí.

Odporúčame tiež lieky podporujúce tvorbu kostí (bisfosfonáty) po dobu najmenej 6 mesiacov. Tieto pôsobia proti úbytku kostnej hmoty, čo znamená, že kosť sa obnovuje rýchlejšie. Týmto spôsobom sa aj napriek veľkosti defektu často môžeme vyhnúť chirurgickým opatreniam.

Prevádzka nekrózy talaru

Dekompresia jadra (vŕtanie)
Osteosyntéza (štepenie kostí)
Chirurgická stabilizácia po zlomenine talu

Pokiaľ anestetické injekcie do kĺbov nevedú k zlepšeniu bolesti v členku, je zaručený rozvoj bolesti vo vnútri kosti priehlavkovej. V takom prípade sa musí vykonať chirurgická liečba na liečbu nekrózy talusu.

Prevádzka obmedzenej (ohniskovej) nekrózy talaru

Liečba obmedzenej (ohniskovej) nekrózy talusu sa uskutočňuje vŕtaním do kosti talus („dekompresia jadra“). Okrem toho môže transplantácia vlastnej kosti liečiť kosti zničené nekrózou. Často človek získava časť vlastného kostného tkaniva z ľahko prístupného kyčelného hrebeňa pacienta.

Chirurgická prevencia nekrózy talaru po zlomenine talu

Nekróza talusu je často výsledkom a komplikáciou zlomeniny kosti. V závislosti od typu zlomeniny talu je miera nekrózy medzi 10% a 100%. Artróza sa vyskytuje v 75% prípadov po nekróze alebo zlomenine. Prevencia nekrózy je preto dôležitá z dôvodu záchrany kĺbov talaru. V prípade zlomenín talusu spočíva najväčšia šanca na prevenciu nekrózy talusu alebo smrti členka v rýchlej liečbe zlomeniny členka. Šanca na zlomeninu talaru bez komplikácií je najlepšia počas prvých 6 hodín po úraze. Tu môže byť dôležitý jemný chirurgický zákrok, aby sa zabránilo nekróze mastenca. Pomocou tejto metódy chirurg vráti zlomené fragmenty talusu späť do správnej polohy.

Hlavná otázka liečby, a teda následnej liečby, je určená veľkosťou časti mŕtvej kosti. Snažíme sa umožniť našim pacientom opäť plne cvičiť najneskôr 16 týždňov po liečbe zlomeniny. Ak sú iba časti talusu nekrotické, môžu sa spontánne revaskularizovať po 12 až 24 mesiacoch, t. J. Pri tvorbe nových krvných ciev. Ak existujú iba čiastočne nekrotické časti talu, môžu sa tiež spontánne revaskularizovať po 12 až 24 mesiacoch: Revaskularizácia je obnovenie prietoku krvi opätovným rastom krvných ciev v taluse.

Ak oslabenie únosnosti a stability kosti vedie k kolapsu - t.j. kolapsu nekrotického talusu (kolapsu talusu) - je stabilizácia v dobrej polohe so spevnením pomocou náhradných kostí a kostných triesok užitočná a nevyhnutná, aby sa zabránilo závažnej deformácii kosti. A porucha pohybových sekvencií pri rolovaní nohy.

Chirurgický zákrok zameraný na poškodenie chrupavky a poškodenie kĺbových povrchov

Po výraznom poškodení kĺbových povrchov talu môže často pomôcť iba stuhnutie (artrodéza) kĺbov talaru. Toto sa tu podrobnejšie popisuje ako artrodéza členkového kĺbu. Toto sa tu podrobnejšie popisuje ako artrodéza dolného členkového kĺbu.